基于调中复衡理论辨治糖尿病性胃轻瘫*

院倩，黄珂，张广德

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091

糖尿病性胃轻瘫 (diabetic gastroparesis，DGP)作为一种起病隐匿、迁延难愈的糖尿病慢性并发症，是高血糖引起的自主神经功能、胃肠激素及免疫系统紊乱等多因素所致胃肠动力性疾病[1]。该病发病率和糖尿病病程正相关[2]，临床以食后胃胀、嗳气早饱、恶心呕吐、交替性腹泻便秘等消化道症状为主要表现[3]。西医治疗该病以控制血糖为基础，对症治疗，包括促进胃动力、止泻、通便及营养神经等。西药虽能在短时间发挥疗效，但不能从根源上缓解患者痛苦，且不良反应明显[4]。中医药在防治糖尿病及其并发症方面独具优势，以其严谨的理、法、方、药理论流传至今，试论述如下。

1 DGP病因病机

1.1 内伤脾胃，消渴之本，血伏阴火，变证出焉中医古籍无糖尿病性胃轻瘫病名的记载，根据其临床表现可归属于“消渴”合并“痞满”“呕吐”“便秘”“泄泻”等范畴。脾胃居中焦，统摄四脏，乃元气之本，气机升降之枢。若患者素来饮食不节，喜食肥甘厚味，日久膏粱之气壅塞中焦，影响气机升降，而“脾宜升则健，胃宜降则和[5]”，脾失健运，胃失和降，升降乖戾，饮食物滞于中焦，日久化生内热，耗阴伤气，发为中消。张锡纯《医学衷中参西录》[6]言：“消渴起于中焦”，脾胃功能异常是消渴病发之始。脾胃内伤，阴火炽盛，上冲心肺，中至中焦，下乘于肾，外达脉络，变证出焉。

1.2 脾虚不运，胃失通降，浊邪内生，发病之标外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳欲过度等消渴病因，亦可直接或间接损伤脾胃功能。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生嗔胀”[7]。脾阳虚馁，胃纳不振，气机壅滞，升降失调，湿热内生，血络瘀阻，诱发消渴之胃肠变证。一方面胃气壅塞，食谷不化，轻者发为痞满，重者胃气上逆，发为呕吐；另一方面气机失常，胃之蠕动迟缓，影响小肠受盛化物、泌别清浊及大肠传化功能。小肠清浊不分，临床发为泄泻；大肠不能主津，发为便秘。脾胃失和、运化失调、气机逆乱为发病之本，湿热、痰浊、瘀血为发病之标。

2 “调中复衡”理论探源

调中复衡理论[8-10]乃唐旭东教授根植于《黄帝内经》《难经》等著作，集仲景辨证论治之法，东垣“补中益气、升阳益胃”，叶天士“胃分阴阳、脾胃分治”等历代医家脾胃学说之大成，继承董建华院士[11-12]“以降为顺、因滞为病、以通祛疾”之通降理论，以新八纲[13]为中医辨证论治的具体抓手和实践操作的路线方针，顺应社会环境发展变化，结合多年临床实践，深入剖析、病证结合、四诊合参所创建。该理论创新性地认为，脾胃病治法之核心为“升降相因，降在先，通降即为补”，治疗过程中应当“脾胃辨治，论分合，燮理有侧重”，强调“纳化相协，调为要，上中下兼顾”，以达“五脏安调，恢复气机，平衡阴阳”的目的[10]。

3 “调中复衡”理论要义

“调”即调理、调和。即通过中医药手段通降胃腑，健脾理气，调节脾胃之功能，恢复气机升降之序，调理五脏六腑之用。

“中”有三方面含义。其一：从病位而言，“中”为中焦脾胃。《素问·太阴阳明论》[7]谓：“脾者，土也，治中央，常以四时长四藏。”脾属土，爰稼穑，居中州，法天地，生万物，脾升清，胃降浊，二者同居中焦，升降相应，共同维持人体气机之平衡。其二：从病性而论，“中”乃核心病机。《景岳全书》[14]云：“脾为土脏，灌溉四傍，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气，此其互为相使……故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。”《黄帝内经》[7]载：“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也。”脾为五脏之枢，胃为水谷之海，脾脏秉胃土之精，化生气血，散布周身，濡养五脏，安调六腑，充养筋骨，滋养九窍，浇灌百骸，无时或缺，乃后天之本、中气之源，和济水火之机，升降金木之轴，脾胃调则诸脏和，病无从生。《素问·刺禁论》[7]云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”肝居膈下，其气升发，肺居膈上，其气肃降，肝主左升，肺主右降；心居阳位，其性炎散，肾居阴位，其性闭藏，心气部于表，肾气藏于内；脾行津液，胃聚众物。脾胃转枢五脏，连通表里内外，斡旋周身气机，一升一降，一表一里，无有穷尽。其三：从功用来讲，“中”可以理解为影响人体生理病理之阴阳、寒热、气血、虚实等关键因素。以辨脾胃脏腑为基础，调理气血为中心，补虚泻实为要点，明辨寒热为要素，平衡阴阳为目标。

“复”即恢复、复原，“衡”即平衡、和谐，“复衡”即恢复机体正气存内的状态。

综上，调中复衡是在明确核心病机的基础上，通过中医中药调和中焦脾胃，斡旋气机升降出入，恢复经络气血循行，燮理脏腑功能，平衡阴阳和谐，维持人体正常生命活动。调中是方法，复衡为目标。

4 “调中复衡”理论在DGP中的应用

《施今墨临床经验集》云：“糖尿病常使中焦不运”。DGP以呕吐、痞满、便秘、泄泻为主症，乃肺、脾、肾多脏虚损，兼夹寒湿、痰饮、食滞、肠枯之证，诸脏不调则伤脾，脾脏不调则伤质，质神俱伤，人之病速也，故调理中焦脾胃乃治疗之要旨。调中以虚实、寒热、气血、缓急为纲，治法以健脾益气、温中散寒、和胃降逆、清热化痰、行气导滞、活血化瘀为主[15]，通过扶助正气，祛除邪实，运化水谷精微，化生气血津液，濡养五脏六腑，强健四肢筋骨，保障气机升降有序，达到维持机体动态平衡的目的。

4.1 呕吐分虚实，主调纳运，通降为先，以降为补《脾胃论》[16]谓：“呕吐哕皆属脾胃虚弱，或寒热所侵，或饮食所伤，致气上逆而食不得下。”消渴之人，饮食不节，寒热之邪，秽浊之气，内侵流注，胃弱不纳水谷，脾虚不化精微，胃气上逆，发为呕吐。治疗分虚实两端，实者祛邪化浊，虚者健脾和胃。

痰浊壅脾内扰胃腑，脾不运化，痰浊中阻，郁久化热，枢机不利，胃气上逆，舌苔黄腻，脉滑数。治以清热化痰，和胃降逆；方选温胆汤合连苏饮。胆者，甲木也，乃少阳枢机，以温和为常，不寒不热为候。胆气不疏，木郁土壅，痰浊内生，少阳胆热移于胃，致胃热蒸痰，发为呕吐。温胆汤最早见于《外台秘要》引《集验方》[17]，乃二陈汤化裁而来，古云治痰通用二陈。陈修园认为：“二陈汤为安胃祛痰之剂，加竹茹以清膈上之虚热，枳实以除三焦之痰壅，热除痰清而胆自宁和。”《湿热病篇》首载连苏饮：“肺胃不和，最宜致呕。盖胃热移肺，肺不受邪，还归于胃。必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃[18]。”二陈调和中焦脾胃，竹茹清胆和胃、化痰止呕，枳实降气导滞、消痰除痞，黄连清胃热和胃气，苏叶利肺气降胃气。两方合用，多脏调燮，辛开苦降，旁通胆气，通调肺胃。

脾虚胃弱，饮邪上逆，久病消渴。脾气虚弱，胃气不和，饮食乏味，消化不良，恶心呃逆，欲吐未吐，舌淡，苔薄白，脉细弱。治以健脾理气，行气化滞；方选香砂六君子汤。《灵枢·营卫生会》[7]云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”盖天地之气交感，化而为人，人得脾胃之气，如鱼得水，如鸟之翔，若二者不和，则气滞饮停，痞满恶呕，变证丛生。《古今名医方论》首载香砂六君子汤[19]，乃四君子汤化裁而成。柯琴[19]云：“四君子气分之总方也，人参致冲和之气，白术培中宫，茯苓清治节，甘草调五脏。”然君主拨云见天又不能无为自化，必任疏通行气之辈以佐助，使补而不滞，滋而不腻，疏而不损，故加陈皮以利肺金之逆气，半夏、苍术、茯苓以醒脾土之湿气，木香以疏三焦之滞气，砂仁以助脾肾之元气。诸药合用，君圣臣贤，君得股肱之臣则功力倍增，四贤侍君则元气大振。

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4.2 痞满分寒热，温脾助运，清热化痰，以平为安《素问病机气宜保命集》[7]曰：“脾不能行气于脾胃，结而不散，则为痞”。痞满之证责之于脾，乃中焦气机阻滞，脾胃升降失司所致。《张氏医通·诸气门上》云：“肥人心下痞闷，内有湿痰也”“瘦人心下痞，乃郁热在中焦[20]。”脾胃虚弱，食谷不化，痰湿、郁热之邪皆可阻滞中焦，形成痞证，痞满有寒热之分，治疗当以燥湿温脾、清热化痰为法。

食滞郁热，中焦痞塞，郁而化热，炼津为痰，阻滞气机，影响升降，故见胃脘胀满，口干早饱，纳呆呕恶，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治以清热化痰，降气除满为法。基于《素问·阴阳应象大论》[7]“中满者，泻之于内”的思想，方选小陷胸汤合二陈汤。小陷胸汤出自《伤寒论》[21]，方中黄连苦寒，清热消痞，《药象法类》谓黄连为治“心下痞满必用药也”，以其苦寒直折，热清则痞消。臣以辛温之半夏，化痰散痞。瓜蒌实甘寒凉润，既助黄连清泻热邪，又助半夏开化痰结。在此基础上合入二陈汤，性味平和，能除一切痰饮，并佐以理气降气之品，助胃和降，则痞逆自消。

脾胃阳虚，寒湿阻滞，消渴日久，阴损及阳，脾阳耗损，虚寒内生，痰饮困脾，寒湿碍胃，胸脘满闷，饮食无味，便溏，舌苔白腻水滑。治以燥湿温脾，行气和胃为法；方选理中丸合平胃散。理中丸首见于《伤寒论》，是仲景理中法的代表方剂[22]，兼具助阳、益气、祛寒、燥湿之功，主治一切太阴虚寒之证。“太阴病者，以其脏有寒故也[21]”，脾为太阴湿土，居中州主运化，太阴是全身气机升降之枢纽，阴阳证候转化所必经之路，为伤寒传变之关键，因此理中法在脾胃病中尤其重要。“太阴湿土，得阳始运[5]”，干姜辛热，温阳散寒为君；臣以甘温之党参益气健脾，补虚助阳；佐以苍术、白术、厚朴诸辛散苦燥之辈，祛脾之湿，行脾之气，助脾之性。两方合用，相得益彰，泄中有补，祛邪不伤正，阳复则气机条达，湿去则脾运有权，脾强则痞满得除。

4.3 便秘辨气血，益气养血，疏通壅塞，降其秽浊《诸病源候论》言：“渴利之家，大便亦难[23]。”消渴并便秘多见于衰老体弱者，阴亏血燥，大肠液枯，无力行舟，肺脾气虚，运化失职，传导乏力；或见大便干结如羊屎，或黏滞难行，或排便无力等。黄元御《素问悬解》云：“年长者肠胃日弱，容纳少而传化迟，府病为多，故求之于府[24]。”“府”即为胃肠，依据个体体质，分为阴血不足、阳气衰弱，治疗上首重脾胃。

血虚津少，肠腑干结，脾虚血少，阴血不足，虚热内灼，耗伤津液，肠道失濡，无水舟停，故见神疲倦怠，少气懒言，口燥咽干，大便秘结，脘腹胀满，舌焦唇裂，舌红少苔，脉细数。治以滋阴养血、益气健脾、泄热通便为法；方选新加黄龙汤加减。《温病条辨》[25]详细记载下法之证与方：“阳明温病，下之不通，其证有五，应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之”。本方乃增液汤合调胃承气汤加人参、姜汁、当归、海参而成。增液汤滋阴养血，补血分虚损；大黄、芒硝清热泄火，散气分实积；人参、当归益气扶正，补血活血，润肠通便；姜汁通胃气、存阴液；海参味咸性寒，软坚补正，清热养阴，乃血肉有情之品，性蠕动，可走络中血分，兼顾消渴久病入络之患。全方邪正合治，补泻兼施，通腑气，除邪气，补正气，养阴血，润肠道。气血和调，秽浊得降，便秘得解。

阳虚寒凝，大便艰涩，脾胃虚弱，阳气虚衰，寒浊内生，温煦无权，大肠传导失司，故大便涩滞难解，手足畏寒，舌暗淡，苔薄白微腻，脉沉无力。治以益气温阳，润肠通便；方选保元汤加减。保元汤乃魏桂岩从李东垣黄芪汤化裁而来[26]，乃补气类诸方之首[20]。柯韵伯谓：“保元者，保守其元气之谓也”[19]。人体元真之气充沛，得益于脾强胃健。方中人参、黄芪相伍，君臣和合，培补元气，表里兼顾，脾胃同调；肉桂性大热，补火助阳，引火归元，温通经脉，引他药入血分，鼓舞气血生长，治真阳亏损之本；佐以生姜温中散寒；甘草调和诸药。全方温补真元，以脾为要，生发胃气，脾调胃和，阴阳平衡，壅塞得通。

4.4 泄泻辨缓急，健脾止泻，急症治标，缓则治本《景岳全书·泄泻》[14]记载：“泄泻之本，无不由于脾胃”，指出其病位在肠，主病之脏在脾，脾虚湿盛是泄泻发生的关键所在，故“以利水为上策。”临证当从病本出发，依据泄泻之缓急进行诊治。

久泻不止，中气下陷，大便时溏时泻，或久而不泻，面色萎黄，倦怠乏力。治以健脾益气，固肠止泻为法；方选补中益气汤。补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，秦伯未[27]认为，该方围绕脾胃的喜恶之性，补之、升之、和之、健之、调之，乃恢复脾胃枢纽作用之良方。间歇性腹泻究其病机，仍以脾虚为本，又血为气之宅，气虚时久，营血亦亏，遂重用生黄芪为君，补中气，固表气，养血生津；党参、炙甘草补脾和中为臣，三药相伍，诚如《医宗金鉴》[28]所云：“黄芪补表气，人参补里气，炙甘草补中气”，既可加大补气养血之效，又可解病进泄泻之患；柴胡、葛根升阳举陷为佐使，阳升则万物生，清升则阴浊降；陈皮行气健脾，使诸药补而不滞。全方使气虚得补，气陷得升，血瘀得去，诸症可愈。

5 “调中复衡”理论常用药对

脾胃居中央，灌四傍，其气上输心肺，下至肝肾，纳运相协，生化相协，升降相因，燥湿相济。在调中复衡理论下指导治疗DGP的常用药对，可补脾益胃、理气止痛、活血化瘀，以调畅脾胃之升降、气机之斡旋，促进机体功能的恢复。

5.1 生黄芪、党参补脾益胃脾胃同居中焦，以膜相连，互为表里，属后天之本，气血生化之源。脾健胃和，则精微生化有源，肌肉丰满，筋骨强壮；脾胃虚弱，则百病丛生。基于消渴病病机，临床应重视健脾和胃之法，如生黄芪、党参药对。《本草正义》谓党参：“力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远，其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊[29]。”临床中多以党参代人参，由出此义。生黄芪为补益脾气之要药，长于补气升阳，益卫固表，尤宜脾虚气陷及表虚自汗等证。两药合用，药简力专，使脾气健，胃气和，中焦气机升降相应，大小肠各司其职，痞满、便秘、泄泻诸症可得有效缓解。

5.2 乌药、百合理气止痛兼夹有腹痛的患者，常用乌药、百合理气止痛。《本草从新》谓乌药：“上入脾、肺，下通膀胱与肾[30]。”乌药性辛温，归经横贯三焦，上达肺脾，下至肾与膀胱，功可行气散寒止痛，主行一身之气，适用于寒凝气滞致胸腹胀痛诸症；百合寒凉甘润，濡肺之阴，养胃之津，宁心之神。百合、乌药相伍，肺胃同治，寒温相伍，辛甘相宜，理气而不伤阴，气行则血行，可兼顾消渴与腹痛。常以百合与乌药二比一组方。现代研究指出，乌药对胃肠平滑肌具有双重作用，既能促进肠道蠕动，又可缓解痉挛[31]。有研究证实，百合中的有效成分不仅能有效降血糖，还可改善失眠症大鼠的胃肠功能[32-33]。

5.3 莪术、苏木活血化瘀《圣济总录·消渴门》[34]指出：“消渴者……久不治，则经络壅涩，留于肌肉，变为痈疽。”消渴日久，燥热内结，阴阳两虚，血瘀为患，易生变证，因此活血化瘀是防治消渴并发症的关键。魏子孝[35]临床常用莪术、苏木药对治疗糖尿病性胃轻瘫。《开宝本草》云莪术：“主心腹痛……食饮不消”。莪术破气行血，消积止痛，适用于气滞血瘀的消化道诸证；苏木行血通络，祛瘀止痛，多用于产后、伤科瘀血诸证，有故无殒，不伤正气。两药合用，专于活血化瘀，对消渴病胃肠血瘀独具疗效。

6 结语

糖尿病作为一种慢性终身性疾病，其治疗目标除了控制血糖外，还须重视并发症的防治，改善患者愈后生存质量，延长预期寿命。糖尿病患者临床并发症各异，就糖尿病胃肠功能紊乱而言，亦存在不同的主症。然治疗均以调补脾胃为核心，兼顾其他脏腑病变，重点治胃，以通为补，脾运乃健，使脾胃纳运相协，胃肠传导通畅，气机升降和调，脏腑气血功能协调平衡。在临床遣方用药过程中应仔细辨证，严谨配伍，随证加减，变通灵活，充分发挥中医中药的优势。