河北省公立医院医药价格改革对医疗费用的影响研究——以河北省某公立医院为例

徐泽华，石建阳，魏浩然，张红杰

(1.河北大学公共卫生学院，河北 保定 071000；2.吉林大学公共卫生学院，吉林 长春 130012)

近些年来，中国采取了一系列措施对公立医院进行改革，其主要内容为全面破除“以药补医”机制[1-5]，解决群众看病难看病贵的问题。2015年5月中国颁布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，旨在通过全面取消药品加成、降低药品和医用耗材价格，降低大型医用设备检查和检验价格，同时提高中医诊疗服务和手术、护理等体现医务人员技术水平的项目价格，改变公立医院的收入结构[6-9]。专家和学者对江苏省[10]、安徽省[11-12]、北京市[13-14]等较早施行医药价格改革(简称医改)的地区进行研究。2017年河北省城市公立医院依照河北省统一部署，实现医改的全覆盖。因河北省医改政策实施较晚，目前少有学者对河北省医改效果进行研究，迄今尚未查到医改对公立医院医疗费用影响的报道。本研究收集河北省某公立医院医改前后2个年度患者费用情况，分析公立医院患者费用及结构的变化，对医改效果进行客观评价。

1 研究方法

1.1 数据来源

研究数据来源于河北省某公立医院医疗信息系统，选取和收集2016年8月26日至2017年8月25日(下称医改前)和2017年8月26日至2018年8月25日(下称医改后)该医院医改前后2个年度患者的费用资料，包括门诊和住院患者的医疗费用资料。

1.2 研究指标定义

1.2.1 增量

亦称改变量，指在一段时间内，自变量取不同的值对应的函数之差。在本研究中指费用数据在医改后的值与医改前的值之差。计算公式为：增量=医改后费用-医改前费用。

1.2.2 增幅

亦称增长率，指的是增长相对量，即紧挨2个时段某指标存在的相对差异。本研究中指医改后费用数据较医改前增长的相对幅度。计算公式为：增幅=(医改后费用-医改前费用)/医改前费用×100%。

1.3 数据处理方法

采用SPSS 22.0统计软件包对数据进行处理。首先对提取后的数据进行全面清洗，并对数据进行查缺补漏和逻辑检查。针对清洗数据过程中发现的信息缺失或遗漏等情况，进行完善和修补，将无法修补的数据予以剔除，保证数据的真实性和完整性。计算各项费用指标构成比、增量、增幅等指标，比较医改前后患者医疗费用及其结构的变化。

2 结果

2.1 医改前后门诊费用变化情况分析

医改前门诊总费用343 192 801.55元，医改后门诊总费用370 584 117.00元，医改后较医改前门诊总费用增加27 391 315.45元，增幅7.98%；医改前门诊次均费用331.90元，医改后门诊次均费用349.63元，医改后较医改前门诊总费用增加17.73元，增幅5.34%；医改前门诊就诊1 034 029人次，医改后门诊就诊1 059 944人次，医改后较医改前门诊就诊情况增加25 915人次，增幅2.51%。

医改前后，该医院门诊次均费用构成顺序没有变化，各项费用指标构成比由高到低依次为：药费、检查费、化验费、治疗费和其他费用。医改后和医改前比较，次均药费、检查费、化验费、治疗费均增加，其他费用减少。增幅最大的是治疗费，其次是化验费和检查费。见表1。

表1 医改前后门诊次均医疗费用构成及变化情况

2.2 医改前后住院费用变化情况分析

医改前住院总费用为1 326 860 006.57元，医改后住院总费用为1 571 472 734.36元，医改后较医改前住院总费用增加244 612 727.79元，增幅为18.44%；医改前住院次均费用为16 643.37元，医改后住院次均费用为16 264.66元，医改后较医改前住院次均费用减少378.71元，降幅为2.28%；医改前住院79 723人次，医改后住院96 619人次，医改后较医改前住院情况增加16 896人次，增幅为21.19%。

医改前后，次均各项费用构成比顺序没有发生变化，均为药费构成比最大，其次是卫生材料费、检查费等，但构成比有改变。医改后，药费、卫生材料费和其他费用3项费用下降。药费次均费用下降934.14元，降幅达13.76%；卫生材料费次均下降449.06元，降幅为12.15%；其他费用也下降，降幅为4.87%。其余各项费用都增加，其中护理费、诊查费、手术费、治疗费增幅较大，增幅分别为109.89%、21.63%、18.66%、17.87%，化验费、检查费、床位费增幅分别为9.00%、8.81%和7.51%。见表2。

表2 医改前后住院患者次均医疗费用构成及变化情况

2.3 医改前后单病种住院患者费用情况分析

选取2018年(医改后)入院人数位居前3位的疾病，分别为脑梗死、冠状动脉性心脏病、慢性阻塞性肺病，对其相关数据进行分析。

2.3.1 医改前后脑梗死住院患者情况变化

医改前脑梗死住院患者次均费用为16 741.73元，医改后为15 077.28元，下降1 664.45元，降幅为9.94%。从费用构成来看，主要是药费、诊查费和床位费出现下降。见表3。

表3 医改前后脑梗死住院患者次均医疗费用构成及变化情况

2.3.2 医改前后冠状动脉性心脏病住院患者情况变化

医改前冠状动脉性心脏病患者住院总费用为15 974 765.37元，住院患者767人次，次均费用为20 827.59元。医改后，住院患者总费用为11 536 217.78元，共639人次，次均费用为18 053.54元。次均费用比医改前下降2 774.05元，降幅为13.32%。从费用构成来看，主要是手术费和其他费用下降幅度较大。见表4。

表4 医改前后冠状动脉性心脏病住院患者次均医疗费用构成及变化情况

2.3.3 医改前后慢性阻塞性肺病患者费用分析

从总体上看，医改前慢性阻塞性肺病患者总费用为9 901 322.10元，住院患者511人次，次均费用为19 376.36元。医改后住院患者总费用为11 795 653.07元，共599人次，次均住院费用为19 692.24元，较医改前增加315.88元，增幅为1.63%。从费用构成上来看，其他费用、药费、手术费均较医改前下降，而护理费、诊查费、治疗费、卫生材料费等均出现不同程度的增加。见表5。

表5 医改前后慢性阻塞性肺病住院患者次均费用构成及变化情况

3 讨论

3.1 医改对门诊费用的影响

研究显示，医改后，就诊人次及门诊总费用均有较大幅度的增加，这可能与医改政策不断落实和完善有关，但次均门诊费用也有一定幅度的增加，说明在医改落实与完善过程中仍存在一定的问题。

3.1.1 医改后门诊次均费用增加

门诊次均费用由医改前的331.90元增至医改后的349.63元，增幅为5.34%，造成这一现象的原因可能与医改中实行的合理提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，提高业务收入中技术劳务部分比重有关。除此之外，随着各项辅助检查技术的不断发展，检查费用也随之增加，同时国家也在积极降低大型检查费用的增加，故其增量仅为17.73元，增幅不大。

3.1.2 医改后门诊费用结构优化，药费构成比下降

从研究结果来看，药费虽有增加，但增幅仅为1.34%，其构成比由41.67%降低至40.08%，较医改前下降1.59%。同时体现医务人员技术劳动价值的治疗费用增幅最大，由医改前的7.53%增加至8.40%，增幅为17.47%。可见医改前后费用结构有一定的优化，降低药品价格措施初见成效。但是，医改前后药费和检查费均在门诊次均总费用中占据前2位，其中检查费还有一定程度上的增长，在实施降低大型检查费政策的同时，检查费仍有较大程度的增加，这说明医改措施对门诊费用结构产生的影响有限。

3.2 医改对住院患者费用的影响

医改后住院人次及住院总费用增加，其原因可能与经济增长及中国人口老龄化有关。除此之外，随着中国医疗体制的不断完善，医疗保险制度的不断优化，患者住院费用报销比例不断增大等原因，可能导致住院患者人次的增加，同时住院总费用随之增加。

3.2.1 医改后住院患者次均费用下降

医改后住院次均费用呈现下降趋势，由医改前的16 643.37元降至医改后的16 264.66元，降低378.71元，降幅为2.28%。在医疗水平、医疗技术不断发展，医改新情况下，医改的实施能有效降低住院患者的住院负担，说明医改起到重要作用。

3.2.2 医改后住院患者费用结构得到很大程度优化

研究结果显示，医改后住院患者药费、卫生材料费下降明显，分别下降931.14元和449.06元，降幅为13.76%和12.15%。护理费、诊查费、手术费、治疗费等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格的项目有大幅度的增加，其中护理费增加最为明显，增加224.57元，增幅为109.89%。诊查费也有大幅度增加，增加163.16元，增幅为21.63%。这是全面取消药品加成、降低药品和医用耗材价格，提高诊疗服务，包括手术、护理等体现医务人员技术水平的项目价格，改变公立医院收入结构的重要体现。这符合医改的初衷，对调动医务人员的积极性有一定作用。但分析结果显示化验费、检查费有一定程度上涨，这可能跟医改后新型检验技术应用有关。

3.3 医改对单病种住院患者费用的影响

从分析的3种疾病来看，脑梗死、冠状动脉性心脏病住院患者的次均费用下降，分别下降了1 664.45元和2 774.05元，降幅为9.94%和13.32%。慢性阻塞性肺病次均费用稍有增加，增幅仅为1.63%。说明医改以降低住院费用为主要表现，但仍有局限性。从费用结构变化来看，3种疾病均显著降低药费，提高护理费和治疗费。

从门诊和住院患者的次均费用以及费用构成来看，此次医改在一定程度上降低公立医院就诊费用。从费用构成上看，降低药费，提升护理、治疗费、手术费等体现医务人员技术价值的费用，起到一定的优化作用，基本达到医改的目的。但是也须看到，门诊次均费用没有降低反有轻微增加，住院次均费用降低幅度不高，有的疾病次均费用不降反升，费用构成还存在不合理之处。建议应进一步深化改革，减少不合理费用，继续优化费用结构，逐步实行医药分家；进一步推进医疗服务定价机制，政府应发挥相应的作用，建立合理的医药价格补偿机制，在取消以药养医的情况下，采取合理的措施补偿取消药品带来的收益，积极调整医疗服务价格，实施药品零差率销售，充分发挥政府对医药市场的调剂作用；同时加强医风建设，建立完善的医生考核制度。