魏玮教授四金汤加味治疗胆囊结石伴急性胆绞痛经验*

蒋天媛 杨 洋 孟 曼 曹 增 魏 玮△

1.中国中医科学院望京医院脾胃病科(北京，100102) 2.功能性胃肠病中医诊治北京市重点实验室

胆囊结石属于胆石症，主要是胆囊部位发生结石的疾病，临床表现主要取决于结石是否引起感染、梗阻及梗阻的部位和程度[1]。依据患者的临床症状、实验室检查指标等可分为发作期和缓解期[2]，发作期一般以右上腹或剑突下持续性隐痛、胀痛、阵发性剧痛，向右肩背放射为主要表现，严重时可见寒战、高热、黄疸；实验室检查可见白细胞、中性粒细胞计数增高，血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、丙氨酸氨基转移酶升高，梗阻明显时，还可见血清胆红素升高，尿胆红素阳性。缓解期一般疼痛不明显，可出现嗳气、反酸、腹胀、食欲不振等消化不良样症状，部分患者也可以无明显临床症状。

胆绞痛是多种胆系疾病的常见特异性症状，以突然出现的心窝部或右肋缘下阵发性剧痛为主要表现，常由胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，或小的胆囊结石进入胆总管并阻碍胆总管下端[3]，导致胆囊压力增高，引起疼痛发生。多在进食油腻食物或夜间发生，若持续不缓解，可进一步发展为急性胆囊炎等临床急症，给患者带来巨大痛苦。外科手术治疗虽然为首选方案，但是对于未达到手术指征、或存在手术禁忌证[4]，而临床症状明确的患者，中医药往往具有很好的发挥空间[5,6]，可以实现缓解疼痛、溶石、促进结石排出等临床复合效应。魏玮教授诊治胆囊结石伴急性胆绞痛时，紧扣肝胆湿热、气机阻滞的关键病机，以清利肝胆、调畅气机为关键治法，自拟四金汤加味治疗，效果颇佳。本文就魏玮教授诊治胆囊结石伴急性胆绞痛的思想与经验，作一梳理与总结。

1 饮食不当、情志内伤是关键诱因

中医认为，结石是体内某些部位形成并停滞为病的砂石样病理产物，形成机制复杂，常见病因有饮食不当、情志内伤、体质差异、久病损伤等。魏玮教授在临床实践中，认为饮食不当和情志内伤不仅是影响结石形成的重要因素，也是诱发急性发作的关键因素。饮食不当主要包括过食油腻食物、缺乏规律和适宜的进餐习惯等，若饮食偏嗜，过食肥甘厚味，影响脾胃运化，蕴生湿热，内结于胆，久则可形成结石；若情志不遂，肝气郁结，疏泄失职，胆气不达，胆汁郁结，排泄受阻，日久亦可形成结石。若进一步阻滞肝胆气机，横犯脾胃，则又可出现疼痛、胀满、恶心、呕吐等发作期表现。现代流行病学调查也证实，油腻饮食、不吃早餐都属于诱发胆囊结石的主要危险因素[4]。一项国外研究调查显示，压力、焦虑以及脂肪食物的过度食用可增加急性结石性胆囊炎的发生[7]。

2 肝胆湿热、气机阻滞为关键病机

胆囊结石的临床表现多样，急性发作时常以不同程度的疼痛、胀满、黄疸等为主要症状，可归属于中医“胆胀”“胁痛”“腹胀”“黄疸”等疾病范畴。《灵枢·胀论》言“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息”，本病病位在胆，与肝密切相关；具有病程较长、轻重不一、阻滞气机的特点。胆为奇恒之腑，形态似腑，为中空的囊状器官，功能似脏，主藏精气而不泻；具有贮藏和排泄胆汁的生理机能，胆汁贮存于胆囊，排泄进入小肠参与饮食物的消化吸收。胆汁，又称“精汁”，由肝之精气汇聚而成。肝主疏泄，分泌胆汁；胆附于肝，藏泄胆汁。生理功能上，二者相互协调，疏利胆汁于小肠，帮助脾胃消化饮食物。肝气疏泄正常，促进胆汁的分泌和排泄；胆汁排泄无阻，又利于肝气疏泄的正常发挥。

病理变化上，二者相互影响。临床多见由于情志不畅、饮食不节等因素引起的急性发作，若情志不畅，肝气郁结，疏泄失司，气机阻滞，则见胁痛、腹痛、胀满等表现；肝气郁结，横逆犯胃，胃气不降，可见恶心、呕吐等表现。若过食肥甘厚味，损伤脾胃，酿生湿热，阻碍肝胆气机，肝失疏泄，胆汁外溢，浸渍肌肤，可发为黄疸，伴见舌苔黄腻、脉弦滑等；肝气以升为顺，胆气以降为宜，若胆气不利，气机上逆，胆汁上溢，可出现口苦、呕吐胆汁等临床症状。

3 清利肝胆、调畅气机是关键治法

针对关键病机，治疗上宜以清利肝胆为主，兼以缓急止痛、疏肝解郁、化食消积。肝为五脏，主升发，喜调达；胆为六腑，以通为用，以降为顺。因此，遣方用药上宜顺应肝胆的生理特性，以清利为主，方选四金汤加味，四金汤由金钱草、海金沙、郁金、鸡内金组成。方中金钱草甘咸微寒，归肝、胆、肾、膀胱经，海金沙甘咸寒，归膀胱、小肠经，二者共为君药，甘缓急、咸软坚、寒清热，共奏清热利湿止痛之效；郁金辛苦寒，归肝、心、肺经，辛以散之、苦寒燥湿清热，以疏肝解郁利胆，为臣药；鸡内金甘平，归脾、胃、小肠、膀胱经，《医学衷中参西录·鸡内金解》言“鸡之脾胃也，其中原含有稀盐酸，故其味酸而性微温，中有瓷、石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知”，取其“消化”之功，兼有健胃之能，为佐助之品。现代药理学研究提示，金钱草具有促进胆囊收缩、调节胆汁盐代谢等的药理作用[8,9]，易于结石的排出并有助于预防结石的形成；海金沙、郁金、鸡内金均可通过抑制炎症通路的激活、促炎递质的产生而发挥抗炎作用[10-12]，同时，郁金具有镇痛作用[13]，鸡内金具有调节脂质代谢的作用[14]，可以缓解结石带来的炎症反应、疼痛症状，并可间接预防结石形成[15]。

若患者疼痛剧烈，常以芍药、甘草缓急止痛，延胡索行气止痛，白屈菜合鱼枕骨排石镇痛。现代药理学研究提示，白屈菜具有较好的抗炎和外周性镇痛作用[16]，但有一定毒性[17]，临床使用时应注意用量、用药时间，并监测肝肾功能。鱼枕骨的现代药理学研究有限，首都国医名师韩臣子教授常取其沉降溶石通淋之功治疗石淋[18]，魏玮教授以结石相通之性，亦用于胆石症的治疗。若患者急躁、情绪不畅明显，可加用玫瑰花、合欢花、白梅花等疏肝和胃；若饮食积滞明显，舌苔厚腻，则加用炒谷芽、炒麦芽、枳壳、厚朴等消积导滞、健脾理气。

此外，在中医临床治疗中还应提倡针刺、耳穴压豆等外治疗法联合使用。对于缓解疼痛具有较好的疗效。外丘为足少阳胆经郄穴，对于急症、痛证具有很好的疗效；阳陵泉、胆囊穴也是临床常用的止痛要穴，有研究显示针刺的镇痛作用可能与镇痛物质β-内啡肽的释放有关[19]，同时还可促进胆囊舒张[20]，利于结石排出。刺激耳穴胰胆穴在一定程度上可以调节胆囊的张力性舒缩运动[21]，缓解结石嵌顿。

4 验案举例

患者，女，40岁，就诊时间2022年3月24日。主因“间断上腹部绞痛6 d”入院。现病史：患者6 d前进食骨头汤等油腻食物后突发上腹部绞痛，向肩背放射，疼痛评分7～8分，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，持续约1 h，后自行缓解，次日仍觉上腹部隐痛不适，3 d前上述症状再次发作，持续约3 h，后疼痛自行缓解，遂于我院就诊。急查腹部B超提示：脂肪肝，胆囊多发结石；血常规提示：淋巴细胞18.8%，中性粒细胞73.4%，空腹血糖7.67 mmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶483.3 U/L，丙氨酸氨基转移酶351.2 U/L，病程期间无发热、无腹泻、无反酸、无胸闷气短。刻下症见间断上腹部绞痛，向肩背放射，发作时疼痛评分7～8分，伴恶心、呕吐，无反酸、无发热、无胸闷气短、无咳嗽咳痰，小便色黄，大便日1行，布里斯托大便分类(Bristol)3～4型，纳眠欠佳，自发病以来体重无明显变化。既往胆石症病史2年，未规律治疗。舌边尖红，体胖大，苔黄腻。脉弦细滑。腹部切诊：按之柔软，张力适度，上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及包块。2022年3月25日感染两项未见明显异常；上腹部CT平扫可见胆囊大，壁不厚，腔内见结节状高密度影。胆总管末端见约5 mm结节状致密影，继发胆总管扩张等。提示：脂肪肝；胆囊大，胆囊结石；胆总管末端结石，继发胆总管扩张；考虑左肾错构瘤可能。西医诊断：肝功能异常，胆总管结石，胆囊多发结石，脂肪肝；中医诊断：腹痛，肝胆湿热证。西医以保肝治疗为主。中医以清利肝胆、缓急止痛为主，选用四金汤合芍药甘草汤加味。方药：广金钱草60 g，海金沙包煎、鸡内金、白芍、炙甘草各30 g，郁金、延胡索各18 g，炒麦芽、炒谷芽各15 g。4剂，水煎服，日1剂。配合耳穴压豆，选择肝、胆、胰、神门，每次每穴按压1～2 min，以产生胀痛，发热感为宜，每天3～4次。

2022年3月29日，患者服药后上腹部绞痛缓解，时有隐痛；恶心、呕吐缓解。大便日1行，Bristol 4型，小便可。舌边尖红，体胖大，苔黄腻，脉弦滑。查MRCP(2022年3月29日)可见：胆囊饱满，胆囊后部见少许不规则充盈缺损改变，胆囊壁略显增厚。肝内胆管、肝总管、胆总管无增粗。胰管连续、无增粗；提示：脂肪肝，肝左叶血管瘤？胆囊结石，胆囊炎可能，左肾多发小血管平滑肌脂肪瘤。效不更方，继予前方3剂。

2022年4月1日患者服药后上腹痛基本缓解，餐后偶有上腹部胀满，时有恶心，大便日1行，Bristol 4～5型，小便可。舌红，苔薄腻，脉弦滑。于前方加玫瑰花15 g疏肝理气，姜半夏9 g降逆止呕，山药10 g健脾和胃。7剂，水煎服，日1剂。

2022年4月7日患者服药后症状缓解，无明显不适，大便日1行，Bristol 4～5型，舌红，苔薄，脉弦滑。

按语：患者中年女性，慢性病程，急性起病；根据病史及辅助检查结果诊断为肝功能异常、胆总管结石、胆囊多发结石、脂肪肝，患者胆石症病史明确，考虑进食油腻食物后引起胆石症急性发作，以胆绞痛、肝功能异常为主要表现，本病以祛除病因、缓解症状、预防复发、防治并发症为治疗目标，根据患者症状及是否出现并发症，进行个体化治疗[4]。本案患者西医主要予以保肝治疗为主。该病属中医学“腹痛”范畴。患者平素饮食不节，喜食肥甘厚腻，湿热内生，郁于肝胆，气机阻滞，则见上腹部绞痛；肝胆失疏，横逆犯胃，则见恶心、呕吐；舌边红、苔黄腻、脉弦滑为肝胆湿热之象，故中医辨证为肝胆湿热，辨病为腹痛，病位在肝胆，与脾胃相关，预后尚可。本案患者诱发因素较为明确，提示饮食因素在本病发生发展过程中具有重要意义，建议患者规律、低脂、低热量膳食，定量、定时的规律饮食方式，同时定期进行体格检查、肝功能实验室检查及腹部超声检查[22]，监测病情变化。治疗后复查MRCP，胆总管未见明显结石，胆总管不宽，考虑药后自发排石可能。

5 小结

由于胆囊结石引起的症状、并发症诸多，饮食调整、药物、内镜、手术等治疗方式在本病发生发展的不同阶段均可发挥治疗作用，临床实践中也需要严格把握不同治疗方式的应用时点，采用保守治疗需要密切监测疾病进展[23]。中医药以及内外合治的治疗具有多靶点、多途径的特点，在一定程度上可以实现缓解疼痛、溶石、促进结石排的复合效果[23]，对本病的临床诊疗大有裨益，值得深入探究，启发临床应用。