升麻调理气机之特点*

薛笑笑，孙静，张伟

1.西安市中医医院，陕西 西安 710021； 2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046

升麻为毛茛科升麻属植物大三叶升麻(CimicifugaheracleifoliaKom.)、兴安升麻[Cimicifugadahurica(Turcz.)Maxim.]或升麻(CimicifugafoetidaL.)的干燥根茎，味辛、微甘，微寒，因“其叶似麻，其性上升”而得名。《神农本草经》将其列为上品，主解百毒、辟温疾及瘴邪气[1]。《医学启源》首次提及升麻善升，补脾胃之时，非升麻为引不能补。《本草纲目》《本草正义》《中医药大辞典》中，均言“升麻主升”之性。

1 气机理论阐述

升即升浮，降即沉降。升降是自然事物及生命之气运动的基本方式，也是维持人体正常功能的基本机制。气机学说始于《黄帝内经》。《素问·六微旨大论》云：“故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。认为升降出入有序，则“无器不有”，若“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。清代黄元御《四圣心源》中提出“左升右降，中气斡旋，一气周流”理论体系，认为升中有降、降中寓升，如环无端。人体与天地之气相应，具有清阳之气向上向外升发、浊阴之气向下向内沉降的运动规律。机体阴平阳秘状态的保持，升降理论占据重要作用。五脏各有其生理功能特点，每一脏腑或各脏腑间又广泛存在升降出入的关系，升为阳、降为阴，升与降应当保持相对平衡协调[2]。《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发胰理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。同理，来源于自然的药物也具有或升发，或沉降的不同作用方向，即能够运行于上部，或能够促进人体之气向上运动者为升浮药；而能下达于下部、或能够促进人体之气向下运动者为沉降药。气机升降出入失常导致人体出现种种病势趋向，常表现为向上呕吐、喘咳；向下泄利、脱肛；向外自汗、盗汗；向内表证不解。针对不同的病势趋向，治疗上应遵守升降平衡的治疗原则，选择能够针对特定病势趋向，逆其病势，消除症状的治法和药物。而每味中药亦有升、降、出、入、收、散之性，以偏治偏，气机得司，阴阳和合，以平为期。升麻即为升药，功可升提脾气，引药上行，补卫气之散而实表，阴中升阳以补元气。

2 升麻调节气机的特点

2.1 调节脾胃之气脾主升清，胃主降浊，脾胃是脏腑气机升降之枢纽。脾胃之病，无论虚实寒热，常出现脾不升清、胃难降浊，甚至脾气下陷、胃气上逆等升降紊乱之病理现象。因而，升降并调就成为治疗脾胃病常用的配伍方法[3]。阳明是人身最大降机[4]，太阴为人身最大升机，升麻多以升提下陷之中气应用于临床。李东垣师承张洁古，为“补土派”的代表医家，其代表作《脾胃论》秉承《黄帝内经》思想“脾胃为后天之本”“气机升降之枢纽”，故五脏气机以脾胃为枢纽，脾气之升与胃气之降，共同构成了一气周流的基础。

升麻与柴胡为《脾胃论》中最常见的配伍组合，两药共用有28首方，占全书方剂的44%[4]。补中益气汤中，升麻、柴胡相伍使用，两药各升提其气，两相益也。柴胡左升气，而右未尝不同时提其气，升麻右提气，而左亦未尝不共升其气[5]。两药引脾胃之清气上行，有“升阳于至阴之下”的功用，并能“引甘温之药上升”。全方补中益气，升阳举陷，使脾虚气陷证除。《景岳全书》中举元煎亦以补中益气汤化裁，主治气虚下陷，血崩血脱等证，由升麻、炙黄芪、人参、白术、炙甘草五味药物组成。由此可见，脾之气升，则胃气能降，升降有序，气机得复，故升麻可用于脏器脱垂、久泻、血淋、崩漏、下血、先兆流产、恶露不尽、阴痿、少腹下坠、疝气等之气陷不升者，皆得益于脾气之升。若脾气不升，兼有胃气不降，可升药与降药合用，共同调节气机升降，如《圣济总录·卷八十四》之麻仁汤，以升麻三两为君药，配以麻子仁、大黄、淡豆豉、射干、炙甘草，用以治疗大肠结涩不通者。

2.2 调节胸肺之气张锡纯为近现代中医界泰斗，其所述之大气论是对中医学的重要贡献：“大气者……以胸中之地为宅窟者也”“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也”[6]。张锡纯在其书中论述大气下陷的主要症状为“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻，兼见满闷怔忡，或神昏健忘，或眩晕不寐……”张锡纯为治疗大气下陷证，创制了升陷汤一方。方中以黄芪为君，因“黄芪既善补气，又善升气，且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用”[7]；又因黄芪性微温，故以甘寒凉润之知母相济。柴胡为少阳之引经药，其性升散，能引下陷之大气自左上升。《主治秘要》中言升麻为手足阳明之引经药，李杲谓其“发散阳明风邪，升胃中清气”“引甘温之药上升”，故升麻能引下陷之大气自右上升，中气斡旋，气机周流。桔梗亦能载药上行，使诸药合力上达胸中，使气益而陷升，遂诸证皆除。《疮疡经验全书》中升麻汤以升麻、桔梗、黄芪配伍使气足而上升，薏苡仁、地榆、黄芩、赤芍、牡丹皮、生甘草、贝母配伍性凉以清热解毒，皆赖升麻始升于胸肺，以主治肺痈、肺疽、胸乳间皆痛者。

2.3 携药上达于头面咽喉升麻味辛、甘，性微寒，治疗温热之邪上攻头面，生用有清热解毒之功，不仅有“火郁发之”之意，而且可携诸药上达头面。《太平圣惠方》升麻丸中升麻、柴胡升提气机，配伍安神、清热解毒诸药，以治肝脏壅热，烦躁恍惚，头目不利。《圣济总录》之升麻黄连汤中升麻与黄连、连翘、牛蒡子配伍，再辅以川芎、当归、白芷，则胃经热毒可解，腮中痛能除。《卫生宝鉴》升麻加附子汤中黄芪、升麻、葛根补气升气，人参、黑附子(炮)、益智仁、草豆蔻仁、白芷温热散寒、通窍祛湿，炙甘草补中调和诸药，用以治疗头面不耐风寒。治疗风热疫毒上攻之大头瘟，头面红肿，咽喉肿痛者，代表方为《东垣试效方》中的普济消毒饮，方中所用药物可以这样归类：黄芩、玄参、黄连、板蓝根为“寒沉藏”类；连翘为“燥降收”类；升麻、柴胡、桔梗、牛蒡子、马勃、白僵蚕六味药为“风升生”类；人参、橘红、生甘草为“湿化成”类，本方所治大头瘟为热毒壅滞于上，致使体内升浮降沉失序，治疗重在以药物的升浮降沉偏性来恢复体内失序的升浮降沉，清热解毒仅为其次[8]。《脾胃论》清胃散中升麻配伍黄连、生石膏，治疗胃火上炎之牙龈红肿疼痛、口舌生疮。黄连苦寒，清泻胃火；升麻辛甘微寒，又有升散之功，两者相伍，泻火而无凉遏之弊。升麻既可清热解毒，又能升散伏火，加黄连苦寒沉降之气佐制，可升散郁火又无升焰之虞。两者相伍，郁火得散，上炎之胃火得清。麻黄升麻汤作为平调寒热虚实之方，现代医家将其应用于治疗窍病，如干咳、喉痹、口疮、耳鸣等[9]。《证类本草》云：“今医家以治咽喉肿痛，口舌生疮，解伤寒头痛，凡肿毒之属殊效”[10]。刘敏等[11]认为，变应性鼻炎病机为肝胆郁火刑于肺经，兼脾肾阳虚，以麻黄升麻汤治疗变应性鼻炎可发越郁阳、补泻寒热，对于病程长久、寒热虚实错杂者最为对证。李寿山[12]治疗 1 例上热下寒兼口疮患者，以麻黄升麻汤化裁，取升宣清阳、清上温下之法，效如桴鼓。《金匮要略》中以升麻鳖甲汤治疗阴阳毒中的阳毒证，以升麻鳖甲汤去雄黄、川花椒治疗阴毒证，方中皆用升麻二两升清逐秽、透疠毒，治温疫、烂喉痧而有咽喉痛、吐脓血者。

2.4 升散透毒于无形历代古籍中的升麻，在唐宋以前，主要记载的功效为清热解毒。至金元时期，张洁古《医学启源》中论述了“气味厚薄寒热阴阳升降之图”，以及“用药升降浮沉补泻法”，对药物的升降浮沉属性进行了全面系统的描述[13]，加之当时补中益气汤在临床的广泛应用，升麻升阳举陷的功效多被提及。患者气机失常，则诸证丛生，升麻与柴胡、黄芪相伍，使下陷之气升，即为无形之气升，阴阳调和，气机得司，疾病自愈。《备急千金要方》中升麻汤以升麻、麻黄、柴胡主升，朴硝、大黄、钩藤主降，白薇、葳蕤、甘草、黄芩主清热毒，用以治疗“小儿伤寒变热毒病……醒后身热如火者”。《太平惠民和剂局方》之紫雪丹，主治温热病发展过程中由营血热毒、邪热炽盛引起的毒遍内外、瘴疫毒疠等，方中以升麻、玄参、甘草清火解毒，肺炎、流行性出血热、流行性乙型脑炎等凡属该病机者皆推荐用之[14-17]。升麻恢复升降之机，上通下达，阻断邪热内传通路，给邪以出路，则散邪于无形。升麻解百毒不仅指清热解毒，还包括时疫病毒，其升散助毒外透之性也是解百毒的一种手段。古往今来，升麻在疫病的治疗中有不可忽视的作用，而其中多取其清热解毒之效[18]。陈瑞等[19]根据河北邯郸世医李氏家秘传抗疫毒经验，将升麻、当归作为辟秽解毒药的基础。杨涛等[20]研究发现，麻黄升麻汤可通过多个关键靶点通路作用于新型冠状病毒。基于中医经典理论，麻黄升麻汤寒热虚实兼顾，清热温阳，为中医药防治疫情提供了新方向。

2.5 升散解表于皮肤升麻与不同药物配伍，可起到托邪外透、清热解毒、升清降浊、调畅气机之功，故升麻可从皮肤散邪。外邪伏遏者，升麻可透可散；斑疹难出者，升麻能透，故升麻有解表、解毒、升阳三大功效[21]。《滇南本草》谓升麻：表小儿痘疹，解疮毒，咽喉(肿)，喘咳音哑，肺热，止齿痛[22]。《太平惠民和剂局方》升麻葛根汤(升麻、芍药、葛根、甘草)治疗麻疹初起，升麻配伍葛根，因势利导透邪外出；芍药配伍炙甘草疏利荣气，诸药配伍，使在表之邪从皮肤而散，以治麻疹初期透发不畅。升麻配伍葛根，亦于柴胡升麻汤、十神汤、连翘升麻汤、加减败毒散、神效清震汤、宣毒发表汤中出现，均能透邪外出。《医宗金鉴》中之升麻消毒饮，升麻配伍归尾、赤芍、牛蒡子、栀子、银花、连翘等，有祛风胜湿、解毒疗疮之功，主治黄水疮。《金匮要略》麻黄升麻汤，集温、清、补、散于一体。方中麻黄、升麻解其表，以发越其阳气，配伍调和荣卫、清热滋阴、补中健脾诸药，用治大下后津液亏虚，寸脉沉而迟，症见在上咽喉不利，在中吐脓血，在下泄利不止，在外手足厥逆者，治以汗出为度。若邪风客于肌表，则以《医宗金鉴》之秦艽升麻汤治之，方中升麻、葛根携诸药至肌表，白芷、秦艽、防风祛风散邪，葱白佐风药发汗，桂枝、芍药调和营卫，人参、甘草补虚建中、调和诸药，用以治疗口眼歪斜、四肢拘急，证属风寒袭表，恶风恶寒，脉浮紧者。

3 升麻的剂量与炮制方法

3.1 升麻的剂量《脾胃论》中升麻的剂量以一钱、二分为最常见，剂量都比较轻，取其清轻上浮，升清之意，同时也体现了药物剂量与药性升降浮沉之间的相关性。阅览文献可知，在补气升阳剂中，升麻的用量均较小，如补中益气汤之升麻为2～3分，合0.8～1.2 g；举元煎之升麻为5～7分，合1.9～2.6 g；升陷汤之升麻为1钱，合3.8 g。《傅青主女科》升举大补汤中，升麻所用剂量为4分，约合 1.5 g；《兰室秘藏》补胃汤中，升麻所用剂量为6分，约合2.5 g，诸方中升麻均为小剂量使用[23]。用于清热解毒，则可大剂量使用升麻，如麻黄升麻汤之升麻为1两1分，约合17.3 g；升麻鳖甲汤之升麻为2两，约合27.6 g；《备急千金要方》中升麻汤之升麻为0.5两，约合6.9 g。故少量升麻可升举阳气，大量则能解毒清热，故升麻剂量同功效有关，而与升麻调理气机路线无关。

3.2 升麻的炮制方法《修事指南》提出：“炮制不明，药性不确，则汤方无准而药性不确”。升麻炮制历史悠久，炮制方法多样，历代本草中记载有净制、切制、酒制、盐制、醋制、黄精汁制、姜汁制、炒黄、蒸制、焙等11种炮制方法[24]。目前主要沿用的有蜜制、制炭、炒制3种炮制方法，炮制品分别为蜜升麻、升麻炭、生麻片。蜜炙升麻后，升麻的升散作用有所敛制，甘补之性稍显，同时其水煎剂对胃黏膜的刺激性较缓和，主要用于治疗中气不足及下陷证[25]。研究发现，升麻发表透疹，清热解毒宜生用，升阳举陷宜蜜炙用，炮制与功效有关，与升麻调理气机的路线无关。

4 结语

升麻性主升散，微寒以清热，为太阴升机之要药，功可调节脾胃、胸肺气机，作用于头面、咽喉，散邪于无形或皮肤。升麻既疏中气升机之不利，又提中气之不升，还可挽中气之下陷。中气升提有序，则胃降有序。临床应用时，升麻多配伍而用。升麻既可与柴胡、葛根、桔梗等升药相伍使用，又可与黄芪、人参等补药配伍，还可与大黄、芒硝等降药配伍。升麻单用之清热力弱，多与石膏、黄芩、黄连等清热药配伍，还可与葳蕤、麦冬等滋阴药配伍。且升麻以升为机，可携诸药于人身头面咽喉。

从八纲辨证来看，表证、里证、热证、寒证、虚证、实证、气证、血证皆可用之。气升则津液、气血随之而升，以灌脏腑经络，而水、湿、痰、瘀等病理产物未见随之而升者。升麻的剂量与其临床功效有关，因此，临床应“辨机用药”，严格遵守升麻调理气机的路线，通过灵活配伍，以最大程度发挥其药效。