2022美国烧伤学会临床实践指南：危重烧伤病人的早期活动和康复解读

李余杰 金琳博 张一鸣

重症监护病房(intensive care unit，ICU)的危重病人因长期卧床、固定和机械通气(mechanical ventilation，MV)可能导致包括ICU获得性衰弱、认知障碍、心里障碍在内的各种问题。即使在出院后的很长时间内，病人仍将持续遭受这些问题的困扰，导致身心功能受损，生活质量下降。ICU病人的早期活动与康复(early mobilization and rehabilitation，EMR)被认为可以在一定程度上避免上述问题的发生，缓解重症监护后综合征的不良影响。ICU中的危重烧伤病人由于大面积的烧伤创面、厚重的敷料以及植皮术后的活动受限，使得EMR相较其他病人更难实施。目前，针对危重烧伤病人EMR的研究有限。近日，美国烧伤学会在制订相关PICO问题后，在现有科学文献及科学证据的基础上形成临床实践指南，为ICU医生、护士以及康复治疗师对危重烧伤病人EMR干预措施的使用提出建议。本文结合国内外最新研究进展，对该指南进行简要解读。

一、EMR的定义

本指南将危重烧伤病人EMR定义为伤后至少14天内在ICU环境中开始的任何系统、规范的干预措施，包括肌肉激活、床上积极活动、主动阻抗运动、主动侧翻、站立或行走、使用辅助康复器械活动等。标准护理程序中的被动翻身、被动拉伸、被动体位等，不纳入本指南EMR的范畴。

二、EMR的意义

ICU病人长期卧床与制动增加了ICU获得性衰弱及其他并发症的发生风险。EMR有助于改善ICU病人机体功能,减少并发症发生,提高其生存质量和生活质量。与非烧伤病人比较，急性危重症烧伤病人具有特有的镇痛、镇静和植皮手术等需求，本指南围绕4个重要的临床命题，探究EMR在非烧伤ICU病人中的实践能否延伸至ICU危重烧伤病人。

1.EMR与MV持续时间、ICU获得性衰弱的关系：由于目前没有直接的科学证据证明EMR对ICU重症烧伤病人的MV持续时间有影响，且在非烧伤文献中，EMR对MV持续时间的影响亦存在很大的不确定性，所以本指南不建议在ICU环境中启动EMR以缩短ICU重症烧伤病人的MV持续时间。

Clark等[1]对2 176例病人进行了回顾性病例对照研究，其中10%为烧伤，75%为钝挫伤。与EMR实施前的历史队列病人相比，接受EMR病人的MV持续时间没有显著减少[(7.8±13.4)天 vs (8.9±17.4)天，P=0.08]。Coles等[2]报道了一项526例创伤ICU住院病人的对照研究，其中5%的研究人群被归类为“烧伤/溺水/窒息”。与历史队列相比，早期动员计划对无呼吸机时间没有显著影响(OR:0.98,95%CI:0.7～1.21)。尽管这两项研究都采用了详细和精心规划的早期动员干预措施，但由于这两项研究中纳入的烧伤人群比例较低且未描述烧伤等级与面积，无法就EMR对烧伤病人MV持续时间的影响得出可靠结论。在非烧伤ICU病人的随机对照研究中，存在EMR干预方式及对照组控制方式异质性过大的问题，且绝大多数研究均未证明EMR可显著缩短MV持续时间或增加无呼吸机时间。

本指南有条件地建议启动EMR以降低成人ICU危重烧伤病人的ICU获得性衰弱。与晚期活动与康复和现行的被动训练相比，EMR在特定的干预措施、介入时机和频次下，对改善身体功能方面似乎是有效的。Baytieh等[3]的研究回顾性比较了烧伤ICU病人术前启动EMR与术后启动EMR的各项指标，术前启动EMR组病人实现独立行动的时间明显缩短(19.5天 vs 42.1天，P<0.05)；监护室住院时间也显著缩短(10.8天 vs 4.1天，P<0.05)。但是该研究中，术前启动EMR组病人的总烧伤面积要明显小于术后启动EMR病人，对于EMR干预措施的具体细节如步行的持续时间、距离或频率等细节也缺失，这些缺陷降低了该研究结论的可信度。Deng等[4]回顾性评估了EMR对烧伤面积大于50%，于烧伤后7天内入住ICU病人的影响。该研究中的EMR是一个渐进性的活动方案，依次由床上主动活动、坐姿训练、倾斜桌训练、站立发展至最终的独立下床活动。与只接受抗挛缩体位和被动拉伸训练的历史队列比较，接受EMR的病人的严格卧床时间、ICU住院时间、总住院时间均明显减少。虽然较短的ICU住院时间和住院时间表明病人恢复较好，但也只是整体功能、肌肉强度和认知功能的替代指标，且该研究没有披露病人入院时的机能情况，导致本研究并不能直接证明EMR与ICU获得性衰弱的关系。值得注意的是，指南建议在进行早期动员时，应由医疗、护理和康复工作人员共同确定EMR方案以规避EMR带来的风险。

2.EMR与皮肤压力损伤(褥疮)发生的关系：本指南认为，目前没有足够的证据证明在ICU环境中启动EMR能够减少成人烧伤危重病人皮肤压力损伤的发生。ICU病人中压力损伤的发生率为16.9%～23.8%。烧伤病人因长时间卧床与机械通气、严重水肿、高代谢引起的进行性体重减轻、皮肤缺损、夹板、有制动要求的手术等原因，发生皮肤压力损伤的可能性更高。目前，对于EMR对ICU重症烧伤病人压力损伤的研究文献很少。Clark等[1]研究表明，压力损伤的发生率从EMR前(7%)到EMR后(7.3%)无明显变化,但此研究只包含10%的烧伤病例且没有对这部分病例进行专门分析。本指南强调了EMR与护理工作中被动翻身和被动体位变换的区别，前者是本指南感兴趣的干预措施，后者被认为是标准护理措施，并建议医疗机构继续遵循现有防止皮肤压力损伤发生的指导方针。

3.EMR与移植皮肤损失的关系：目前对程度较轻的烧伤和普通创面人群的研究和相关指南指出，EMR对移植皮肤或皮肤替代品是安全的。Lorello等[5]进行了一项随机对照试验，以评估接受早期活动和标准治疗的烧伤病人在下肢植皮后移植物损失的风险。31例轻度烧伤的病人在术后24小时内随机分为早期活动组和标准治疗组，其烧伤面积分别是3.59%和4.07%。两组间发生移植物丢失的病人数量无差异，而在有移植物丢失的病人中，标准组移植物丢失率(7.7%)较早期活动组(1.0%)高。虽然这项研究着眼于非危重病人的小烧伤且病人并不是全部在ICU接受治疗，但为EMR不会导致移植物损失的结论提供了支持。Retrouvey等[6]进行的Meta分析结果显示，成人肢体创伤病人在皮肤移植后，早期活动和晚期活动对皮肤移植物的损失没有统计学差异。这项研究也支持早期活动对伤口愈合没有不利影响的假设，但其研究对象不限于烧伤人群，且不确定具体的烧伤程度。

由于重症烧伤病人烧伤面积大，体液丢失严重、电解质紊乱、免疫力低下，机体状况与轻症烧伤或普通创面病人有很大不同，故不能将上述研究结论简单推广至重症烧伤病人。因此，在目前缺乏相关研究的背景下，本指南认为，没有足够的证据来确定EMR与成人ICU重症烧伤病人的移植皮肤或皮肤替代物损失的联系。同时，指南建议外科医生与康复师根据移植皮肤或替代品的位置、大小和范围来确定EMR的必要性与具体方案。

4.EMR与谵妄发生的关系：本指南有条件地建议在ICU环境中启动EMR以减少ICU重症烧伤病人的谵妄。谵妄的发展可能有一个或多个促成因素，如严重的基础疾病、电解质紊乱、药物、感染、手术、酒精或药物中毒等。病人的危险因素越多，发生谵妄的可能性就越高。静卧不动已被确定为谵妄发展的一个潜在的风险因素，并成为医护人员预防谵妄的干预目标[7-9]。Inouye等[10]的研究是第一批关注到运动能力对谵妄发展重要性的研究之一。该研究归结了谵妄发展的6个危险因素：认知障碍、睡眠剥夺、静卧不动、视力障碍、听力障碍和脱水，将病人分为多成分干预组和常规治疗组。其中，对于静卧不动这个危险因素的干预措施是每天三次的下床活动或主动锻炼。结果显示，干预组的谵妄发生率明显低于常规治疗组(9.9%vs15.0%，P=0.02)，干预组谵妄总时间显著降低(105天vs 161天，P=0.02)且谵妄发作的总次数明显减少(62次vs 90次，P=03)。危重护理医学协会创建了“ABCDEF捆绑治疗”，目的是减少ICU病人MV持续时间、镇静剂使用、重症监护后综合征的发生[11-12]。该治疗方案中专门提到了鼓励ICU病人EMR来预防谵妄。一项多中心队列研究招募了15 226例ICU病人[13]，观察了“完全执行”和“部分执行”上述捆绑治疗方案的结果，“完全执行”被定义为每个捆绑治疗的元素都得到了执行，“部分执行”定义为部分捆绑治疗的元素得到了执行，并记录执行的百分比。结果显示，当实施完整的“ABCDEF捆绑治疗”时，发生谵妄的可能性较低(OR 0.60，95%CI:0.49～0.72，P<0.000 1)。此外，他们还发现，在一天中执行的符合条件的“ABCDEF捆绑治疗”元素的比例越高，谵妄的可能性就会显著降低(P<0.000 1)。虽然关于早期活动对ICU重症烧伤病人谵妄影响的研究很少，但根据目前非烧伤领域中的研究基础，本指南对把EMR作为一种独立的谵妄预防措施充满信心。

三、EMR的并发症与安全实施

EMR并发症的发生率比较低，一项涉及14个随机对照临床试验(1753例病人)的ICU病人EMR的Meta分析发现[14]，只有一项研究报告了严重不良事件，在早期活动期间氧饱和度<80%(1/498)[7]。还有一些研究报告了早期活动干预期间发生的不良事件，4%的病人由于医疗不稳定而停止治疗[7]，11%的病人出现体位性低血压[15]，2%的病人出现晕厥[16]，1%的病人出现动脉导管脱位[15]，1%的病人出现鼻胃管脱出[15]，2%的病人出现氧饱和度低于90%[15]，1%的病人出现无症状的心动过缓[16]。

EMR的实施障碍包括过度镇静、管线脱离及脱机的风险、肥胖、认知障碍、气管插管等。相较于一般病人，ICU重症烧伤病人EMR的启动在常规实施障碍的基础上还需承担额外的风险和困难。对于严重烧伤引起的面颈部水肿的病人，无意的气道损失是灾难性的。同理，也适用于重症烧伤病人的血管通道，由于创面面积、皮肤移植、敷料的原因，可供建立的血管通道的部位通常很有限。另外，由于大面积伤口的疼痛，烧伤病人通常比ICU的非烧伤病人更需要大量的镇静。最后，烧伤病人皮肤移植术后3～5天须遵从制动原则，这缩短了EMR启动的时间窗，给EMR介入的时机选择增加了难度。

四、总结和展望

本指南的发布为医护人员对ICU重症烧伤病人的EMR做出了有益的临床指导，也揭示了这方面研究的严重不足。现有研究存在干预措施、对照组控制和评价指标异质性过大的问题。ICU获得性衰弱的通用量化指标、EMR介入的时机与具体措施以及对谵妄发展评价的指标都需进一步明确。另外，还期待未来有更多的针对ICU重症烧伤病人的大规模临床样本观察研究来评估EMR与“标准治疗”或后期动员和康复之间的差异，以及EMR的安全性和不良影响。总的来讲，本指南倡导更多的医护人员认识到ICU重症烧伤病人EMR的重要性与局限性，并为之配置足够的教育、培训和实施资源，形成一种理念与文化。在具体实践中，医护团队应通力协作，根据现实情况、临床经验、可用资源以及病人和病人家属的愿望综合做出合理抉择，制定一个务实可行的EMR方案。