“煨脓长肉”法治疗复发性口腔溃疡理论探讨

熊 帅 吴澎泞 张 怡

成都中医药大学，四川 成都 610075

复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer,ROU)是人类最常见的口腔黏膜疾病[1]，其发病高峰在10～29岁之间[2]。在我国患病率高达20%，居口腔黏膜病之首[3]。严重时，ROU会导致厌食、体重下降。治疗的主要目的是缓解疼痛、促进愈合及减少复发率。西医治疗虽使用各种局部和全身疗法，但对ROU效果不明显，且由于某些疗法潜在的不良反应，使用必须谨慎[4]。中医在促进ROU局部病损愈合、减少复发方面疗效良好，且具有不良反应少、外敷时对创面的刺激性小、患者易于接受等优势[5]。本文对“煨脓长肉”理论治疗ROU进行探讨，以期为中医治疗ROU提供理论支持和临床治疗思路。

1 煨脓长肉的理论内涵

“煨脓长肉”最早见于明代著名医家申斗垣所著的《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》[6]。该书指出：“凡疮疡毒已平，脓水来少，开烂已定，后少有疼痒，肌肉未生，若不贴其膏药，赤肉无其遮护，风冷难以抵挡，故将太乙膏等贴之则煨脓长肉，风邪不能侵，内当补托，使其气血和畅，精神复旧，至此强壮诸疮，岂能致于败坏呼？”强调煨脓长肉理论治疗疮疡后期，腐肉已去，新肉尚未萌生，气血亏虚，故见脓水稀少，疼痛不显，治疗以太乙膏补益气血，煨脓生肌，促进疮面愈合。而“煨脓长肉”重点在“煨”“煨，盆中火也”，亦有“用文火加热”之意。《素问·阴阳应象大论》云：“少火生气。”“少火”指正常的生气之火，是维持人体生命活动的阳气和动力。在“少火”作用下，人体脏腑组织器官可保持正常生理功能，并不断化生气、血、津、液等营养物质，同时增强人体的正气。故此处“煨”可理解为化生 “正常的生气之火”，继以化生气血，濡养肌肉，进而达到治疗疮疡的目的。亦有学者[7]认为原文中使用太乙膏贴之，即药膏与疮面相依“偎”，发挥覆盖疮面赤肉，避免外邪侵袭的作用，故 “偎”的解释亦合理。

应用煨脓长肉的重点在于促进脓液生成，后期则为祛腐、拔毒。明代陈实功在《外科正宗》中，详细论述升丹制剂的炼制并将红丹、三仙丹用于溃疡创面以提脓祛腐。此外，ROU症状反复，其本质在于正气亏虚，易受邪侵，因此保护正气，补益气血，畅通血脉，防止复发也应当作为治疗重点。将两法一起运用，排脓祛腐拔毒后以补益畅达，方能达到“煨脓长肉”、祛腐生新的目的。现代医家应用煨脓长肉理论治疗内外科多种疾病，收效均较好。张苏闽教授通过“提脓祛腐、煨脓长肉”，维持“脓”的动态平衡，为治疗溃疡性结肠炎提供了新思路[8]。董学刚等[9]应用五味消毒饮联合“煨脓长肉”法治疗糖尿病足，发现此法可改善伤口环境，促进肉芽生长，有效率明显提高；并能控制菌群生长，提升菌群对抗生素的敏感性。此外，“煨脓长肉”理论亦可用于治疗肛周疾病、皮肤溃疡、压疮等，疗效亦佳[10-12]。

2 复发性口腔溃疡的病因病机

2.1 湿热久蕴，痰凝血瘀，血败肉腐成脓 据《蒲辅周医案·口疮》记载：“口腔溃疡为病，一由胃火，一由脾热。”《太平圣惠方》曰：“夫口者，脾脉之所通，舌者，心气之所主。若经络否涩，气血壅滞，则生于热，热毒之气，在于脏腑，搏于心脾，蕴热积蓄，日久不能消散，上攻于口舌，故生疮久不瘥也。”可见该病多生于嗜食肥甘厚味，或久居湿地，湿热蕴脾，脾开窍于口，脾经湿热循经上扰，胃火、脾热夹杂，故生口腔溃疡，此为实证；或脾胃素虚，寒湿内停，气血津液凝而不行，生痰成瘀，皮肉失于濡养，故腐败成脓，此即虚实夹杂。湿热痰瘀等病理因素与现代研究中的微循环障碍相契合，现代研究[13-15]发现ROU患者存在微循环障碍，其表现为毛细血管管袢形态异常，血流速度减慢，血流量减少，红细胞聚集及渗出，血小板粘度、聚集率升高，部分毛细血管闭塞等，这些都影响口腔黏膜的血供及正常代谢，一旦口腔黏膜出现轻微损伤即可造成溃疡，且愈合延迟，可见微循环障碍是ROU发生及迁延难愈的重要因素之一。

2.2 气血亏虚，毒邪深伏，病情反复迁延 《素问遗篇·刺法论》言：“真气不正，故有邪干。”当人体脏腑功能失常，真气受损，气血虚滞，卫外失固，外邪入侵则生邪毒。《外科全生集》指出：“毒之化必由脓，脓之来必由气血。”疮疡的出脓，是正气载毒外出的正常现象，脓液是邪毒与气血相搏的病理产物，化脓是正邪相争的结果。气血旺盛，则成脓迅速且色黄稠厚量多，提示疮口易于愈合，预后良好；而脓液稀薄，化脓迟缓则提示预后不良。《景岳全书》言：“口舌生疮……有酒色劳倦过度，脉虚而中气不足者，非寒凉可治……此当察其所由，或补心脾，或滋肾水。”可见当忌用苦寒清热之品，若将黄稠之脓作热毒解，恐苦以败胃，寒以冰伏邪气。此乃因心脾亏虚，肾阴不足，气血乏源，气机郁滞，血行不畅，毒邪蕴结，久而深伏，气血与邪毒相搏，损伤正气，故病势缠绵，顽恶难解，病情难愈，易于复发[16]。

3 基于“煨脓长肉”对复发性口腔溃疡的治疗

“煨脓长肉”法常用于治疗糖尿病足、骨折等外科疾病，亦有用于治疗肛肠疾病的报道。口腔溃疡创面通常表现为红肿疼痛，在西医学中虽属口腔黏膜病，但在形态、发病、病程演变等特点上均与外科疮疡有极大共通点。临证观察发现，ROU亦存在初期、脓成、溃疡三个不同的发病阶段[17]。笔者结合其不同阶段及病因病机，基于“煨脓长肉”法将治疗口腔溃疡分三步，即祛邪排脓，调和“偎”脓，扶正防复，其中脓成及溃疡期为治疗重点。

3.1 祛邪排脓 皮肤相对躯体为表中之表，口腔黏膜层相对口腔为里中之表。患于皮肤和口腔黏膜层的溃疡，病位同在表，而处于同一病理层次的病变，其病机特点相近，有效的治疗原则和方药也基本相同[18]。明代陈实功《外科正宗》中明确指出只有气壮脾胃盛才能透邪外达，使脓秽排、死肉去。不论是心脾积热或胃火雍盛所致湿热之邪导致的口腔溃疡，均常见口苦、口臭、口中粘腻，治之当清热化湿以祛邪，在坏死组织尚未形成时即截断病程。《外科正宗》所载太乙膏是治疗阳证疮疡的经典名方，方中铅丹、轻粉、乳香、没药具有清火解毒，拔毒祛腐的功效。然铅丹、轻粉属有毒之品，可外用不可长期内服。可于汤剂中加金银花、黄连、蒲公英等清热祛湿药，及时祛除湿热之邪。金银花乃清热解毒之要药，又可发散郁火；黄连善清心火而除湿火郁结；蒲公英可清热解毒、消肿散结。三者常配伍使用，是口腔溃疡的常用药物。脓液较多可加薏苡仁、白头翁、败酱草化湿以助祛脓。

3.2 调和“偎”脓 当表皮脱落，疡面显露，伤处易受饮食物等邪气的侵犯，若使药膏与疮面相依“偎”，一则覆盖疮面，避免外邪侵袭；二则保持创面湿度，调和创面脓液与气血的关系，使药物与创面形成协同增效作用。疮面与生肌药物紧密贴合，药物中的有效成分主动进入疮面组织，疮面“脓”增多。相偎的“脓”中包含有利于疮面愈合的物质、药物有效成分，比如巨噬细胞、淋巴细胞、促血管生成因子及多种酶，适宜的微环境疮面愈合需要的微量元素、pH值等。同时，“脓”中的物质会促使更多的有效药物成分释放，形成良性的药疮互动，加速疮面愈合[19]。通过药疮相互作用形成的液化组织及死亡的白细胞、微生物碎片，最终形成天然黏膜替代物——脓膜，脓膜则重新为组织再生提供湿润的、微酸性的、富含基质的稳定环境。与西医湿润疗法相似，这种环境对创口愈合是有利的[20]。当新组织成熟之后，脓膜也随之脱落，最终气血流畅于溃疡处生肌，使溃疡面逐渐缩小，进而痊愈，即所谓的“祛腐生新”功效[7]。常用凤凰衣、白芨养阴敛疮，护膜生肌，可使溃疡表面形成一层保护膜，达到“煨脓”的目的。赤芍、三七活血止血，柴胡、香附疏肝行气，可制成中药粉剂以涂敷，使气血和则新膜生，达到早日愈合的目的。

3.3 扶正防复 从发展趋势来看，ROU病程长，复发间歇期或长或短，具有典型正虚邪恋的特点[18]。煨以化生“正常的生气之火”，继以化生气血，濡养肌肉筋膜，其实质就是维护和调动机体的再生本能，提高机体自身的修复能力，是主动的修复过程。溃疡处的生长与修复既与局部气血有关，也与全身气血津液、脏腑组织密切相关。ROU后期，溃疡面初愈，机体易受邪扰，进而在其余处溃破复发，治之本在于煨生少火，温经通脉，同时补益气血，扶助正气以增强抗邪能力，即使再次发生溃疡，也可在初期即畅通气血，不至毒邪凝结、创面溃破。常于口服汤剂中加黄芪、人参、当归补气养血，沙参、石斛养阴益胃，兼以理气和胃，使补而不滞。此外，ROU常因情志不畅，郁怒生火而发，可加调畅情志之品，如合欢花、郁金、远志、茯神等。

4 总结

ROU是我国多发病，为口腔黏膜病之首位。其病因病机为湿热久蕴，痰凝血瘀，血败肉腐，或气血亏虚，毒邪深伏，导致病情迁延。“煨脓长肉”强调分期论治，即初期以祛邪为主，中期“偎”脓防邪深侵，后期以顾护正气的“煨”为主以防复发，调理与化生气血贯穿始终。从西医学来看，“煨脓”是一种复杂的生化过程，首先是机体对坏死组织进行生物性清除，再综合利用和调节创面湿度与温度，通过脓膜与药物的相互作用促进受损组织的再生修复；其次，需要改善微循环，提高主动修复能力。目前，ROU多采用中药内服法调理脏腑，驱邪扶正，外敷较少，今后可根据病情配制外敷药物“偎脓”以增加局部组织的吸收。需要注意的是，口腔溃疡在初期、中期和后期不同阶段的表现容易混淆，临床需对不同阶段加以鉴别，以使“煨脓长肉”理论更好应用于ROU治疗。