我国基层医疗卫生机构医防融合的问题与对策

朱珠，夏迎秋，邢春国，朱亚

1.江苏经贸职业技术学院健康学院，江苏 南京 211168；2.江苏省基层卫生协会，江苏 南京 210029；3.江苏卫生健康职业学院，江苏 南京 211800；4.南京医科大学马克思主义学院，江苏 南京 211166

我国是人口大国，已经迈入老龄化时代。根据第七次人口普查数据，我国60岁以上人口2.64亿，占总人口18.7.%；65岁及以上人口为1.9亿，占总人口13.50%，已高于国际标准平均水平(65岁及以上人口占比7%)[1]。老年人是慢性病的高发人群。随着人口老龄化的不断加速，慢性病患病率以及共病率快速上升[2]，慢性病医疗费用居高不下，已成为影响我国城乡居民健康、影响基本医疗保障健康运行、影响经济社会可持续发展的重大公共卫生问题[3]。2018年，国家卫健委、财政部等部门下发《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》，首次提到推进高血压医防融合试点和开展基层糖尿病医防融合管理工作。2020年国家发改委等4部门“十四五”规划提出：要全面推进健康中国建设，把人民健康放在首要位置，坚持预防为主的方针，创新医防协同机制等。最近，习近平总书记多次提出“以人民健康为中心”“坚持以基层为重点，以预防为主”“预防是最经济最有效的健康策略，要创新医防协同机制”“提高基层防病治病和健康管理能力”等重要指示，将人民健康、基层卫生、医防协同放在同等地位。基层医疗卫生机构承担着常见病和多发病的诊断治疗、基本公共卫生服务项目实施、居民健康管理、急危重患者现场初步急救，以及转诊等功能任务，是城乡医疗卫生服务体系的基础[4]。因此，基层医疗卫生机构做好医防融合，有着十分重要的意义。

1 医防融合概念与意义

1.1 医防融合概念

医防融合就是将“治病”和“防病”结合起来，即医疗、预防相互渗透，融为一体，通过医疗服务体系与预防服务体系有效衔接，最大限度地减少健康问题的发生，有针对性地控制健康问题的恶化，达到服务能力提升，服务质量提高，实现“两不误”“两促进”[5,6]。医防融合是医疗卫生供给体系的一项改革，是医学模式转变的一种方法，是慢性病防控的新模式，是医疗卫生本色的回归，是新医改的重要目标。

基层医疗卫生机构的功能任务既不是单纯医疗，也不是单纯预防，是为城乡居民提供医疗、预防、保健、慢性病管理，以及康复等综合卫生服务。实践也证明，基层医疗卫生机构走医防融合之路，许多疾病的防和治能得到有机结合，社会效益和经济效益也十分显著。

1.2 医防融合意义

做好医防融合，可以降低慢性病发病率、减少并发症和死亡率，可以提高慢性病病人生活质量，合理利用有限的卫生资源，是慢性病管理的根本措施。一是符合基层定位。在基层医疗卫生机构中，老年病人多，慢性病人多，高血压、糖尿病和呼吸及消化系统疾病病人是主要服务对象。为居民提供防、治、管一体的医防融合服务，既是卫生服务模式的创新，又可满足居民防病治病需求，还能提升基层机构服务能力，增加居民的获得感和满意度。二是符合疾病特点。近年来新冠肺炎的防控和慢性病防治的实践证明，无论是传染病还是慢性病，人类从来没有单纯依靠治疗解决疾病发生和疾病控制问题。只有采取健康宣传、疾病预防、早期干预、临床诊断和康复等综合措施，才能形成疾病防控和诊断治疗的闭环。三是符合医改方向。做好医防融合，不仅有利于将常见病、多发病和慢性病病人分流在基层，缓解居民到大医院看病难与看病贵问题，促进分级诊疗制度的早日建立。同时，还有利于减少疾病的发生，提高居民健康素养和健康水平，从真正意义上实现从治病为中心向健康为中心转变。

2 问题与分析

在国家政策正确引导下，各级政府和卫生健康部门对医防融合的模式进行了积极探索和实践，并取得了一些经验和成果。如福建省三明市“三医联动、推进医防融合”模式，上海市“家庭医生团队医、防、康、护、养一体化”和“1+1+1”模式，江苏省南京市“网格化医防融合健康管理”和江苏省宝应“家庭医生签约服务医防融合”模式，安徽省天长和界首“医共体医防融合”模式，重庆市的“五融合”模式，山东省县域医共体等[7-10]。各种模式的探索在一定程度上推进了当地基层医疗卫生服务的发展，取得了一定的成效。但是，全国范围内仍然存在医防融合的体系不健全、队伍不稳定、服务能力不足、服务碎片化、信息系统不完善等问题。

2.1 服务体系相互分隔，医防业务各自为政

2009年，新医改实施以来，国家和地方各级政府对卫生投入不断增加，基层医疗卫生机构取得了长足发展。但是，长期以来医疗机构和公卫机构职责不同、功能任务分开，基本是各自为政开展工作，存在着重医轻防、防治脱节，医不管防、防不管医现象。二三级医院与基层医疗卫生机构、医疗机构与预防保健机构功能任务不同，补偿机制不一样，医疗、预防、保健业务基本上都是独立工作。虽然积极提倡防治结合与医防融合，但如何建立整合型医疗卫生服务体系实施艰难。加上各地经济发展不平衡，对基层医疗卫生机构投入不足，医保政策对医防融合服务的支持和引导尚未显现。此外，基层机构门诊医生和公卫医生对慢性病患者仍采用分段管理形式，这极大增加了慢性病患者的预防保健和诊疗负担，不利于慢性病人群的健康管理[11]。

2.2 基层队伍不够稳定，医防复合人才短缺

长期以来，基层医疗卫生机构条件差、待遇低，各地普遍存在基层卫生人才紧缺现象[12-13]。目前，全科医生大多数都是转岗培训，无论是数量还是质量都远远不够[14]。根据2020年《中国卫生统计年鉴》数据显示，社区卫生服务中心(站)、卫生院及村卫生室执业医师人数占基层医疗卫生机构总人数的比重为12.9%，执业(助理)医师和执业医师总人数占基层医疗卫生机构总人数的比重为35.5%。由于引进人员无编制，从事公共卫生工作技术价值难体现，发展前景不乐观，导致队伍不稳定，结构不合理。尤其是临床和公共卫生队伍培养渠道和培养方式单一，缺乏高学历、高层次的医疗预防融合的复合型人才。多数公卫岗位由老乡村医生转型而来，专业的公共卫生工作由非公卫专业人员兼职，导致公共卫生人员素质参差不齐，影响基本公卫服务项目质量和效果。加上医学院校毕业生到基层机构从事公共卫生工作意愿不足，存在人才流失现象。从事常见病多发病一般诊治和预防保健的乡村医生队伍呈现整体老龄化，据国家卫生健康事业发展公报显示，2019年全国53.3万个行政村共设61.6万个村卫生室，人员144.6万人，与上年比较，村卫生室数减少0.6万个，人员总数也大幅度减少。据江苏省统计，乡村医生2015年34 615人，到2019年只有24 823人，平均每年减少2～3千人。此外，高等医院院校课程设置不够合理，没有统一教材，医疗预防有机融合的理念基本没有形成，有些学生毕业后实践能力、应急能力显得不足[15-16]。

2.3 医防融合能力不足，居民需求较难满足

长期以来，由于基层医疗卫生机构医防融合的功能定位不够清晰，防治结合的复合型人才没有补充渠道，“以基层为重点”“防治结合”的新时代卫生与健康工作方针没有很好落实，基层机构基础设施条件比较差，预防保健和康复需要的设备比较少，防治结合开展工作的能力明显不足。在慢性病管理方面，诊前、诊中、诊后的环节诊治没有连续性，慢病健康管理服务不系统、不规范、不到位，全周期全过程的连续健康管理服务难以实施。国家基本公共卫生服务项目实施后，项目任务重、时间紧、要求高、压力大，不少基层医疗卫生机构有“重公卫、轻医疗”的现象[13,17]。随着国家基本医疗保障制度不断完善，广大城乡居民生活水平逐步提高，对医疗卫生的需求也越来越高。据国家卫生统计信息网络直报系统(2019)显示，基层医疗卫生机构床位数和人员数占比很小，床位数只占医疗机构总床位数的18.5 %，人员数只占35.7%，而基层医疗卫生机构总诊疗量占52%，很难适应当前大量的疫情防控工作和医疗、预防、妇女儿童和老年人保健，以及慢性病管理和康复需要，难以满足居民的医疗预防保健需求[18]。

2.4 医疗卫生服务碎片化，居民获得感不强

看病难、看病贵一直是社会关注的热点和焦点。一方面，城乡居民就医、住院偏好县以上医院，以致大医院人满为患。另一方面，居民对基层医疗卫生机构信任度不高，导致基层机构门可罗雀。“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗模式尚未完全形成，因而如何提高基层就诊率，减轻大医院诊疗压力，就显得十分重要和必要。基层机构上转病人容易，上级医院下转病人十分困难，出现病人纵向不流动。医、防、康、护、养碎片化，横向不协作问题比较突出。在基层，慢性病人比较多，防治结合服务模式如果没有载体，服务人性化就显得不够，老百姓就医体验也不佳。此外，基层医生上门服务的激励机制不够完善，难以调动基层医疗卫生机构及医务人员的积极性。因此，转变服务理念和服务模式，改革服务方式和服务方法，尽快以治病为中心，向健康为中心转变，从单纯提供医疗服务，过渡到全人群连续的健康管理服务已迫在眉睫。

2.5 医防融合平台滞后，信息不能互联互通

目前基层卫生信息化依然是制约基层医防工作融合的主要问题[19]。本课题组调查显示，江苏基层卫生机构信息化已普及，如HIS系统建设、电子健康档案(EHR)建设等情况良好，但仍然存在着院外医疗信息电子病历(EMR)共享较差，EHR存在数据采集困难、利用率低等问题[20]。四川省基层公共卫生信息化调查显示，调查机构存在基础保障薄弱、系统建设效率低、不同地区和不同类型机构发展不平衡、系统软件功能不完善等问题[21]。信息系统医疗、预防、保健、康复等各功能模块不能有效整合，医防服务工作分离，EHR、EMR等信息不能互联互通，医护人员以及患者无法实时掌握医疗和健康数据，重复劳动，影响工作效率。此外，由于地区经济发展水平不同而导致某些地区的信息孤岛现象更为严重，影响医防融合服务的连续性[13,19,20]。

3 对策建议

3.1 以医联体医共体建设为契机，加快体系融合

医疗卫生服务体系是医疗卫生的载体，是医疗卫生服务特定功能的有机整体。建立优质高效的整合型医疗卫生服务体系，是推进医疗卫生体制改革，围绕人民群众全生命周期的健康需要提供服务，将健康促进、预防、治疗、康复、护理、临终关怀等生命全链条的服务整合起来，形成系统完备、布局合理、功能互补、运行高效的基层医疗卫生服务体系。财政、人社、物价、医保、卫生健康等部门要密切协作，改革管理体制，积极探索自上而下的医疗与预防管理职能上的融合，进一步巩固和完善公益一类财政保障，公益二类绩效管理运行和保障新机制。在城市，要加快医联体建设，充分发挥三级医院和疾控中心技术牵头作用，多方式提高社区卫生服务中心医疗防治结合业务能力；在农村，要加快紧密型县域医共体建设，县级公立医院和妇幼保健院(所)以及县疾控中心要加强对基层机构管理帮扶和技术帮扶，通过远程会诊、专科联盟、技术培训等提升基层机构防治结合的服务能力；要加强公共卫生体系，大力提倡疾控机构设立医院公共卫生管理科，二级以上医院配备公共卫生人员。认真落实医联体和医共体框架下的医保资金和基本公共卫生服务项目经费总额预算、包干使用、结余留用的政策。加大对健康教育和防病的财政投入，形成政府牵头、部门配合、医保支持、卫生协同的医防融合的长效管理及运行新机制。

基层医疗卫生机构是基本公共卫生服务的重要载体，是分级诊疗的主要抓手，是有效控费的有效路径。要明确基层卫生在医疗体系中的定位，真正形成“未病早预防、小病就近医、大病有会诊、慢病有管理、转诊帮对接”，构建“县乡一体，乡村一体”的新型防治结合型体系。

3.2 以培养防治结合人才为重点，加快队伍融合

加强基层机构防治结合的复合型骨干队伍建设，创新复合型人才培养和使用机制，采取人才强基工程，通过“培养一批、招聘一批、下沉一批、共享一批、稳定一批、遴选一批”等改革措施，系统解决基层复合型人才引不进、留不住和用不上难题。需要大力推进县域医疗卫生人才一体化管理，动态调整基层编制，实行“县聘乡镇用”“乡镇聘村用”的人才保障。改革基层机构薪酬制度，实行岗位管理，人员聘任、绩效考核、福利待遇等方面向防治结合工作有成效的人员倾斜。要通过多途径、多元化方法，如：江苏、浙江等省推行的每个县(市、区)都建立“基层医务人员实训基地”等办法，加强基层人员医防融合实用技能训练，提高医防技能。此外，要研究解决乡村医生待遇和退休养老等问题，推行江苏、上海、浙江、广东、河南等地采取的参照灵活就业人员养老待遇，参加企业职工基本养老保险做法，采取有力措施推动乡村医生队伍向执业(助理)医师转化。充分调动基层医疗卫生机构及医务人员做好医疗预防有机融合的积极性，组建家庭医生服务团队，由临床医生、公卫医生、乡村医生、护士等组成，明确责任职责，在上级医院支持和配合下，提供全科加专科服务，加快队伍融合。

3.3 以慢性病规范管理为突破口，加快管理融合

慢性病要进行综合防治和管理，推行慢病诊前、诊中、诊后的环节诊治和健康管理，慢病实行项目管理。试行医疗、健教、饮食、运动和心理处方，实现全周期全过程的连续和规范的健康管理服务。糖尿病、高血压、慢性呼吸系统疾病等重点人群，都要纳入家庭医生签约服务范围。规范体检、精准筛查、及时反馈，同时提供转诊服务，后期跟踪连续管理，提高体检质量。加强卫生健康知识宣传，充分发挥居民健康守门人作用，以慢性病规范管理为突破口，抓好“一升二早三降”(提升居民健康行为，早发现、早治疗，降发病、降病残、降死亡)。遏制危险因素(控烟、戒酒、合理膳食、加强运动)，指导老年人和慢性病患者对高血压、糖尿病等要早预防、早筛查、早确诊、早治疗。加强老年人和慢性病患者疫情防控知识宣传，提高自我防范意识。强化慢病管理，应用微信、APP等将老年人和慢性病患者或家属建立互动沟通渠道。进行慢病筛查，做好规范化诊断治疗，开展随访服务，做好自我监测，进行针对性的指导。在卫生技术层面，做到：小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管。做到：防者能治、治者能防，解决防治断裂问题。做好药品保障，基层机构允许配备二级以上医院慢性病治疗药品。在责任分担层面，建立医疗、预防共同承担的健康促进责任机制，建立相应的管理和绩效评价机制，加快管理融合。

3.4 以家庭医生签约服务为载体，加快服务融合

转变服务理念和服务模式，从治病为中心，向健康为中心转变。由过去单纯提供医疗服务，过渡到全人群连续的健康管理服务。认真贯彻国家六部委下发的《家庭医生签约服务高质量发展指导意见》一系列要求，以家庭医生签约服务为载体，推进慢病医防融合。组建包括上级医院专科医生、基层医生、护士、防保人员等在内的基层医防融合管理基本单元，以家庭医生为主导，明确全员职责，推动上级医疗机构为基层提供技术支撑[22]。推行首诊签约，优先做好老年人、高血压、糖尿病、等患者的个性化签约服务，增强居民对卫生健康获得感和信任度。积极推进家庭医生全优服务，建立家庭医生工作室，允许签约服务收费，扩大丰富家庭医生签约服务项目，提高居民满意度。完善绩效评价机制，调动人员积极性。整合服务行为、服务效率、服务质量对绩效考核结果的影响，试行家庭医生团队为考核单位以促进团队工作方法融合。

3.5 以区域卫生信息系统建设为方向，加快信息融合

要加快信息融合和有效利用，重视不同信息系统之间的互通和整合，着力建立以EMR和EHR为中心的区域卫生信息系统，避免信息孤岛数据和烟囱数据的产生。全面建成以区域为中心、统一标准、互联互通的人口健康信息平台，规范和推动“互联网+健康医疗”服务，创新互联网健康医疗服务模式，建立居民健康平台，持续推进覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和健康管理一体化的国民健康信息服务。医疗系统和公卫系统信息互联互通、实时更新、信息共享，一次性数据收集，多层面利用，提高工作效率和服务质量。同时，加强智慧医疗进程，在基层推行预约门诊、远程会诊，用信息系统进行慢病管理，从而加快信息融合。

利益冲突无