对分课堂联合其他教学法对医学生学习效果影响的Meta 分析

薛 萍，张 莹，张倩也，方 雪，史新竹

（沈阳医学院公共卫生学院，辽宁 沈阳 110034）

医学专业课程较多，学生知识掌握难度较大，当前，国内大多数医科院校仍采用传统填鸭式授课方式，以教师讲授为主。在医学基础教育阶段，这种教学方式具有一定的优越性，但其不能激发医学生学习的积极性，也不能提升医学生的自主学习能力、分析问题能力、创新能力及创造能力。在信息技术飞速发展的今天，这些能力是社会对人才最根本的需求，也是决定医学生未来职业发展的关键。

在此背景下，为提高教学的时效性，使医学生在有限时间内掌握更多的医学知识，越来越多的教学法被引入医学教学中[1]。对分课堂（Presentation-Assimilation-Discussion，PAD）[2]是由复旦大学张学新教授首次提出的教学模式，有效融入了传统课堂教学和讨论式教学法，合理将课堂时间分成教师讲授和医学生讨论两部分，逐渐受到了学界的关注，并已广泛应用于多个医学学科的教学实践中。然而，任何教学法都有其适用场景，即便是PAD 教学模式也不是万能的。如何更切实有效地应用PAD 教学模式，是当今教学改革的一个重要研究方向。当前PAD 改革的方向主要是与其他教学法联合，主要联合的教学法有CBL、PBL、翻转课堂、微课[3]，故本研究借助Meta 分析，综合评价PAD 联合其他教学法对医学专业学生学习效果的影响。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究类型：随机对照试验（RCT）或类实验研究；（2）研究对象：医学相关专业学生；（3）干预措施：试验组采用PAD 联合CBL、PBL、翻转课堂、微课教学法，对照组采用传统教学模式，两组课程教学均一致；（4）结局指标：结局指标中两组教学评价指标一致，均有对应的计数资料或计量资料指标对比研究，包括理论考试成绩、操作考试成绩、自主学习能力、学习积极性、分析解决问题能力、临床思维能力、团队协作能力、学习兴趣及知识掌握情况。

排除标准:（1）未设立对照组的研究文献（仅有试验组评价而无对照研究）；（2）试验组采用PAD 联合多种教学法的文献；（3）原始数据缺失或不能提取的文献；（4）系统综述；（5）重复发表或无法找到原文的文献；（6）测试或调查对象为非医学相关专业学生的文献；（7）在所提供的实验资料中，无法提取出所需要的影响指数或没有参考价值、无法计算结果的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库、万方数据库自建库以来至2022 年1 月公开发表的有关PAD联合CBL、PBL、翻转课堂、微课教学法并应用于我国医学生课程教学的随机对照试验和类实验研究。检索时文献限定为中文和英文，采用主题词加自由词方式进行检索。中文检索词包括对分课堂、基于案例的学习教学法、基于问题的学习教学法、翻转课堂/反转课堂、微课。英文检索词包括Presentation-Assimilation-Discussion/PAD、Case-based Learning/CBL、Problem-based Learning/PBL、Flipped-class、Micro class。将上述检索词组合进行检索，并对纳入文献的参考文献进行手工检索，以确保系统全面地纳入所需文献。

1.3 文献筛选及数据提取

对纳入的文献进行初筛，剔除重复文献，排除明显不相关的文献，对剩余文献进行全面阅读和复筛，以确定最终入选的文献。采用预先编制的资料提取表对文献信息进行提取，内容包括文献基本信息、研究类型、研究对象、干预措施、样本量、结局指标等。

1.4 文献质量评价

采用Cochrance Handbook 质量评价标准6.3 中偏倚风险评估工具对最终纳入的文献进行质量评价（见表1），评价内容包括：（1）随机化过程产生的偏倚；（2）由于偏离预期干预措施而导致的偏倚；（3）由于缺少结果数据而导致的偏倚；（4）结果测量中的偏倚；（5）报告结果选择的偏倚。若纳入的文献全部符合上述条件，则说明出现偏倚的概率较低，质量等级为A；部分符合上述条件者，说明出现偏倚的概率为中等，质量等级为B；如果完全不符合上述条件，则说明有较大的偏倚，质量等级为C。

1.5 资料分析方法

采用Revman5.4 软件进行资料的统计分析。计量资料指标为均数差（Mean Difference，MD）和95%置信区间（Confidence Interval，CI），计数资料指标为相对危险度（Risk Ratio，RR）及其95%CI。应用χ2检验和I2检验进行异质性分析，当P＞0.10，I2＜50%时，应用固定效应模型进行分析。相反，若各研究间存在显著的异质性，应寻找异质性的来源；若没有异质性，则使用随机效应模型；若异质性太大，则只做描述性分析。Meta 分析的检验水准设为α=0.05。关于理论考试成绩，本研究从教学层次、教学周期、教学专业、教学对象及PAD 实施方式方面通过亚组分析方式来探讨异质性的可能来源。

2 结果

2.1 文献检索结果

在初检过程中共检索到484 篇相关文献，其中283 篇由于重复或阅读文献摘要后明显不能满足入选条件而被剔除，再经阅读全文及质量评价，182 篇未满足入选条件及无法获取资料，最终纳入19 篇文献。文献筛选流程及结果见图1，纳入研究的基本特征见表2。

图1 文献筛选流程Figure 1 Flowchart of literature screening

2.2 纳入文献的基本特征的方法学质量评价

本研究共纳入19 篇文献[4-22]，研究对象共2 637 名，其中试验组1 313 名，对照组1 324 名。有9 项研究[6-7，10，15-16，19-22]提到随机，但都没有特别提到随机化方法，类实验研究有10 项[4-5，8-9，11-14，17-18]；所有文献中的研究均没有报道采用盲法，均没有报道分配隐藏，结局资料的完整性均为低风险偏倚，均无选择性报告，其他偏倚风险来源均未报道，所有被纳入的文献质量等级均为B 级（见表1）。

表1 纳入文献基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 理论考试成绩 共有19 个文献中的研究（2 637 名研究对象）[4-22]包含理论考试成绩评价指标，结果间存在异质性（I2=95%，P＜0.001），因此采用随机效应模型进行数据处理。研究发现，PAD 联合其他教学法组理论考试成绩显著高于传统教学模式组（MD=7.74，95%CI=5.63～9.85，P＜0.001），相较于传统教学模式，使用PAD 联合其他教学法能有效提高医学生理论考试成绩（见图2）。

图2 理论考试成绩的Meta 分析森林图Figure 2 Meta-analysis forest plot for theoretical exam scores

研究结果显示，按照教学层次进行亚组分析，在本科和专科医学生中，PAD 联合其他教学法组理论考试成绩高于传统教学模式组（P＜0.05）；根据不同的教学周期进行亚组分析，发现不论在单次教学还是长期教学，PAD 联合其他教学法组理论考试成绩均高于传统教学模式组（P＜0.05）；按照专业进行亚组分析，发现不论是临床医学、护理专业还是其他专业学生，PAD 联合其他教学法组理论考试成绩高于传统教学模式组（P＜0.05）；按照不同教学对象分类进行亚组分析，在实习生和在校生中，PAD 联合其他教学法组理论考试成绩高于传统教学模式组（P＜0.05）；按照PAD 实施方式进行亚组分析，实施当堂对分方式或隔堂对分方式后，PAD 联合其他教学法组理论考试成绩高于传统教学模式组（P＜0.05，见表2）。

表2 理论考试成绩亚组分析结果Table 2 Subgroup analysis results of theoretical exam scores

2.3.2 操作考试成绩 共有4 项研究比较了PAD 联合其他教学法组与传统教学模式组操作考试成绩（共515 名学生）[13，15-16，22]，结果间存在异质性（I2=90%，P＜0.001），因此采用随机效应模型，发现PAD 联合其他教学法组操作考试成绩高于传统教学模式组（MD=10.42，95%CI=6.94～13.91，P＜0.001，见图3）。

图3 操作考试成绩的Meta 分析森林图Figure 3 Meta-analysis forest plot for practical exam scores

2.3.3 其他指标Meta 分析结果 Meta 分析发现，在自主学习能力方面，两篇文献[17，20]比较了试验组和对照组自主学习能力的差异，PAD 联合其他教学法组自主学习能力优于传统教学模式组（MD=10.00，95%CI=7.01～12.99，P＜0.05）；在分析解决问题能力方面，两篇文献[6，16]比较了试验组和对照组分析解决问题能力的差异，PAD 联合其他教学法组分析解决问题能力优于传统教学模式组（RR=1.34，95%CI=1.11～1.62，P＜0.05）；在临床思维能力方面，4 篇文献[6，10，16，21]比较了试验组和对照组临床思维能力的差异，PAD 联合其他教学法组临床思维能力优于传统教学模式组（RR=1.38，95%CI=1.23～1.55，P＜0.05）；在团队协作能力方面，3 篇文献[6，10，12]比较了试验组和对照组团队协作能力的差异，PAD 联合其他教学法组团队协作能力高于传统教学模式组（RR=1.29，95%CI=1.13～1.47，P＜0.05）；在学习兴趣方面，4 篇文献[10，12，16，21]比较了试验组和对照组学习兴趣的差异，PAD联合其他教学法组学习兴趣高于传统教学模式组（RR=1.34，95%CI=1.08～1.67，P＜0.05）；在知识掌握情况方面，4 篇文献[5-6，12，21]比较了试验组和对照组知识掌握情况的差异，PAD 联合其他教学法组知识掌握情况优于传统教学模式组（RR=1.54，95%CI=1.19～2.00，P＜0.05，见表3）。

表3 其他指标Meta 分析结果Table 3 Meta-analysis results of other indicators

3 讨论

3.1 PAD 联合其他教学法比传统教学模式更具优势

本文应用Meta 分析法对19 篇文献[4-22]进行了统计分析，结果表明PAD 联合其他教学法在提高理论考试成绩、操作考试成绩、各项能力、学习兴趣和知识掌握情况方面均优于传统教学模式。这是在教学过程中由多种原因共同作用产生的结果。（1）内因是在校生、实习生都已是成年人，并且通过多年的学习生活，已具备了自学能力及自律性，能通过各种方式主动学习[23-25]。在PAD 联合其他教学法实施过程中，医学生有更大的自由度，可满足其更强烈的求知愿望[26]。（2）教学模式的改变是主要外因，PAD 联合其他教学法融合了各种教学法的优点，能充分调动医学生自主学习积极性，让教师通过互动准确掌握医学生学习情况，大大提升了课堂效率，可让医学生学习更有目的性。教师可进行分层教学，针对基础弱的医学生推送一些辅助性学习资料；针对基础较好的医学生，不浪费时间讲解已掌握的内容，努力实现在有限时间内的高效学习，而这种高效的体现就是考试成绩的提高，这与本研究结果一致。

3.2 教学平台可促进PAD 联合其他教学法落实

PAD 联合其他教学法的目的是在教师指导下促使医学生进行自主学习，新的教育理念需要新的课堂教学方式，但这种变化不能脱离师生联系而单独存在[27]。当代信息技术的广泛应用正在改变学习方式，使师生沟通变得更加方便容易，也促使了PAD 联合其他教学法的落地实施。超星泛雅学习平台、毕博平台、慕课平台、雨课堂等都是目前比较流行的教学平台，还有各地区自建的平台。此外，日常生活中最常用的QQ 群和微信群，因其具备用户范围广、实时沟通方便等特点，也在师生交流学习中广受欢迎[28-29]。

3.3 纳入文献的方法学质量

本研究共纳入19 篇文献，文献质量等级均为B 级。各项研究基线资料中，试验组和对照组有可比性（P＞0.05）。虽然纳入的文献很好地报道了结局的完整性和选择性，但这些研究并未对分配隐藏、分组方法等进行适当描述，另外由于所纳入文献的类型不同和随机设计方案的不严格导致整体文献质量偏低，本文结论还有待进行高质量、大样本的随机对照试验验证。另外，由于本文所采用的干预方式是教学试验，所以很难对研究对象和实施者采用盲法，而所有文献都没有提到施盲，因而有可能造成测量偏倚。

3.4 研究的局限性

（1）本文没有查阅其他语言的文献，这可能对推荐的结果有一定限制。（2）纳入研究质量较差，均未采用盲法和分配隐藏，部分研究设计不严格，存在一定的偏倚。（3）不同的研究间存在较大的异质性，这可能是因为不同的教学内容和考试内容所导致的。（4）研究存在较为严重的发表偏倚，可能与医学论文作者和医学期刊都渴望得到阳性结果，从而忽视阴性结果有关。因此，作者和期刊都应改变对阴性结果的认识，树立正确的科研观念来有效克服和避免发表偏倚。

教学效果是医学人才培养的关键节点，而传统课堂往往是通过期末考试成绩“一锤定音”的方式评估教学效果，考前的临时抱佛脚、死记硬背或教师划重点的方式来过关也是常态，而医学学科大多具有极强的应用性，若没有深厚扎实的知识基础，就无法胜任今后的实践工作[30]。PAD 教学鼓励自主学习，PAD 模式联合其他教学法更是将这一特点发挥到了极致，使医学生能全面掌握理论知识，提高各方面能力。但PAD 教学开展时间不是很长，PAD 联合其他教学法的开展受限，医学专业覆盖面不广泛、文献数量不多，使纳入文献数量和质量都受到了影响，因此未来开展进一步的大样本、高质量的随机对照试验验证非常有必要。

4 结论

本研究表明，在我国医学生教学中，PAD 联合其他教学法的应用不仅能提高医学生理论考试和操作考试成绩，而且能提高医学生综合能力、学习兴趣和知识掌握情况，值得在医学专业教学中应用和推广。