新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版）

中华人民共和国国家卫生健康委员会

新型冠状病毒感染最常累及呼吸系统，导致肺炎。重症病例的心脏、肾脏、肠道、神经系统等多个器官或系统也可受累。因此，新型冠状病毒感染需要针对多器官进行综合性的预防和治疗。

1 适用人群

1.1 新型冠状病毒感染重型和危重型病例，统称“重症病例”。

1.2 对于未达到重症病例诊断标准，但出现新型冠状病毒感染导致的肺炎且有以下情况之一者，亦可按重症病例管理：年龄＞65 岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病（包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤以及免疫功能低下等）。

2 重症的临床预警

重症病例需要进行生命体征、血氧饱和度（oxy⁃gen saturation，SpO2）及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测：血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等）、心肌损伤标志物、C 反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。

此外，以下指标变化应警惕病情恶化：①活动后低氧：轻微活动后指氧饱和度＜94%；②外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素6、C 反应蛋白明显上升；③D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；④组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高；⑤胸部CT显示肺部病变明显进展。

3 治疗

重症病例应保证充分能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。

对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。

3.1 抗病毒治疗

3.1.1 奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊：奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5 d 以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新型冠状病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病5 d 以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高（Ct 值＜30），也可使用上述药物。服药期间应密切监测药物不良反应，以及与其他药物间的相互作用。

3.1.2 安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注COVID-19 人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆：一般用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

3.2 免疫治疗

3.2.1 糖皮质激素：对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症患者，酌情短期（不超过10 日）使用糖皮质激素。

3.2.2 IL-6 抑制剂：托珠单抗。对于重症病例，且实验室检测白介素6水平明显升高者可试用。

3.3 抗凝治疗 重症病例无禁忌证情况下应给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞时，按照相应指南进行治疗。

3.4 俯卧位治疗 重症病例应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12 h。

3.5 氧疗与呼吸支持

3.5.1 鼻导管或面罩吸氧 动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）/吸氧浓度（fraction of inspi⁃ration oxygen，FiO2）低于300 mmHg 的患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1～2 h）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（high flow nasal cannula，HFNC）或无创通气（noninvasive ventilation，NIV）。

3.5.2 HFNC 或NIV PaO2/FiO2低于200 mmHg 的患者应给予HFNC 或NIV。有证据表明，与鼻导管或面罩吸氧比较，HFNC 能够明显降低重症患者的插管率。接受HFNC 或NIV 的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12 h。

部分患者使用HFNC 或NIV 治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间（1～2 h）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大、吸气努力过强等，往往提示HFNC 或NIV 治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。

3.5.3 有创机械通气 一般情况下，PaO2/FiO2低于150 mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于部分重症病例低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管带来的危害可能更大。

早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略，初始潮气量6 ml/kg 理想体重。若平台压超过30 cmH2O 或驱动压超过15 cmH2O，应进一步降低潮气量，以减少呼吸机相关肺损伤的风险。对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气FiO2高于50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）设置，需兼顾平台压和（或）驱动压，按照FiO2-PEEP 对应表（ARDSnet 的低PEEP 设定方法）设定PEEP 时，往往平台压或驱动压过高，可依据最佳氧合法或最佳顺应性法设定PEEP。接受机械通气的患者，若无明显禁忌证，建议实施俯卧位通气（每日12 h以上）。

3.5.4 有创机械通气撤离 患者经治疗后若氧合改善（PaO2/FiO2持续大于200 mmHg），且神志清醒、循环稳定，可考虑启动评估撤机程序。

3.5.5 气道管理 加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。

3.5.6 体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxy⁃genation，ECMO）

3.5.6.1 ECMO启动时机 当保护性通气（FiO2≥80%，潮气量为6 ml/kg 理想体重，PEEP≥5 cmH2O）和俯卧位通气效果不佳，无明显禁忌证，且符合以下条件之一，应尽早考虑评估实施ECMO：①PaO2/FiO2＜50 mmHg超过3 h；②PaO2/FiO2＜80 mmHg超过6 h；③动脉血pH＜7.25 且PaCO2＞60 mmHg 超过6 h，且RR＞35 次/分；④RR＞35 次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压＞30 cmH2O。

3.5.6.2 ECMO 禁忌证 合并无法恢复的原发疾病；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下（FiO2＞90%，平台压＞30 cmH2O），机械通气超过7 d；免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。

3.5.6.3 ECMO 治疗模式的选择 推荐选择静脉-静脉方式ECMO（VV-ECMO）。当出现循环衰竭时应判断其原因，是否存在心源性休克，以决定是否需要静脉-动脉方式ECMO（VA-ECMO）。

3.6 循环监测与支持 当患者合并心肌酶（特别是肌钙蛋白）和（或）脑钠肽显著升高时，需要密切监测心脏功能。病情严重者容易发生急性肺心病，应密切监测右心功能。

遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，严密监测患者循环状态，出现血流动力学不稳定状态（休克、收缩压或比基础血压降低40 mmHg，或需要使用血管收缩药物、严重心律失常等）时，应仔细鉴别原因，正确处理不同类型休克，改善组织灌注，并积极处理严重心律失常。应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时，超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段，应予以积极采用。

血流动力学不稳定时，应首先进行容量状态评估，保持有效的组织灌注，避免容量过负荷，必要时使用去甲肾上腺素等血管活性药物。

3.7 营养支持治疗 重症病例往往存在营养摄入不足和高分解代谢状态，导致患者迅速消耗，出现贫血和低蛋白血症，营养不良成为这些患者的突出问题，早期营养支持有可能逆转营养不良状态。

3.7.1 重症病例应进行营养风险评估。

3.7.2 尽早启动肠内营养。不建议早期单独使用肠外营养或补充性肠外营养联合肠内营养。

3.7.3 对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后，尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下，即使在俯卧位通气或ECMO 期间，都不推荐延迟启动营养支持治疗。

3.7.4 建议对重症病例留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。

3.7.5 对于重症病例，目标喂养量25～30 kcal·kg-1·d-1，以低剂量起始喂养。如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养（输注速度10～20 kcal/h或10～30 ml/h）。

3.7.6 强化蛋白质供给，目标蛋白需要量1.2～2.0 g·kg-1·d-1。当蛋白量摄入不足时，建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。

3.7.7 对实施肠内营养的患者采取相应措施，防止发生呕吐反流。

3.7.8 发生喂养相关性腹泻者，建议改变营养液输注方式或配方成分。

3.8 镇痛镇静 重症病例应给予适当的镇痛、镇静治疗，若机械通气患者有呼吸频速、潮气量过大或人机对抗明显等表现时，应考虑增加镇痛、镇静深度，短期使用肌松剂。根据患者病情及治疗措施设定镇痛、镇静目标。

3.9 急性肾损伤与肾脏替代治疗 部分重症病例可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗的指征包括：高钾血症，严重酸中毒，利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

3.10 中医治疗

3.10.1 中医辨证治疗

3.10.1.1 清肺排毒汤、清肺排毒颗粒 重型患者适用，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。基础方剂：麻黄9 g、炙甘草6 g、杏仁9 g、生石膏15～30 g（先煎）、桂枝9 g、泽泻9 g、猪苓9 g、白术9 g、茯苓15 g、柴胡16 g、黄芩6 g、姜半夏9 g、生姜9 g、紫菀9 g、款冬花9 g、射干9 g、细辛6 g、山药12 g、枳实6 g、陈皮6 g、广藿香9 g。服法：传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚两次（饭后40 min），温服，三付一个疗程。患者不发热则生石膏用量小，发热或壮热可加大生石膏用量。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。清肺排毒颗粒服法：开水冲服，一次2袋，一日2 次，疗程3～6 天。

3.10.1.2 疫毒闭肺证 临床表现：发热，气喘促，胸闷，咳嗽，痰黄黏少，或痰中带血，喘憋，口干苦黏，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。推荐处方：化湿败毒方麻黄6 g、炒苦杏仁9 g、生石膏15 g（先煎）、甘草3 g、广藿香10 g、厚朴10 g、苍术15 g、草果10 g、法半夏9 g、茯苓15 g、生大黄5 g（后下）、黄芪10 g、葶苈子10 g、赤芍10 g。服法：每日1～2剂，水煎服，每次100～200 ml，一日2～4 次，口服或鼻饲。

3.10.1.3 气营两燔证 临床表现：大热烦渴，喘憋气促，神昏谵语，或发斑疹，或咳血，或抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。推荐处方：生石膏30～60 g（先煎）、知母30 g、生地30～60 g、水牛角30 g（先煎）、赤芍30 g、玄参30 g、连翘15 g、丹皮15 g、黄连6 g、竹叶12 g、葶苈子15 g、甘草6 g。服法：每日1 剂，水煎服，每次100～200 ml，每日2～4 次，口服或鼻饲。

3.10.1.4 阳气虚衰，疫毒侵肺证 临床表现：胸闷，气促，面色淡白，四肢不温，乏力，呕恶，纳差，大便溏薄。舌淡，苔少或白苔，脉沉细或弱。推荐处方：淡附片10 g、干姜15 g、炙甘草20 g、金银花10 g、皂角刺10 g、五指毛桃（或黄芪）20 g、广藿香10 g、陈皮5 g。服法：每日1～2剂，水煎服，每次100～200 ml，每日2～4 次，口服或鼻饲。

3.10.1.5 内闭外脱证 临床表现：呼吸困难、动则气喘，伴神昏，烦躁，汗出肢冷。舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。推荐处方：人参15 g、黑附片10 g（先煎）、山茱萸15 g。送服苏合香丸或安宫牛黄丸。

3.10.2 推荐中成药 清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒、喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。

3.10.3 病证结合的中医治疗 ①高热者，可使用安宫牛黄丸，每次0.5 丸，每日2～4 次。②腹胀、便秘或大便不畅（胃肠功能障碍）者，可加大承气汤（生大黄30 g、芒硝30 g、厚朴15 g、枳实20 g）灌肠，或单用生大黄（饮片或粉）5～30 g 煎服或冲服，每日2～4 次，以每日解1～3 次软便为度。③腹泻，甚至水样便者，可加藿香正气胶囊（软胶囊、丸、水、口服液）。④胸闷、气喘（呼吸窘迫）者，可加用瓜蒌薤白半夏汤合五苓散加味（全瓜蒌30 g、薤白15 g、法半夏15 g、茯苓30 g、猪苓30 g、泽 泻30 g、桂枝10 g、白术20 g、葶苈子15 g）煎服（浓煎为200 ml，分3～4 次口服或鼻饲）。⑤昏迷、昏睡等意识障碍者，可加用苏合香丸口服或溶水鼻饲，每次1丸，每日1～2 次。⑥疲倦、气短、乏力、自汗、纳差较重者，可加西洋参、生晒参或红参15～30 g 煎服（浓煎为200 ml，分3～4 次口服或鼻饲）。⑦面白、恶风、肢冷较重者，可加淡附片10 g、干姜15 g、红参15～30 g煎服（浓煎为200 ml，分3～4 次口服或鼻饲）。⑧口唇干燥、舌干红无苔者，可加西洋参20～30 g、麦冬15 g、玄参15 g煎服（浓煎为200 ml，分3～4 次口服或鼻饲）。⑨大汗淋漓、四肢冰冷（休克）者，可在内闭外脱证推荐处方基础上，加大黑附片用量至30 g或以上（先煎2 h以上），加用干姜20 g、红参30 g、黄芪30 g煎服（浓煎为200 ml，分3～4 次口服或鼻饲）。⑩颜面、四肢浮肿（心功能不全）者，可在内闭外脱证推荐处方基础上，加五苓散加味（茯苓30 g、猪苓30 g、泽泻30 g、桂枝10 g、白术20 g、大腹皮30 g、青皮10 g、葶苈子15 g）煎服（浓煎为200 ml，分3～4 次口服或鼻饲）。

3.10.4 推荐穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太冲、膻中、关元、百会、足三里、素髎。针刺方法：每次选择3～5 个穴位，背俞穴与肢体穴位相结合，针刺采用平补平泻法，留针30 min，每日1 次。

4 转出重症病房标准

当重症病例肺炎情况稳定，氧合改善，不需要进行生命支持，且符合以下全部条件时，应尽早转出重症病房：①意识清楚。镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用。②已经撤离机械通气。吸空气或低流量吸氧（鼻导管或普通面罩）时，RR＜30 次/分，且SpO2＞93%。③循环稳定。不需要升压药及液体复苏。④无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要必须在重症病房实施的支持治疗。