内镜治疗食管胃静脉曲张破裂出血及其长期管理*

申 艳，陈 琳

食管胃静脉曲张是门静脉高压症的并发症，主要包括食管静脉曲张(EV)和胃静脉曲张(GOV)。门静脉高压主要指门静脉压力>14 mmHg/20 cmH2O(1.96 kPa)，或肝门静脉压力梯度>5 mmHg。主要由肝硬化导致，也可见于其他疾病。在我国，80%～85%门静脉压力升高是由肝硬化导致的。然而，无论何种原因所致的门静脉高压均可出现EV，严重时可致食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)，从而威胁患者生命。目前，国内外对于肝硬化并发GOV患者的治疗，内镜治疗有着不可替代的作用，不仅可控制和预防出血，也可以使曲张静脉消失，有着非常好的近期和远期疗效。本文介绍了不同内镜治疗方法对GOV和EVB的治疗研究进展，重点介绍急性出血处理及一级预防和二级预防长期管理的具体措施。

1 GOV的自然史

通常，正常人大部分胸段食管静脉汇入奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉，胸部食管下段和腹段食管静脉一部分汇入奇静脉，一部分经胃左静脉引流至门静脉系统。随着患者静脉曲张的发生及血流的逆转，通常是胃左静脉作为输入血管供应肝硬化患者曲张的食管静脉。根据Sarin分型，可将胃静脉曲张分为与食管延续的食管胃静脉曲张(GOV)和单独的胃静脉曲张(IGV)。根据静脉曲张严重程度，可将肝硬化并发的GOV简单地分为轻、中、重度。GOV的发生与肝硬化患者肝功能受损程度有关。近50%门静脉高压患者会发生GOV，Child-Pugh A级患者GOV发生率与B/C级患者相比要低，大概在42.7%比71.9%。GOV年出血率约为5%～15%，2 a致死率为15%～20%，未得到有效治疗的患者1 a复发率可高达60%。因此，及时发现并评估GOV对患者预后的影响很重要[1]。

2 GOV的内镜筛查与治疗

2.1 常用方法 内镜治疗作为GVB患者的主要治疗方法之一，目前临床主要使用的方法为内镜下套扎术、(EVL)内镜下硬化剂注射和内镜下组织黏合剂治疗(ETA)，还包括内镜下钛夹阻断术和氩离子凝固术等。EVL、内镜下硬化剂注射(EIS)和球囊压迫辅助内镜下硬化剂注射(Bc-EIS)和ETA。目前，国内外均推荐EVL作为EVB患者内镜治疗的方式，一般用于EV或GOV1型EVB患者[2]。自1986年EVL被用于治疗EV，主要是通过内镜的帽辅助结扎装置引导目标静脉曲张周围展开弹性环，结扎曲张静脉的根部，一旦套扎成功，结扎器会夹住食管黏膜层和黏膜下层，导致静脉曲张绞窄，从而立即止血，随后发生血管内血栓形成、坏死和纤维化，从而使静脉曲张闭塞。EVL可控制90%急性活动性EVB，其并发症发生率约为2%～20%，主要包括一过性吞咽困难、胸骨后疼痛、食管狭窄、溃疡、穿孔和感染。复发性静脉曲张破裂或结扎后溃疡也可能会发生再出血，甚至是大量再出血。EIS是一种出现于EVL之前的治疗方法，主要有静脉外和静脉内注射硬化剂，有多达40%患者在行EIS后会出现并发症，与之相关的病死率可达1%～2%。一项荟萃分析发现[3]，EVL在出血率、并发症和静脉曲张根除率方面均优于EIS，但EVL和EIS在感染、细菌性腹膜炎等全身并发症方面无显著性差异。因此，EVL被认为是治疗和预防EVB的首选方法。但是，与EIS相比，EVL术后静脉曲张复发率略高，主要是因为EVL无法改善通过穿支和食管侧支静脉的血流。但如果出血量大，影响到内镜视野难以套扎，或曲张静脉直径大于2 cm，采取EVL治疗也将受到限制，这时可选择EIS[4]。目前，关于EVL联合EIS治疗方法的争议较大。有研究认为这样可减少治疗次数，降低并发症发生的概率，但也有研究得出了相反的结论。未来，关于这一联合治疗方法还有待进一步研究。Bc-EIS是一种新型内镜治疗技术，通过球囊压迫辅助可更加准确地注射硬化剂，使硬化剂在曲张血管内停留更长时间，而不是流向引流静脉，从而提高硬化剂的治疗效果。目前，仅有一项前瞻研究发现[5]，Bc-EIS在根除EVB方面的效果优于EVL。国外指南建议，对于GOV1型的治疗可用EVL和EIS。对于IGV型和GOV2型所致的急性出血，建议使用ETA(如α-氰基丙烯酸正丁酸/凝血酶)进行治疗[2]。ETA与EIS相似，都可能会出现发热、食管狭窄、溃疡、穿孔等并发症，两者的不同之处在于使用的血管内(外)注射剂不同。当进行EIS出现针孔后出血不止时，采取ETA 联合聚桂醇的“三明治注射疗法”可进行补救。ETA主要用于治疗GOV，通常使用氰基丙烯酸酯。一项系统评价表明[6]，与其他内镜治疗方法相比，使用ETA治疗GOV的全因死亡率更低，止血成功率更高。超声内镜(EUS)可以通过超声结合胃镜技术对胃肠道血管血流实现实时可视化观察，有助于判断治疗后的残存血流，帮助临床医师更好地预测再出血风险。在治疗方面，EUS能够更精准地处理曲张血管，且减少硬化剂或粘合剂的使用剂量，从而降低异位栓塞的概率。

2.2 内镜下自膨式金属支架(SEMS)和内镜下钛夹阻断术 SEMS是一种治疗EVB的方法，主要通过支架压迫出血的血管从而达到止血的目的。一般推荐支架放置的时间为7 d以内，以避免造成食管内压力过高引起溃疡等。对于GOV1 和GOV2 出血且出血时肝门静脉压力梯度>20 mmHg的患者，应在72 h内(理想情况时在24 h内)予以经颈静脉门体静脉分流术(TIPS)治疗。若为难治性的GVB，则可以使用球囊填塞或SEMS等临时措施作为TIPS的桥接治疗[7]。由于SEMS并发症发生率更低，SEMS 用于治疗难治性出血优于球囊填塞。使用内镜下金属夹联合硬化剂或组织粘合剂治疗EVB，金属夹可有效地阻断破裂血管的血流且不限于EVB的位置，但有金属夹脱落再出血的风险，因此其通常用来作为EVL/EIS的补充治疗。目前。有关金属夹的应用研究还有限，其对患者的益处仍需进一步探究。

2.3 氩离子凝固术(APC) APC是指通过氩离子束传导电流热效应对黏膜产生纤维化，从而达到止血的目的，其对消化道组织损伤较小且不易发生穿孔等并发症。国外指南建议[8,9]，APC可用于局部出血的治疗。4项随机对照试验[8]比较了EVL与EVL 联合APC用于EVB患者的二级预防的安全性和疗效，结果显示联合治疗确实有较低的EV复发率(相对危险度为0.09)，但再出血率或病死率无显著性差异。

2.4 内镜下止血粉(HP)应用 HP不可通过体内吸收，只会附着于出血表面，既不会被吸收造成黏膜损伤，也不会造成系统损伤。但是，目前的指南仍指出，基于目前的研究证据，不建议将止血粉作为急性EVB的一线内镜治疗[2]。

3 GOV的长期管理

3.1 筛查 消化内镜检查是目前筛查GOV最可靠的手段。目前，没有证据表明有其他替代手段，所有确诊为肝硬化的患者应在最初诊断时常规进行胃镜检查。在控制患者病因后，在使用非选择性β受体阻滞剂(NSBB)治疗的慢性肝硬化患者，若没有显著的门静脉高压症，推荐于1～2年后复查内镜。对于不必进行内镜随访的代偿期肝硬化患者，可以通过肝脏瞬时弹性成像(TE)和血小板(PLT)检查进行随访。若使用TE检测的肝脏硬度检测(LSM)≥20 kPa或PLT≤150×109/L，应行内镜筛查；对于未使用NSBB预防治疗的患者，无论LSM和PLT计数的多少，或脾脏硬度检测(SSM)≤40 kPa，可不必行内镜筛查，而利用SSM即可判断GOV的存在[2]。我国2022年发布的相关指南认为，肝静脉压力梯度(HVPG)>10 mmHg可发生静脉曲张，HVPG>12 mmHg可发生EVB，但不建议单纯为了解门静脉压力而行有创性HVPG检测。如果肝硬化患者无EV，建议每2年检查一次胃镜，存在轻度EV，则每年检查一次胃镜。

3.2 一级预防 若代偿期肝硬化患者发生失代偿期事件后，生存率会下降。国内外指南指出，轻度门静脉高压的代偿期肝硬化患者不宜应用NSBB预防失代偿事件，此类肝硬化有逆转可能[2，9]。但对于显著门静脉高压的患者，Baveno VII指南推荐使用NSBB预防EVB的发生，可显著改善患者生存，且治疗期间无需内镜监测EV，内镜检查并不会改变治疗方案。我国2019年发布的专家共识指出，对于这类患者，主要治疗应预防GOV和肝功能失代偿的发生，尚无证据证明使用NSBB对这类患者有效[9]。对于存在GOV的患者，轻度EV但出血风险大时可使用NSBB进行预防，但出血风险低时不推荐使用，此类患者应定期复查胃镜。对于不耐受NSBB的高危GOV患者，国内外指南推荐使用EVL进行出血的一级预防，但并不推荐NSBB联合EVL，两者联用并不能改善治疗效果且会增加不良反应的发生。

3.3 急性出血的治疗 关于急性GVB患者的治疗，使用血管活性药物是首选的方法。除此之外，尚有液体复苏、及时补充血容量、使用降低门静脉压力的药物和尽早给予抗菌药物预防感染等内科治疗。急性GVB患者经典的一线治疗是胃镜下诊疗[10]，所有有关消化道出血的治疗指南均建议在24 h内完成内镜治疗，延迟治疗可增加再出血率和病死率，推荐使用的首选内镜治疗方法为EVL，也可使用EIS。对于接受治疗的患者，建议1个月后复查胃镜，此后每6～12个月复查。对于合并存在意识障碍的患者，也推荐使用EVL进行内镜下止血，但在内镜治疗前应行气管插管，并在治疗后尽快拔管[2]。EVB患者6 w病死率是评估疗效的主要终点，也可用终末期肝病模型(MELD)评估患者预后。MELD评分越高，病死率越高[9]。

3.4 二级预防 使用NSBB 或卡维地洛联合EVL是预防静脉曲张再出血的一线治疗方案，需在出血控制后7 d内进行。对于单独使用NSBB后仍出血的患者，可联合EVL进行二级预防。美国肝病协会发布的指南指出，二级预防的治疗必须考虑是否存在肝硬化的其他并发症。对于EVB是唯一并发症的肝硬化患者死亡风险低，治疗的目标应该是预防其他并发症的发生，而对于死亡风险大的患者(EVB和其他失代偿事件)，治疗的目标应该是提高生存率[11]。

虽然Baveno VII指南并未推荐EIS作为一线治疗方法，但在国内EIS被普遍使用，并且我国专家共识建议医生可根据患者情况选择使用EVL或EIS。对于一线治疗失败的患者，可考虑进行TIPS治疗。一项荟萃分析比较了二级预防EVB的主要方法对患者预后的影响[12]，研究纳入了内镜治疗、药物治疗、TIPS、主要联合治疗等11种治疗方法，结果发现NSBB联合单硝酸异山梨酯最有可能降低总病死率、肝衰竭病死率和胃食管溃疡出血的风险，在降低总病死率方面优于单独使用EIS和TIPS。EIS的治疗成功率优于9种治疗方法。TIPS优于单独EIS、EIS联合NSBB和单独EVL，并有降低再出血病死率的趋势。在临床实践中，TIPS在降低门静脉压力、降低再出血风险方面具有一定的优势。然而，与内镜治疗相比，TIPS治疗费用更高，技术难度更大。

对于GOV患者，尤其是出现了GVB，其诊治需要多学科，如肝病科、内镜中心、介入科、超声科等共同讨论。对于GOV的筛查、一级预防、二级预防、三级预防和GVB的治疗，消化内镜中心是核心。然而，目前对于这类患者的诊治及使用何种内镜方法可使患者受益最大等问题，仍需要更多的研究支持。同时，我们需要更重视GOV患者的全程管理，也需要有更准确的筛查肝硬化患者GOV和出血风险的方法。