医保个账改革进行时

栗顺平

2023年2月，新一轮职工医保个人账户改革在全国多个省份陆续铺开。此次的改革思路是：改革之前，职工医保分为个人账户和统筹账户，原本个人缴费和单位缴费的30%都会进入个人账户里。但个人账户里的医保缴费累计结存已达万亿，对于医疗保险基金来说，是极大的浪费；改革后，个人缴费的30%保留在个人账户，单位缴费的30%需要全部进入统筹账户。多出来的统筹账户，可以增加普通门诊的报销费用。换句话说，这次的医保个账改革旨在建立起职工基本医疗保险门诊共济保障机制。

这次被称为自1998年职工医保制度建立以来的“史上最大改革”，涉及到3.5亿在职职工医保个人账户里的1.1万亿资金，而且其带来的门诊统筹机制，是终结“小病大治”、节约住院资金、建立完善的分级诊疗制度的重要一步。但因为牵涉面广，此次医保个账改革也引发了不少争议。有人表示，改革之后，个人账户中的钱减少了，这是真实的、发生在眼前的损失，即使门诊报销权益提高了，但日后能否享受到还未知，因此觉得自己“亏了”。那么明知有阻力，为何还要建立门诊共济制度？人们又真的“亏”了吗？

01为何改革？

1998年，城镇企业职工基本医疗保险制度（简称职工医保）建立，其基本模式是“统账结合”，社会统筹部分体现社会共济和社会公平，个人账户用于支付参保人在门诊医疗费用。由于完全归个人所有和支配，个人账户在性质上属于参保者的个人权益。

随着时间的推移，社会统筹和职工医保个人账户这两部分基金结余逐年增加，这笔积累资金可观、可靠。尤其是个人账户。2021年，我国职工医保的参保人数为35431万人，个人账户结余资金达到了1713.61亿元，经年累计结余资金达到了11753.98亿元，人均累计结余达到3358元。卫健委数据表明，2021年，医院次均门诊费为3292元，个人账户人均结余，能满足每人10次的门诊支出。

但是，这些大量的个人账户结余并没有得到很好的利用。职工医保个人账户人均结余按年龄呈倒V型分布，两极分化严重。一方面，80%以上的个人账户资金在在职员工尤其是年轻职工个人账户中，形成严重的资金沉淀现象。另一方面，老年人和慢性病患者门诊医疗支出高，个人账户不足。以致出现了“需要的人用不了，不需要的人大量结余”的局面。对此，中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡表示，在门诊保障不足的情况下，很多合理的门诊需求不能得到正常释放。因为门诊不能报销，在个人账户的余额用完后，一些患者在患病初期会抑制必要的门诊需求，最后小病拖成大病。还有一种情况是，患者为了获得医保报销，本来可以门诊治疗的，却要求住院治疗，花更多的医疗费用，带来不必要的医保基金浪费。

此外，职工医保个人账户基金的增长很快，累计积累的规模越大，潜在的问题就越明显。首先，个人账户不能用于家庭共济，也不能统筹地区范围在门诊上的统一共济。按规定，只有医保个账持有人才能用账户结余去支付门诊，如果家庭中有用药需求量大且需要常跑门诊的成员，则无法进行相互调剂使用。这样，不同家庭之间个人账户基金积累失衡的情况就难以解决，个人账户资金的效率也大打折扣。其次，各地个人账户余额计息方式存在差别，有的按银行同期居民活期存款利率计息，有的按3个月整存整取存款利率计息，还有的按一年期银行定期储蓄存款利率计息，但利率都明显低于CPI，所以在目前增值保值的政策下，积累资金越多，贬值就越明显。最后，在个人账户资金积累过度的情况下，极易出现刷医保卡购买日用品、保健品等非医疗用品的欺诈骗保现象，甚至出现“盗刷”医保账户和套现的行为。

针对这些弊端，多年来国家一直在加强关于职工医保个人账户改革的顶层设计。2020年国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，家庭共济、门诊共济、社会共济大势所趋。2021年4月，国务院发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，指出改革最终指向的目标是进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。并要求各省2021年12月底前出台实施办法，从省落地地市有三年过渡期。

02向前推进

今年是三年过渡期的第二年，近期，广东、湖北、四川等省份已经开始在地市推进职工医保门诊共济保障改革方案，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用。观察这几个省的改革方案，发现有两方面的共同点：一方面，都实现了个人账户“家庭小共济”，在家庭成员范围内拓宽个人账户资金使用用途。另一方面，调整个人账户计发办法，实现“门诊大共济”。改革后，职工个人缴费部分按照工资基准的2%缴纳，但原来单位缴费中划入个人账户的部分用来建立门诊统筹基金；退休人员不缴费，但统筹基金划入个人账户部分平均大约降至2%左右（各地略有差异），与在职职工的调整逻辑保持一致，都有所下降，下降的部分进入并建立门诊统筹。

小共济和大共济的改革性质是我国职工医保的门诊制度从个人积累模式向门诊互助共济模式的转变，改革目标是提高个人账户资金使用效率，通过小共济引入“家庭效率”，通过大共济实现“社会效率”，解决“有病的不够花，没病的花不完”的问题，让个人账户回归“社会保险”的本质。

但随着政策的落地，有不少参保人提出质疑，说自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。对此，中国社科院公共經济学研究室主任王震说，“医保个人账户上的‘钱减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低。”个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

以武汉市的改革方案为例。武汉市的周某患有脑梗，其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊赞用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

总的来说，损失个人账户的部分资金，换来的是稳定、可靠、持续的门诊统筹的保障。“个人账户不是社会保险制度该有的形态，社会保险的本意就是互助共济、风险共担。将个人账户置换成有互助共济功能的门诊统筹是职工医保制度进一步改革的必然趋势。目前对个人账户的改革已经向前走了一步。”王宗凡说到。

虽然门诊共济保障机制改革势在必行，但落地是渐进的，人们也需要时间适应。医保基金的改革只是第一步，被激活的万亿基金如何使用才能效率最大化？王宗凡认为，这是一个系统性的改革，医疗系统也需要参与其中。要尽量减少制度运行带给老百姓的不便和不满，比如在方便参保人购药方面，仍有优化空间，比如增加更多的定点社区卫生服务机构和零售药店以便人民群众就近就医购药，提供快捷的从医疗机构到药店的处方流转服务等。