李宗智治 疗经久难愈性变应性鼻炎的临床经验

罗竹潇，李宗智，李正欢，陈 杨

（贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025）

变应性鼻炎（allergic rhinits，AR）是由免疫球蛋白E（IgE）介导的Ⅰ型超敏反应，病变部位为鼻黏膜，主要临床症状为突发性和反复性的鼻痒、打喷嚏、水样鼻涕、鼻塞等，可伴有咽痒、眼痒和流泪等症状[1]。有研究显示，AR的发病与免疫功能低下、神经功能紊乱和鼻黏膜炎症细胞浸润有关[2]。临床上对AR的防治方法包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育[3]，但只能缓解当下的症状，无法彻底治愈[4]，导致本病反复发作、病情迁延。AR属于中医学“鼻鼽”范畴，《刘河间医学六书· 素问玄机原病式》谓：“鼽者，鼻出清涕也。”明确指出“鼽”为鼻流清涕之意。有研究显示，中医药治疗AR可明显减轻患者的症状，提升气道功能，提高免疫力，减少发病次数[5-6]。李宗智教授是国家级名老中医，第4、5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医60余年，在五官科疾病的诊治方面有独特的经验，尤其擅长以补肺养阴法治疗经久难愈性AR。笔者有幸跟诊学习，现将李宗智教授诊治AR的经验整理如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 久病耗伤肺阴肺气 《灵枢 · 五阅五使》曰：“鼻者，肺之官也。”鼻为肺之窍，鼻的生理功能为肺所司，故本病病变部位在鼻，病变脏腑为肺。《灵枢· 本神》曰：“肺气虚则鼻塞不利少气。”说明肺气不足会导致鼻功能不全。肺气虚无法固摄津液，津液从鼻而出，则流涕。肺气虚又可导致吸入之清气不足，最终导致宗气与卫气生成不足。病程日久，长期流涕，涕为肺之液，可导致肺阴不足，气随津脱，可进一步加重肺气虚。肺为五脏六腑之华盖，外邪侵袭首先犯肺，肺卫之气为抵御外邪的第一道屏障，“邪 之所凑，其气必虚”，肺卫不足则易受外邪侵犯而发病频繁。经久难愈性AR患者在长期打喷嚏、流鼻涕的症状中，会耗伤大量的肺气与肺阴。

1.2 邪伏于肺，肺窍不利 AR发作期常因感受外邪而诱发，若失治、误治使邪伏于里，并与正气激烈交争，一般病情严重。风为阳邪，易袭阳位，风邪上犯头面，鼻居中间，鼻为肺之官，则出现鼻痒、打喷嚏、流鼻涕等症。风为百病之长，易夹寒、夹湿，若遇环境改变、季节转换则病情加重。长期如此可导致肺气不足，宣降失司，散邪无力，则邪伏于里，引发鼻痒甚至鼻周皆痒，或鼻周肌肉感觉异常；邪伏于里，不得出，从热郁而化火，导致肺经郁热，则出现流浊涕，喷嚏频频，鼻黏膜充血、水肿，并伴有咽干、咽痛、下鼻甲肿胀等症状；肺卫不足，腠理疏松，无力抗邪，则易多次发病。邪伏于里，阻碍肺的宣发与肃降，则气机不通，在上则鼻塞，在下则宗气生成不足。故AR患者病证频繁发作，其病机在肺气阴两虚的基础上还需着重考虑邪伏于里。

1.3 经久难愈者，多痰多瘀 AR的主要表现之一为涕多，久病不治，邪伏于里，从热郁而化火，炼津为痰。鼻腔与咽喉相连，从鼻出为涕，从口出为痰，古人常说，久病多痰，百病多由痰作祟，怪病多痰。《素问·玉机真脏论》中有“脾为孤脏，中央土以灌四旁……其不及，则令人九窍不通”的记载，指出脾居中焦，化生气血以濡养九窍。若脾虚，则九窍不通，鼻无法得到气血濡养，则鼻的生理功能不全，脾虚则九窍皆虚，脾旺则九窍皆旺。久病伤脾，脾不运化则聚湿生痰；邪郁闭于络脉，或久病气血运行不畅，或痰阻脉络，则多有瘀阻之症。综上，对于AR经久难愈患者还需考虑痰、瘀因素，李宗智教授认为“痰”主要责之于脾，用药时需固护脾胃，培土生金。

1.4 久病及肾 鼻为肺之外候，肺居上，司呼吸，肾居下，主纳气，鼻吸入自然界之清气，经肺肃降作用向下布散至肾，肾气摄纳，维持呼吸的深度。《景岳全书·杂证谟》曰：“肺为气之主，肾为气之根。”鼻的正常呼吸依赖于肺肾，若肾不纳气，虚浮于上，表现为呼吸不畅、呼吸浅、打喷嚏等。《素问·宣明五气》曰：“肾为欠，为嚏。”肺五行属金，肾五行属水，肺与肾为金水相生，肺为肾之母，肾之阴阳上资于肺，则肺之阴阳充足，鼻功能正常；肾为先天之本，先天体质弱则易感外邪，导致阴阳失调；久病及肾，治疗时须考虑肾脏。

李宗智教授治疗经久难愈性AR时首先从肺辨证，结合患者的体质及生活、工作环境全方位考虑。比如肺阴虚者，在补肺润燥的同时不忘补肾阴，以肾阴资肺阴，金水相生；对于肺经郁热者，非单纯泻火降火，治以宣肺发散郁热，并稍加补阴之品以防津液受损；对于易感外邪者，则固护肺卫；对于病程日久，伤及脾胃者，还需固护脾胃，使气血生化有源，并加以滋肾，固护先天。

2 用药原则与经验

2.1 补肺气、养肺阴贯穿治疗始终 李宗智教授认为，经久难愈性AR的病机本质为肺气阴两虚，病久则耗伤阴津，治疗上需滋肺阴，常以《温病条辨》中的沙参麦冬汤为基础方，并根据症状及涉及的病变脏腑加减药对。该方为润燥剂，有甘寒生津、清养肺胃之效。方以沙参、麦冬为君药，补肺养阴益气；以玉竹、天花粉为臣药，生津润燥，加强君药滋阴之力；佐以桑叶轻宣燥热、白扁豆健脾补气；甘草为使药，调和诸药。李宗智教授常选用南沙参，南沙参擅入肺经，较之北沙参，润泽而不滞，补肺阴效果更佳。《神农本草经》认为南沙参“主血积，惊气”，2020年版《中华人民共和国药典》记载南沙参具有益气化痰之功，适用于有涕、痰的患者。

2.2 强调宣降肺气 肺的宣发与肃降功能是肺的主要生理功能，邪伏于里，气机升降不通，肺宣发与肃降功能失调，则鼻呼吸之气出入失调。临床多用“宣”之法引邪外出，此类中药一般为作用较弱的解表药，如冬桑叶、桔梗、紫苏叶、薄荷等，宣发肺气以祛邪外出，当患者表证较重时，可用麻绒。用于“降”的药物常为清肺、泻肺之品，若有郁热之象配伍黄芩泄肺经之热，若热象不显则常用苦杏仁。根据患者的病情调整“宣”“降”药物的比例，使之上下平衡。

2.3 久病辅以活血、化痰之法 肺气郁闭，久病入络，常夹瘀、夹痰。夹瘀者常用丝瓜络、路路通、僵蚕、蝉蜕，严重者可用地龙。针对鼻痒严重且病程长者，需用药性较为平和的虫类药，此类药有走窜之功，亦可活血通络，使经络畅通，常用的药对为僵蚕、白芍，其中僵蚕味咸辛，性平，可走窜散邪，白芍柔筋通络。药理学研究表明，僵蚕具有退热、镇静、抑菌、抗炎、平喘、抗过敏等作用[7]。夹痰者，常用莱菔子、紫苏子。痰多涕多者则加浙贝母。

2.4 久病及肾者，以滋肾阴为主 肺在上，司呼吸。肾在下，主纳气。肺属金，肾属水，肺与肾金水相生，肾水充足则金旺。临床上多选用二至丸补益肝肾、滋阴养血。二至丸由女贞子、墨旱莲组成，有滋补肝肾之阴的功效。鼻燥、鼻黏膜萎缩、腰膝酸软、肢软乏力等症状较轻者，可用女贞子以补益肝肾。研究表明，女贞子具有上调T-bet基因表达、下调GATA3基因表达、调节辅助性T细胞（Th）1/Th2平衡、抑制IgE生成和炎症细胞因子表达的作用，可减轻肺和气道的炎性反应[8]。症状较重者，需加入墨旱莲，且用量宜大。若病久且无明显肾系症状，亦可稍用滋肾之药，如枸杞子、黄精、熟地黄等。

2.5 随证加减 若夹有寒邪，则用防风加白芷以祛风散寒，若寒证较轻可单用防风或白芷。若外感风热重，则用忍冬藤与薄荷；若郁而化火，灼伤津液，表现为咽干者，则以大剂量的芦根清热生津，芦根最大量可用到30 g。肺阴虚、脾气虚者，则用石斛加山药，前者入肺经滋阴，后者归脾经补气，两者同用气阴双补。若长期流涕，则予白芍敛阴养阴。涕为肺之液，长期流涕耗伤肺阴，白芍味酸，有收敛之效。药理学研究表明，白芍具有提高免疫力、抗炎、镇痛等作用[9]。若胃脘胀满、鼻黏膜水肿苍白、舌淡、舌有齿痕，则兼脾气虚，加茯苓健脾祛湿。若鼻甲肥大，加牡蛎软坚散结。若呼吸不畅，夜间打鼾，加炒厚朴引气下行。研究证实厚朴的主要成分和厚朴酚可抗炎、抗菌、抗病毒[10]。引药常用桔梗，《雷公炮制药性解》曰：“桔梗入肺经，主肺热气 奔，痰嗽鼻塞，能载诸药入肺。”使药常用淡竹叶，可淡渗利湿，调和诸药；若患者虚证明显，则选用甘草或炙甘草补脾益气、调和诸药。

3 验案举隅

患者，女，26岁，2020年10月24日初诊。主诉：反复鼻痒、打喷嚏10余年，再发1周。患者10余年前备战中考时出现鼻痒、打喷嚏的症状，偶有鼻塞，未予重视，自行服用感冒药后未再治疗，此后每当季节更替时反复发作，5年前于当地医院诊断为AR，过敏原为尘螨，多次在贵州省中医院就诊，未见明显好转。1周前，因气温降低，患者晨起时鼻塞、喷嚏不断，流大量的水样清涕，鼻腔及鼻周肌肤瘙痒不止。刻下症：晨起鼻塞，鼻腔中有大量干燥分泌物，打喷嚏，有大量水样涕。平素易感冒，喉中不爽，时有痰液，经期腰膝酸软，偶有耳鸣，可自行好转，纳可，小便正常，大便偏软。舌淡，苔薄白，脉沉缓。查体：鼻道正常，鼻黏膜灰白。西医诊断：AR。中医诊断：鼻鼽（肺肾两虚证）。治法：补肺滋肾，通调肺气。处方：南沙参、麦冬各15 g，僵蚕、白芍、桑叶、浙贝母各12 g，桔梗10 g，女贞子30 g，炙甘草3 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。嘱患者服药期间避免食用西瓜、哈密瓜等寒凉之品，以及牛、羊肉等辛燥之品。

2020年11月2日二诊：患者无明显鼻痒，打喷嚏、鼻涕明显较少，晨起时鼻部仍有少量干燥分泌物，无耳鸣，舌淡红，苔白，脉沉细。继续予一诊方治疗，7剂，煎服法同前。

2020年11月14日三诊：患者无鼻痒，晨起时偶有喷嚏，鼻腔无干燥分泌物，经期仍有腰膝酸软，但较前明显好转，舌淡，苔薄白，脉沉。将原方中的桔梗换为墨旱莲12 g，余药不变。患者服用5剂后症状基本痊愈，随访至2021年5月14日，患者未发病。

按语：本例患者病史长达10余年，病情迁延，久治难愈。晨起时鼻腔内有干燥分泌物，可见伤及肺阴，且患者月经期腰膝酸软，偶有耳鸣，说明久病及肾；鼻腔及鼻周肌肤瘙痒不止，说明邪伏于里，不得外出，正邪相争则瘙痒不止；平素易感外邪，说明肺气不足，无力抵御外邪入侵。邪气逐渐入里，损耗肺气，耗伤肺阴，最终久病及肾。由此可明确辨证为肺肾两虚证，治法以补肺为主，以养肾为辅。针对上述症状，李宗智教授以南沙参、麦冬为君药，补肺气，滋肺阴，清养肺脏；以大剂量的女贞子为臣药，平补肾阴，金水相生；佐以桑叶、桔梗宣发肺气，浙贝母化痰散结，僵蚕通络给邪气以出路，白芍敛阴养阴；以炙甘草为使药，健脾益气。二诊时，患者诸症皆有好转，考虑其久病伤正，继续予原方补肺益肾。三诊时患者鼻部症状明显好转，但晨起时偶有喷嚏，经期仍腰膝酸软，喉中无明显痰液，遂去浙贝母加墨旱莲，加强滋补肝肾之效。

4 小结

AR是一种治愈难度较大的疾病，多数时候只能减轻症状、降低发病率，而中医药在这些方面具有一定的优势。李宗智教授治疗经久难愈性AR强调以补肺养阴、恢复正气为主，以提高患者的免疫力，修复鼻黏膜功能，正所谓“正气存内，邪不可干”。