基于效率医疗的预住院诊疗模式探索

鲍军 季花 李盼 姜卉 蒋钰

【摘要】  鉴于当前优势医疗资源稀缺，在现有资源无法快速增加的条件下，公立医院应打破传统，着眼效率医疗，变革医院固有诊疗模式，提升医疗服务供给能力，服务更多患者。本文在分析预住院诊疗模式的内涵以及对各方利益相关者影响的基础上，以某三级肿瘤专科医院为例，提出该模式的具体实施思路和实践路径，以期为患者“住院难”的问题提供一定的解决思路，提升公立医院有限医疗资源的使用效率，实现价值医疗。

【关键词】  公立医院；效率医疗；预住院诊疗模式

中图分类号  R197.323    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）09--04

Exploration of pre-hospitalization diagnosis and treatment mode based on efficient medical care Bao jun， Ji Hua， Li Pan， Jiang Hui， Jiang Yu. Jiangsu Cancer Hospital， Nanjing 210009， China

【Abstract】  In view of the scarcity of advantageous medical resources and the fact that existing resources cannot be increased rapidly， public hospitals should break the tradition， and focus on efficient medical treatment， reform the inherent diagnosis and treatment mode of hospitals， finally improving the supply capacity of medical service， and serving more patients. By analyzing the connotation of pre-hospitalization mode and its impacts on stakeholders of all parties， taking a tertiary cancer hospital as an example，this paper puts forward specific implementation ideas and practice paths of this mode. We hope the paper can provide certain solutions to the problems of "difficult hospitalization"， and improve the efficiency and benefit of using limited medical resources in public hospitals.

【Key words】   Public hospital; Efficient medical; Pre-hospitalization mode

公立医院的医疗服务水平和服务效率不仅关系到大众的身心健康，也直接关系到我国医疗事业的高质量发展。根据国家《进一步改善医疗服务行动计划指南》及“健康中国2030”规划纲要，创新医疗服务模式、优化诊疗流程，不断满足人民群众医疗服务新需求，解决患者“住院难”问题已成为公立医院未来发展的新方向。然而，当前的现实情况是公立医院床位资源日益紧张，患者需等待较长时间入院，入院后还要经历较长的化验检查时间，才能得到治疗。在现有的诊疗管理模式下，患者的诊疗周期较长，医疗资源使用效率低下。因此，在医疗资源有限的条件下，通过研究医疗管理模式变革，提升医疗服务效率具有重要的现实意义。

1  效率医疗和预住院诊疗模式概念

“效率医疗”是以患者为核心，在保证医疗质量与安全的前提下，强调医疗资源的高效利用，实现最优疗效，服务更多患者[1]。预住院是指针对病情相对稳定且需要住院治疗的患者因床位紧张，不能立刻收治的情况下，通过收住虚拟床位的形式，进行正式住院前的一切必要检查和处置，完成入院前检查和处置后，根据床位情况尽早安排预住院患者办理正式入院，从而缩短患者院前等待时间，降低诊疗时间成本消耗[2]。基于效率医疗的预住院诊疗模式能够确保患者在正式入院前即完成常规检验、检查，住院后能在最短时间内实施治疗，提升医院医疗服务供给能力，减少患者前期在院等待时间，为患者提供高质量服务。

2  实施预住院对利益相关者的影响

在预住院管理模式实施的情况下，对患者而言，患者不会因无床位而失去及时接受诊疗服务的机会，同时该模式的实施也能够缩短患者等待时间，缓解患者的紧张情绪，降低患者住院医疗费用。轻症患者可以自由安排工作和生活，疑难重症患者还可在预约期间申请多学科会诊对病情作进一步诊断。若在预约期间重症急诊患者出现症状加剧，医院可开通绿色通道为其办理急诊入院，充分体现诊疗过程的人性化。對预住院虚拟床位用“Y”字母与传统床位标识分开，由信息系统自动安排检查时间，减少患者往返医院次数和无效等待时间。

对医院而言，患者在预住院期间，不占用床位资源，但可做相关化验、检查。对需要手术的患者来说，术前化验、检查和麻醉前访视均在正式入院前完成，住院后即可安排手术，缩短术前住院时间，提高病床使用率和周转率，从而有效提升医院的管理服务水平，增强综合竞争能力。此外，医疗服务流程高效性提升医院手术室运转效率，为患者提供更优质的医疗服务，实现良好社会效益；临床护理人员的工作量减轻，护士的工作效率提高；预住院患者转入院时间相对确定，患者对医护人员的信任度上升，对于手术和护理的配合度提高，医疗纠纷发生率降低，社会服务满意度提升；促进医疗资源的整合，实现资源的有效配置和利用，促进医疗改革的发展，也能收获社会支持和认同，有效改善医患关系。

对医保部门而言，一方面由于预住院期间不产生床位费、护理费、诊察费等费用，有效节约患者医疗费用支出，降低次均住院费用，合理控制费用增长，保障医保基金安全；另一方面能促进医院收治更多患者，全面盘活当前公立医院有限的医疗资源。

3  预住院模式实施思路及实践路径

3.1  预住院模式实施思路

成立预住院管理中心，负责预住院期间相关事宜，包括：负责患者的集中床位调配等。患者到门诊就诊时，先由门诊接诊医生根据卡式评分法初步判断该患者是否需要住院治疗，对确需办理入院手续的住院患者，在科室无空床的情况下，医生将开具预约住院申请单和必要的化验、检查单，并确定患者入院时间。信息系统自动帮助预住院患者预约相关化验检查，保证患者3个工作日内可以完成所有必查项目。之后，可正式纳入住院管理。

3.2  预住院模式实践路径

3.2.1  预住院模式诊疗环节

预住院工作的开展主要包括：准入评估、解释预住院、开具通知单、办理预住院、完善检查、病历书写等环节[3]。

（1）患者预住院准入评估：门诊接诊医生根据卡式评分法初步判断该患者是否需要住院治疗。由医务处结合各临床科室根据肿瘤疾病特点制定预住院准入标准，可择期手术患者，无重大脏器功能疾病，病情相对稳定，预计短期病情不会恶化、不会发生其他意外的非高龄患者。

（2）解释与知情同意书签字：门诊接诊医生向患者解释“预住院管理”模式及有关注意事项，患者同意后，在预住院知情同意书上签字。

（3）开具预住院通知单和院前医嘱：门诊接诊医生完成预住院通知单的填写并在信息系统中开具院前医嘱，此时禁止接诊医生在系统开具治疗性药物等项目。门诊接诊医生须充分告知患者需要完善的检查、化验项目，提高患者的依从性。

（4）办理预住院手续：患者携带门诊接诊医生开具的预住院通知单、身份证或医保卡到预住院管理中心办理预住院手续。同时，预住院管理中心医护人员要再次向患者解释预住院的实施流程及注意事项，打印相关检查单交于患者，根据医嘱告知患者术前准备及检查化验等相关事项。

（5）完善检查。患者按预约时间来院接受必要检查化验，完毕后，患者将检查结果交回预住院管理中心，放入预住院病历中。预住院管理中心根据检查化验结果判断患者是否需要办理正式入院。

（6）安排床位：预住院医护人员根据患者病情和专科床位情况安排患者入院，此流程原则上不超过3个工作日。如果患者无需住院，应在24h内为患者办理预住院转出手续，并开具门诊发票。

（7）病历书写：预住院期间的病历可以书写结构化的简易病历。

（8）特殊情况：预住院实施中首诊医师全程对患者安全及检查结果负责。

预住院的顺利实施需要建立一套完整规范的操作准则和流程，且对患者公开。既规范又简洁的流程是方案执行过程中最重要的部分，需要医院各部门进一步推敲、反复沟通、持续优化。

3.2.2  外科预住院全流程

（1）外科门诊患者需经首诊医生评估是否符合预住院收治标准。

（2）如果符合预住院收治标准，患者签署预住院知情同意书。

（3）首诊医生开具预住院通知单，患者办理预住院手续并缴纳“预住院预交金”后，医生开具医嘱。

（4）待患者完成住院常规检查后，由预住院管理中心及时通知首诊医生判断是否符合住院手术标准和日间手术标准，如果全部符合则进行日间手术，如果符合住院手术不符合日间手术则进行住院手术，手术后由主诊医师确认检查无误后办理出院手续，出院开具住院发票。

（5）如果不符合住院手术标准则通过相关科室或MDT会诊确认是否转科治疗，符合转科，进行转科治疗，治疗后由其主诊医师确认无误，出院时开具住院发票。

（6）如无下一步手术或转科治疗，则将预住院医嘱转出，开具门诊发票。

（7）如果不符合预住院收治标准，则由医生判断其是否符合门诊手术标准。如果符合门诊手术标准，则由医生开具门诊手术前相关化验与检查，待相关结果出来后，进行门诊手术。符合门诊手术患者离院标准时，开具門诊发票。具体见图1。

3.2.3  外科预住院子流程 见图2

3.2.4  放化疗科室预住院流程

（1）放化疗门诊患者需经首诊医生评估是否符合预住院收治标准。

（2）如果符合预住院收治标准，患者签署预住院知情同意书。

（3）首诊医生开具预住院通知单，患者办理预住院手续并缴纳“预住院预交金”后，医生开具医嘱。

（4）待患者完成住院常规检查后，由预住院管理中心及时通知首诊医生判断是否符合入院放化疗标准和日间放化疗标准，如果都符合则进行日间放化疗治疗，如果符合入院放化疗但不符合日间放化疗则进行入院放化疗，治疗后由主诊医师确认无误后办理出院手续，并开具住院发票；如果均不符合则开具门诊发票。见图3。

4  实施预住院诊疗模式存在的问题和建议

4.1  存在的问题

预住院诊疗模式需要与当地医保部门协商，如能将预住院期间的费用全额纳入住院医保报销，在医保部门的监管下，可促进预住院诊疗模式的规范、健康、可持续发展。其次，预住院期间医护人员无法实时观察患者病情变化，医患缺乏有效沟通，增加了医疗纠纷风险。最后，预住院管理模式信息化建设水平有待提高，医技科室诊疗效率仍需进一步增强。

4.2  实施建议

4.2.1  事前把关

（1）要与医保部门充分沟通协商：预住院管理在费用报销流程上应与当地医保部门协商，得到其认可，确保患者院前门诊费用能够纳入此次住院报销范围。此外，从开具预住院通知单到正式安排床位的时间不超过3个工作日，否则会影响到患者出院时医保费用的报销。当目标病区床位紧张时，转科时间控制会存在一定风险，需严格控制转科时间，避免耽误患者医保报销。

（2）要严格设置预住院准入机制：按照严格的准入条件规范选择患者，避免急危重症、高龄等患者纳入预住院管理，实施预住院仅针对切实需要手术等符合住院指征的轻症患者。此外，预住院管理应将安全放在首位，充分评估预住院患者病情，做好知情同意、医患沟通工作。对于适宜门诊治疗及复查患者安排在门诊诊疗，坚决防止不符合预住院指征的患者进入预住院模式，确保医保资金的安全使用。

（3）要合理设置预住院床位数：根据各病区病床周转率合理设置预住院虚拟床位数量，不可无节制开放预住院床位。病区医生护士要有安全意识，及时通过电话等方式了解患者病情动态及检查化验结果，做出诊疗判断，以保证患者能及时入住病房。

（4）要做好患者知情管理：预住院管理应在患者自愿知情并充分了解预住院实施流程的前提下实行，对患者要做到诊疗项目及费用公开透明，取得患者信任，提供患者查询检查化验结果及费用清单的途径。与患者签署预住院知情同意书，知情同意书告知内容要详细说明预住院相关事宜，预住院期间患者视同门诊患者管理，规范患者行为，包括：①预住院期间如患者个人放弃后续治疗，医疗费用的报销问题要予以说明；②通知入院转为正式床位，逾期不办理责任由患者自负；③其他应告知患者的注意事项。

（5）要提高信息化建设水平：预住院诊疗模式顺利实施需要依附信息系统建设，在HIS信息系统中增设预住院新模块，完善预住院模块的功能，包括权限、病种、检查检验、查询、登记及缴费麻醉系统对接，安排术前访视时间等功能设置，从而确保各环节高效衔接和运行。

（6）要提高医技科室诊疗能力：医技科室的高效运转是预住院模式开展的重要前提条件，因此，医技科室提高其工作效率、缩短检查的预约等候时间、提供一站式检查预约服务非常必要。

4.2.2  事中控制

（1）严把预住院各环节管理：实施过程中要不断优化日常诊疗及流程管理，明确操作规程，强化预住院各环节的标准化管理。

（2）强化预住院患者的首诊负责制：如有病情突发情况紧急的，首诊医生在紧急处理的同时联系主诊治疗组医生组织抢救。

（3）加强与患者沟通：由于患者预住院期间未正式纳入病房管理，其术前准备的依从性较低，加上病床周转率加快，会存在安全隐患；另外，疾病本身的不可预知性及患者的个体差异，使得部分患者偏离术前检查路径，因此要加强与患者的沟通，降低风险隐患。

4.2.3  事后改进

（1）嚴把预住院执行质量控制：定期统计分析预住院患者情况，对预住院的执行情况进行检查和监督，确保预住院模式实施取得实效。

（2）统筹调配住院床位：未开展“全院一张床”的医院，在实施过程中，需要统筹调配住院床位，以实现高效运转。各病区应打破医疗组固定床位模式，可以改为：“医疗组固定+调配床位”（调配床位应当＞病区床位的40%）或者“病区全调配床位”模式，调配床位由预住院信息系统自动派位，实现预住院诊疗模式高效运行。

5  参考文献

[1] 王建安.浙大二院：加快推进“效率医疗”改革[J].中国医院院长，2020，16（22）：88-90.

[2] 蔡战英，陈朝伟，陆富生，等.预住院模式在医疗费用控制中的作用[J].卫生经济研究，2013，50（2）：50-51．

[3] 张欣， 李葆华， 田耘，等. 基于信息平台的预住院中心管理系统建设与应用[J]. 中国数字医学， 2021， 16（1）：48-51.

[2023-02-16收稿]