儿童第二乳磨牙近中面釉质凹陷临床分析

于建新 孙晓 吴金程 姜松磊 王春燕 庞宝兴

［摘要］ 目的

分析第二乳磨牙近中邊缘嵴、近中面-舌面非边缘嵴釉质凹陷的分布特点及近中面患龋情况，为第二乳磨牙邻面龋齿防治提供参考。

方法 选取157名至少1颗第二乳磨牙存在近中边缘嵴釉质凹陷的儿童，分析该组儿童第二乳磨牙近中边缘嵴釉质凹陷、近中面-舌面非边缘嵴釉质凹陷的种类和分布情况及近中面的龋损情况。

结果 共收集第二乳磨牙628颗。69.4%的第二乳磨牙近中边缘嵴存在釉质凹陷，Ⅲ型主要分布于下颌（χ2=63.01，P<0.05），Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ型主要分布于上颌（χ2=15.74～24.03，P<0.05）。52.5%的第二乳磨牙存在近中面-舌面非边缘嵴釉质凹陷，Ⅰ、Ⅲ型主要分布于上颌（χ2=10.23、41.25，P<0.05）。不同牙位釉质凹陷数量差异有统计学意义（H=58.90，P<0.05）。临床检查结果显示，上颌第二乳磨牙早期龋的牙数显著高于下颌（P<0.001）。影像学检查结果显示，上颌第二乳磨牙早期龋牙数显著高于下颌（χ2=75.23，P<0.05）；4个牙位的早期龋、中期龋、重度龋的患龋牙数均存在统计学差异（χ2=7.88～28.24，P<0.05）。

结论 第二乳磨牙近中边缘嵴釉质凹陷的类型、数目和分布，近中面-舌面非边缘嵴釉质凹陷的类型和分布，以及近中面的龋损情况均存在一定的特点。

［关键词］ 牙，乳；磨牙，第二；龋齿；牙釉质

［中图分类号］ R322.41

［文献标志码］ A

［文章编号］ 2096-5532（2023）06-0874-06

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.194

［网络出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240108.0917.001;2024-01-08 15：59：33

A CLINICAL ANALYSIS OF ENAMEL DEPRESSION ON THE MESIAL SURFACE OF THE SECOND DECIDUOUS MOLARS IN CHILDREN

YU Jianxin， SUN Xiao， WU Jincheng， JIANG Songlei， WANG Chunyan， PANG Baoxing

（Department of Stomatology， South Hospital of Yantai Yantai Mountain Hospital， Yantai 264001， China）

; ［ABSTRACT］ObjectiveTo analyze the distribution characteristics of enamel depressionon the mesial marginal ridge and non-marginal ridge of the mesial-tongue surfaces， as well as dental caries on the mesial surfaceof the second deciduous molars （SDMs）， and to providea reference for the prevention and treatment of caries on the adjacent surfaces of the SDMs.

MethodsA total of 157 children with enamel depression on the mesial marginal ridge of at least one SDM were enrolled in the study. The children were analyzedfor the types and distribution of enamel depression on the mesial marginal ridge and non-marginal ridge of the mesial-tongue surfaces， as well as dental caries on the mesial surface of the SDMs.

ResultsA total of 628 SDMs were collected. Sixty-nine point four percent of the SDMs had enamel depression on the mesial marginal ridge， with type Ⅲ mainly distributed in the lower jaw （χ2=63.01，P<0.05） and types Ⅳ， Ⅵ， and Ⅶ mainly distributed in the upper jaw （χ2=15.74-24.03，P<0.05）. Fifty-two point five percent of the SDMs had enamel depression onthe non-marginal ridge of the mesial-tongue surfaces， with types Ⅰ and Ⅲ mainly distributed in the upper jaw （χ2=10.23，41.25，P<0.05）. There was a significant difference in the number of enamel depressionsat different tooth positions （H=58.90，P<0.05）. Clinical examination results showed thatthe number of SDMs with early caries in the upper jaw was significantly higher than that in the lower jaw （P<0.001）. The imaging examination results showed that the number of SDMs with early caries in the upper jaw was significantly higher than that in the lower jaw （χ2=75.23，P<0.05）; there weresignificant differences in the number of teeth with early caries， mid-term caries， and severe caries between the four tooth positions （χ2=7.88-28.24，P<0.05）.

ConclusionThere are certain characteristics in the type， number， and distribution of enamel depressionon the mesial marginal ridge of the SDMs， the type and distribution of enamel depressionon the non-marginal ridge of the mesial-tongue surfaces， and the caries on the mesial surface.

［KEY WORDS］tooth， deciduous; molar， second; dental caries; dental enamel

龋齿是需要重点防治的儿童口腔常见疾病［1］。

乳牙列较恒牙列好发邻面龋，邻面龋发病部位隐匿、进展迅速、极易引起疼痛肿胀［2］，其患病率仅次于点隙窝沟龋［3-4］。因此，邻面龋的防治很重要［5］。牙齿表面不同部位对龋病的敏感性不同［3，6］，大多数龋齿局限于釉质凹陷等特定的解剖部位［7］。CORTES等［6］研究证实，第二乳磨牙近中边缘嵴的釉质凹陷与邻面龋密切相关。目前尚未检索到有关第二乳磨牙近中边缘嵴釉质凹陷的文献。本研究统计分析了157名儿童第二乳磨牙近中边缘嵴、近中面-舌面非边缘嵴釉质凹陷的类型、分布特点及近中面的患龋情况，为乳磨牙邻面龋齿的防治工作提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年7月－2022年7月就诊于青岛市妇女儿童医院儿童口腔科进行常规口腔检查的157名儿童，男80名，女77名，年龄平均（80.3±19.8）月。纳入标准：至少1颗第二乳磨牙近中边缘嵴存在釉质凹陷。排除标准：4颗第二乳磨牙近中面均无或无法判断釉质凹陷。

1.2 研究方法

1.2.1 检查者培训及校准 由青岛市妇女儿童医院儿童口腔科一位高年资儿童口腔专业主治医师A在口腔门诊选取20名常规口腔检查的儿童，通过视诊和探诊检查记录儿童第二乳磨牙远中邻面釉质凹陷的分布情况。在儿童家长知情同意后，拍取上下相，制取硅橡胶模型，灌制超硬石膏模型，用于视诊检查一致性的强化训练。由护理人员对受试儿童的相、超硬石膏模型进行编號。资料收集完成后2周，由护士向医师A分别随机展示上述20名儿童的相、超硬石膏模型，让其对第二乳磨牙远中邻面釉质凹陷的情况进行记录。由另一位高年资口腔主治医师B对视诊、相、超硬石膏模型检查结果进行核查，对于3种检查结果不一致者进行复查。若医师A、B对检查结果存在分歧，则向国内一位权威儿童口腔专业主任医师征求意见。

医师A强化训练后检查一致性Kappa值为0.83，符合检查要求。

1.2.2 釉质凹陷和龋损检查 由医师A清洁受试儿童的牙面，用棉卷隔湿，气枪吹去牙齿表面的唾液，在牙面湿润状态下检查第二乳磨牙近中边缘嵴釉质凹陷分布情况、类型和近中面龋损情况（视诊方向为冠-根向），检查第二乳磨牙近中面-舌面非边缘嵴釉质凹陷分布情况和类型。若在湿润状态下无法明确诊断，则用气枪吹干5 s后在干燥状态下观察，必要时使用社区牙周指数探针轻柔地从牙面划过以确定釉质表面是否连续、有无粗糙感。

1.2.3 第二乳磨牙近中边缘嵴釉质凹陷的判断和分类标准［6］ 判断标准：视诊必要时辅助口腔平面镜观察，第二乳磨牙近中面的边缘嵴处存在釉质凹陷，向龈方延伸并越过近中面的接触点/外形高点。第二乳磨牙近中面无法判断釉质凹陷的标准：①第二乳磨牙近中边缘嵴龋损；②第二乳磨牙近中边缘嵴处有充填物，或带有金属预成冠、丝圈缺隙保持器等；③第二乳磨牙自然脱落或因龋齿拔除［6-7］。

分类标准：①Ⅰ型（正中釉质凹陷），近中边缘嵴的正中存在釉质凹陷；②Ⅱ型（颊向釉质凹陷），近中边缘嵴偏颊向存在釉质凹陷；③Ⅲ型（舌向釉质凹陷），近中边缘嵴偏舌向存在釉质凹陷；④Ⅳ型（正中-颊向釉质凹陷），近中边缘嵴正中和颊向存在釉质凹陷；⑤Ⅴ型（正中-舌向釉质凹陷），近中边缘嵴正中和舌向存在釉质凹陷；⑥Ⅵ型（颊向-舌向釉质凹陷），近中边缘嵴无正中釉质凹陷，颊、舌向同时存在釉质凹陷；⑦Ⅶ型（正中-颊向-舌向凹陷），近中边缘嵴正中存在釉质凹陷，且颊、舌向同时存在釉质凹陷。见图1。

1.2.4 第二乳磨牙近中面-舌面非边缘嵴釉质凹陷的判断和分类标准［6］ 判断标准：视诊必要时辅助口腔平面镜观察，第二乳磨牙近中面、近中面-舌面的转轴面、舌面近中1/2区域釉质存在凹陷。

分类标准：①Ⅰ型（近中面釉质凹陷），釉质凹陷位于近中面，未在近中边缘嵴处形成釉质凹陷，且未越过近中面与舌面的转轴面；②Ⅱ型（舌面釉质凹陷），釉质凹陷位于舌面近中1/2区域内，未越过近中面与舌面的转轴面，未在近中边缘嵴处形成釉质凹陷；③Ⅲ型（近中面-舌面釉质凹陷），釉质凹陷位于近中面、近中面与舌面的转轴面、舌面近中1/2区域内，未在近中边缘嵴处形成釉质凹陷。见图2。

1.3 资料收集

①记录受试儿童第二乳磨牙近中边缘嵴釉质凹陷可否判断、凹陷有无、凹陷数目及类型；②记录受试儿童第二乳磨牙近中边缘嵴龋损临床检查的国际龋病分类系统（ICDAS）分级［8］；③记录受试儿童第二乳磨牙近中面-舌面非边缘嵴釉质凹陷可否判断、凹陷有无及其类型［9］；④记录受试儿童全口牙位曲面体层片中第二乳磨牙近中面龋损影像学检查的ICDAS分级［10］，受试儿童影像学检查基于合理使用最低剂量的放射卫生原则［2］。

1.4 统计学方法

数据分析使用SPSS 23.0软件完成。计数资料不同组间的比较采用卡方检验和Fisher确切概率法。近中边缘嵴釉质凹陷数量采用中位数（四分位数间距）描述，两组间比较采用Mann-Whitney秩和检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，多组间两两比较采用Bonferroni法。P<0.05为差别有统计学意义。

2 结  果

2.1 第二乳磨牙近中边缘嵴釉质凹陷分布特点

69.4%的第二乳磨牙近中边缘嵴存在釉质凹陷，Ⅰ～Ⅶ型占比为3.0%～20.2%，Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ型主要分布于上颌（55/65牙位）（χ2=15.74～24.03，P<0.05），Ⅲ型主要分布于下颌（75/85牙位）（χ2=63.01，P<0.05）。见表1。第二乳磨牙近中边缘嵴釉质凹陷牙数的象限分布特点为右上（55牙位）最多（79.0%），其次为左上（65牙位）（70.7%）、左下（75牙位）（64.3%）和右下（85牙位）（63.1%），差异有统计学意义（χ2=11.75，P<0.05）。不同牙位釉质凹陷数量差异有统计学意义（H=58.90，P<0.05）。见表2。

2.2 第二乳磨牙近中面-舌面非边缘嵴釉质凹陷类型

52.5%的第二乳磨牙存在近中面-舌面非边缘嵴釉质凹陷，Ⅰ～Ⅲ型占比分别为4.1%、8.1%、40.3%，其中Ⅰ、Ⅲ型主要分布于上颌（55/65牙位）（χ2=10.23、41.25，P<0.05）。不同牙位釉质凹陷牙数差异有统计学意义（χ2=95.05，P<0.05）。见表3。

2.3 第二乳磨牙近中面龋损临床检查和影像学检查的ICDAS分级统计

临床检查结果显示，上颌（55/65牙位）第二乳磨牙早期龋的牙数要显著高于下颌（75/85牙位）（P<0.001）。见表4。影像学检查结果显示，上颌（55/65牙位）第二乳磨牙早期龋牙数显著高于下颌（75/85牙位）（χ2=75.23，P<0.05）；4个牙位的早期龋、中期龋、重度龋的患龋牙数均存在统计学差异（χ2=7.88～28.24，P<0.05）。见表5。

3 讨  论

釉质是一种高度矿化的组织，没有缺陷或缺陷很少的牙齿一般不发生龋齿，牙齿的解剖结构、形态及牙体硬组织发育和矿化的程度都对龋齿的发生有着重要的影响［3］。PAIVA等［7］认为，大多数龋齿局限于釉质凹陷等特定的解剖部位，“窝沟系统”被用来描述磨牙面的龋齿易感部位，是龋齿的解剖学关注点。

乳磨牙邻面被认为是平滑面，发生的龋损为平滑面龋，病变形态单纯［3］。实际上完整的邻面并不完整［15］，可能存在灶孔、缺损孔穴及裂缝等致龋物进入牙齿的门户，可发生平滑面龋、窝沟龋或两者共存的复杂龋损。CORTES等［6］发现，第一、二乳磨牙近中边缘嵴存在釉质凹陷，证实其与邻面龋的发生密切相关，并提出第一、二乳磨牙邻接关系分为开放型（O型）、点状接触型（X型）、直线接触型（I型）和弯曲接触型（S型）4种类型（OXIS）［5-6］。OXIS接触类型的形成机制与第一、二乳磨牙邻面边缘嵴的釉质凹陷密切相关，但是CORTES等未对乳磨牙邻面边缘嵴的釉质凹陷进行深入分析。本文对第二乳磨牙近中边缘嵴的釉质凹陷类型、分布及近中面龋损情况进行了统计分析，结果显示上颌第二乳磨牙近中边缘嵴釉质凹陷牙数显著高于下颌，上颌第二乳磨牙近中边缘嵴以Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ型釉质凹陷为主，下颌以Ⅲ型釉质凹陷为主。第二乳磨牙近中边缘嵴釉质凹陷分布特点与其近中面患龋率上颌显著高于下颌，进一步支持了乳磨牙邻面边缘嵴釉质凹陷与邻面龋发病有关的观点［5-6］。

第二乳磨牙近中面边缘嵴釉质凹陷易发邻面龋的具体机制尚不明确。推测第二乳磨牙近中面边缘嵴的釉质凹陷即使很浅，也可引起乳磨牙邻接关系不密合，形成食物嵌塞的通道，却难以被牙刷和牙线有效清洁［6-7］，成为龋齿发生的必备条件［1］。乳磨牙邻接面下方嵌塞食物中致龋菌的产酸性更强，更容易引起牙齿脱矿发生龋损［11］，这在一定程度上解释了牙线预防乳磨牙邻面龋效果不理想的情况［1，3］。窝沟底部的釉质厚度相对较薄、矿化程度低，易发生龋坏并且迅速向深部进展［12］，唾液的缓冲和再矿化作用具有重要的防龋作用［1］，却难以达到磨牙面深的点隙裂沟底部，推测也难以到达乳磨牙邻面釉质凹陷、发育沟、釉质裂隙的底部［7，11］，加之乳牙釉质的矿化程度低、总碳酸盐含量高，因而乳牙邻面龋齿的进展速度较恒牙更迅速［7］。若釉质凹陷与近中面的点隙窝沟相连或者乳磨牙近中面存在点隙窝沟，则患龋风险可能更高［1，6-7］。因此，第二乳磨牙近中边缘嵴釉质凹陷与邻面龋相关性能够一定程度上解释乳牙列较恒牙列好发邻面龋、病变进展迅速却难以防控的临床现象，与WEERHEIJM［13］的观点一致。本文研究结果显示，第二乳磨牙近中面边缘嵴釉质凹陷分布存在颌内左右对称的特点，这一定程度解释了乳牙龋损的对称性，甚至4颗第二乳磨牙邻面同时患龋的现象［14］。乳磨牙近中面边緣嵴

釉质凹陷的形成机制尚不明确，可能与两个生长叶融合过程中的矿化速度、融合力量有关，推测是“窝沟系统”在近中面的表现，或者是牙釉质发育过程遗留的痕迹，或者是釉质发育缺陷的表现［7-8，15］。本文研究结果显示，第二乳磨牙近中边缘嵴釉质凹陷和近中面-舌面釉质凹陷类型和分布，具有左右对称性、上下颌差异、无性别差异的特点，这与牙齿发育萌出规律相一致［15］。

ICDAS分类系统是一种分级较为精细的检查标准，具有良好的准确性和重复性［16］，与视诊检查结合使用，可以提高视诊检查的性能［17］，两者结合可以用于乳磨牙邻面龋的诊断［18］，并且检查效果优于咬翼X线片［19］。依据影像学检查尽可能低剂量的原则，结合儿童口腔门诊的特点，本研究首选视诊的方式检查第二乳磨牙近中邻面的龋损情况，怀疑存在邻面龋损、需要确定龋损深度及近髓病变时，拍摄全口牙位曲面体层片［20］，因为目前多数曲面体层机能拍出与咬翼片相类似的图像［2］。本研究发现部分第二乳磨牙近中面-舌面近中1/2区域存在非边缘嵴处的釉质凹陷，并在全口牙位曲面体层片中第二乳磨牙的近中面形成不同类型的密度减低，对第二乳磨牙近中面龋损影像结果的解读产生干扰，这可能与近中面龋损假阳性有关［21］。影像片的解释是基于正常和异常情况的区别，需要综合知识和熟悉口腔正常解剖结构，准确解释需要结合临床数据、病人信息，因此解读影像片时需要重视对第二乳磨牙近中面-舌面釉质凹陷形成影像的鉴别［9］。

综上所述，鉴于第二乳磨牙近中面发育和龋损的复杂性，有必要重新认识乳磨牙邻面龋。儿童口腔医师需要重视第二乳磨牙近中面釉质凹陷的检查，并给予必要的口腔健康保健指导。关于第二乳磨牙近中面釉质凹陷的形成机制、种类、分布情况及与龋齿的关系尚有待进一步研究。

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（本文编辑 周晓彬）