鼻腔鼻窦出血坏死性息肉42例临床分析

张雪琰 庞文会 许贞菊 李娜

［摘要］ 目的

分析出血坏死性鼻息肉临床特点并探讨其治疗方法。

方法 收集2010年9月—2019年6月于青岛大学附属医院耳鼻咽喉科就诊的42例出血性坏死性鼻息肉病人的临床资料并进行分析。

结果 42例病人中有5例术前被误诊为上颌窦恶性肿瘤。所有病人均行鼻内镜下手术切除治疗，术后随访0.5～2.0年，均未复发。

结论 出血坏死性鼻息肉病人的临床表现以鼻塞和鼻出血为主，常与恶性肿瘤混淆。鼻窦CT和核磁共振检查有助于该病的诊断。手术是治疗该疾病的唯一方法，对于病变范围较广的病人可联合使用低温等离子刀和动力系统，可以减少术中出血，缩短手术时间。

［关键词］ 鼻息肉；内窥镜检查；鼻外科手术

［中图分类号］ R765.25；R443.7

［文献标志码］ B

［文章编号］ 2096-5532（2023）06-0934-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.183

［网络出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20231225.0857.001;2023-12-25 16：27：51

HEMORRHAGIC AND NECROTIC NASAL POLYPS IN NASAL CAVITIES AND PARANASAL SINUSES： A CLINICAL ANALYSIS OF 42 CASES

ZHANG Xueyan， PANG Wenhui， XU Zhenju， LI Na

（Otolaryngology Head and Neck Surgery Department of Qingdao University Affiliated Hospital， Qingdao 266003， China）

; ［ABSTRACT］ObjectiveTo analyze the clinical features of hemorrhagic and necrotic nasal polyps （HNNPs） and discuss treatment methods.

MethodsThe clinical data of 42 patients with HNNPs who were treated at the Department of Otolaryngology in the Affiliated Hospital of Qingdao University between September 2010 and June 2019 were collected and analyzed.

Results

Among the 42 cases， 5 were initially misdiagnosed as malignant tumors of the maxillary sinus. All patients underwent nasalendoscopic surgery and were followed up for 0.5 to 2.0 years， and none experienced recurrence.

ConclusionThe clinical manifestations of HNNPs are primarily nasal obstruction and epistaxis， which often confusethe disease with malignant tumors. Computedtomography and magnetic resonance imaging of the nasal sinuseshelp diagnose this disease. Surgery is the only treatment option for the disease. For patients with extensive lesions， the combined use of a low-temperature plasma knife and its dynamic system can effectively reduce intraoperative bleeding and shorten the duration of surgery.

［KEY WORDS］nasal polyps; endoscopy; nasal surgical procedures

出血壞死性鼻息肉是鼻科临床上较少见的疾病［1］，其发病机制尚不清楚。临床上容易与恶性肿瘤、内翻性乳头状瘤等混淆，给本病诊断及手术方式的选择带来一定的困难［2］。现将2010年9月—2019年6月我院耳鼻咽喉头颈外科收治的42例该病病人的临床资料分析报告如下，以加深临床医生对该病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料

本文42例病人，男15例，女27例；发病年龄为8～74岁；病程15 d～20年，平均3.7年。临床症状：鼻塞34例，流涕32例，嗅觉下降23例，反复鼻出血或涕中带血21例，头痛13例，颌面部胀痛12例，牙痛6例，鼻腔异味5例，眼痛4例。息肉起源于上颌窦38例、鼻腔4例。息肉位于左侧23例、右侧13例、双侧6例。

1.2 影像学检查

本文42例病人术前均行鼻窦CT检查，其中12例病人行鼻窦核磁共振（MR）检查，5例病人行鼻窦MR增强检查。CT和MR影像显示肿物多呈膨胀性，通常延伸至同侧鼻腔，甚至通过后鼻孔进入鼻咽部。鼻窦CT见鼻道-鼻窦内软组织密度影，密度不均，可见小斑片状稍高密度影。鼻窦骨质未见明显异常者29例，骨壁部分缺损或破坏者13例。MR图像可见病变内部结构和边界，所有病例均呈混杂信号，T1加权成像（T1WI）序列显示8例为稍长信号，4例为等信号；脂肪抑制的T2加权成像（T2WI）序列主要为长T2信号，并且有不规则低信号环形影围绕。继发性梗阻和鼻窦炎症可见长T1、长T2信号。见图1。

1.3 治疗及术后病理检查

本文42例病人入院后均行鼻内镜下病变切除术。术后鼻腔常规填塞，给予抗生素预防感染，48 h后抽出鼻腔填塞物。术后第５天起行鼻腔冲洗，辅以鼻喷糖皮质激素治疗，出院后定期内镜下复查及换药。42例病人术中病变表现为上颌窦内坏死样息肉状物，血管丰富，有较多陈旧性血凝块及机化坏死样组织，窦腔黏膜肿胀，部分黏膜呈息肉样变性，术后病理结果均为炎性息肉伴出血、坏死。镜下可见黏膜组织内大量炎性细胞浸润，广泛血管扩张、出血，局部见血管内血栓和坏死组织的形成，部分区域亦可见纤维组织增生伴含铁血黄素沉积。 见图2。

2 讨  论

出血坏死性鼻息肉发病机制不明。一种假设认为出血坏死性鼻息肉主要继发于后鼻孔息肉［3］，尤其是上颌窦息肉，息肉从窦口突入鼻腔，由于窦口狭窄的解剖结构因素，息肉蒂扭转受压使得其长期局部供血不足，供养血管扩张及淤血，导致缺血区域呈现水肿、梗死样改变，进而促进大量新生小血管形成及周围组织纤维化的修复性改变［4］。另一种假设认为，出血坏死性息肉的形成依赖于鼻窦内血肿的形成，由于外伤、手术、出血性疾病等原因导致血液在鼻窦内积聚，积聚的血液在上颌窦内不易清除，使得上颌窦窦腔形成负压并降低上颌窦促排功能，进一步加剧血液的积存以及血肿的形成［5］。鼻窦内陈旧的血肿机化后造成新生血管的形成及大量纤维素沉淀，最终导致了出血坏死性鼻息肉的形成［6］。

该病任何年龄均可发病，临床症状无特异性，主要以鼻塞及鼻出血为主，伴流涕、嗅觉下降或丧失、头痛、牙痛、睡眠打鼾、张口呼吸等症状，压迫上颌窦前壁造成颌面部肿胀或胀痛感，压迫眶纸板可造成眼球的外移，有些可出现鼻腔内异味，这些症状经常与恶性肿瘤相混淆［7］。

CT有助于判断病变的骨质破坏程度。CT可见病变膨胀性生长，周边邻近骨质发生破坏和重塑［8］。病人CT影像显示窦内密度不均匀，病变内可见结节团块影和不规则钙化斑点，表示病变内息肉、出血、坏死、感染共存［9］。骨质吸收破坏、窦腔呈膨胀性扩大时，可出现进行性鼻塞、颌面部胀痛、面部麻木、眼球外移、面颊隆起、流泪等表现，考虑MR能清楚地显示病变的边缘、内部结构和范围，可进一步行MR检查来排除恶性肿瘤［8］。MR平扫显示病变内部混杂信号，以稍长T1和长T2信号为主，同时内部可见线样低信号分隔，周围被低信号环绕［10］。本文所有病变均符合上述典型的信号特点。此外，在T2WI上可见由于继发性梗阻和炎症引起的高密度信号影。MR增强扫描后病变呈小斑片状、结节状不均匀明显强化，T2WI上病变周围的低信号环未见明显强化，这是由于血管成分强化而纤维成分不强化造成的现象，利用该特点可以避免误诊的发生，但是最终确诊仍依赖病理结果。

该病好发于单侧，需要与易单侧发病的病变进行鉴别诊断，包括息肉、真菌性鼻窦炎、恶性肿瘤等［11］。鼻息肉的CT表现为鼻腔内低密度影，增强后无强化，MR表现为等或长T1和长T2信号影，信号较均匀，增强后无明显强化；真菌性鼻窦炎一般示窦腔密度影不均匀并常有钙化，骨质破坏少见，可见窦壁增厚，MR表现为等或长T1和长T2信号影，增强后无强化［12］。不同于良性病变因生长受压导致的明确边界的窦壁缺损，恶性肿瘤在影像学上可见明显的骨质破坏，并向邻近组织侵袭，导致病变边界与周围脂肪间隙难以辨别［13］；出血坏死性鼻息肉在MR增强中的渐进性强化是与恶性肿瘤进行鉴别非常重要的影像学特征［14］。

病变最后确诊仍依赖于病理学检查。出血坏死性鼻息肉最显著的病理特点是血管增生坏死，局部有坏死性组织，部分病变可见到含铁血黄素的沉积［15］。镜下病理与CT和MR影像表现一致，病变内出血和新生血管是导致影像中密度不均匀和斑片状强化的原因；坏死区钙盐沉积导致CT上高密度点状钙化影的形成；而纤维性假包膜或周围含铁血黄素的沉积则在T2WI上显示为病变周边的低信号影［16］。

目前，手术是治疗鼻腔及鼻窦出血坏死性息肉的唯一方法。经典的术式包括柯陆式手术、戈登尔手术、鼻侧切开术。手术方式的选择取决于息肉的位置、体积、有无侵犯周围结构、关键解剖结构和潜在的侵襲性生长可能。本文42例出血坏死性鼻息肉病人均选择手术切除病变，术中或术后均未发生大出血。这与PARK等［17］的研究结果一致。与恶性肿瘤的术前准备不同，我们认为术前栓塞是不必要的。对于出血坏死性鼻息肉病人无需进行放化疗处理。

综上所述，出血坏死性鼻息肉临床表现和鼻窦CT无临床特异性，容易与恶性肿瘤混淆，其在T2WI中表现的混杂密度影伴随周边低信号的特异性改变可以减少误诊的发生。手术是治疗出血坏死性鼻息肉的唯一方法。术前可先行鼻窦MR增强或CT增强检查评估出血量，对于范围较广的病变可联合使用低温等离子刀和动力系统，但要求术者具有扎实的影像学知识及熟练的鼻内镜操作技术。

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（本文编辑 周晓彬）