经方临床应用体会

邵云霞 束永兵 郑昌志 储杨敏△

慢性肾衰竭(Chroic renal failure, CRF)是各种慢性肾脏疾病持续进展的结果，其主要表现为肾功能减退、代谢产物潴留和机体内环境失衡。当患者出现尿毒症的症状时，根据目前的临床治疗效果来看，维持性血液透析往往成为最佳的治疗手段[1]。一方面，患者在透析期间，根据患者出现的并发症配合对症药物进行治疗，以此来达到改善患者临床症状体征的目的。另一方面，长期的西医药物治疗及肾脏的替代治疗方法，会使得患者的身体营养状态严重下降，同时会不断加重对残余肾功能、肝脏和心脏等器官的损伤。因此，根据患者的病情，在灵活辨证下选用传统经方，进行临证化裁，以期降低对患者的伤害，从而达到更好的治疗效果。

1 大承气汤案(腹痛)

患者，男，77岁，患者“胸闷气促4年，伴恶心呕吐1个月”入院。入院后查肾功能：尿素28.20 mmol/L、肌酐614.23 mmol/L、尿酸597.59 μmol/L，并结合其他辅助检查，诊断为慢性肾脏疾病5期急性加重期，予以保肾，维持电解质平衡、持续性血液透析等对症处理。在入院的第1天，患者诉腹胀腹痛，大便已有一周未解，每有便意，但欲解不下。立即予以开塞露灌肠等对症处理，都未见明显效果。次日查房，患者家属诉患者昨夜排出清水样便，臭味甚，但其腹胀腹痛未减。查体可见，患者烦躁不安，腹胀拒按且坚，舌红苔黄燥，脉滑数。遂辨病为腹痛，辨证为阳明腑实证，予以大承气汤服用。方中用药：大黄14 g，芒硝14 g(溶服)、姜厚朴28 g，枳实14 g。水煎服，1剂分服后，次日患者大便解出，腹胀腹痛明显好转，继续予以患者营养胃肠道，助消化的西医药物治疗。至出院前，患者二便正常，未见其他异常症状。

按：大承气汤出自于《伤寒杂病论》：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”。古代医家常根据上述的条文，加减大承气汤治疗阳明腑实之热结旁流证，每每用之，效果可观。上述患者所见的临床症状正符合大承气汤的三大典型临床特征之一，热结旁流证。热结旁流证指的是患者燥屎内结于体内，而致胃肠传导功能失司，迫使津液从燥屎旁流出，又称阳明腑实时泄臭水之证。临床上的主要特征常表现为口干舌燥津少，泻下气味臭甚、色纯青的水样便，并同时伴有腹痛等。依此临床特征，应选用泻下剂清热导泻，方中君药选用具有泄热和荡涤肠胃积滞的大黄，同时选用生大黄且后下加强本方功效。与此同时，配以性苦寒且具有润燥软坚的芒硝作为臣药，再佐以行气除胀的厚朴，消积除痞的枳实，四药相互为用，从而达到峻下热结，通因通用的作用。虽然大承气汤仅有4味药，但君臣佐使皆可对应治疗且药效有力，即可达到药到病除的效果。上述医案患者的临床特征与热结旁流证型大为符合，加之辨证准确，综上所述，大承气汤为最佳方药之选。除此之外，便秘同时为尿毒症患者常见的临床症状，常因不同程度的胃肠功能失调，而致出现消化不良，便秘等症状。临床上除了中药汤剂口服治疗，还有吴光华[2]总结了各地报道的202例尿毒症患者的危重案例，采用中药保留灌肠疗法,通过泻下排毒,以达到从肠道消除毒素，改善症状的目的。此方法简便易行，是治疗因尿毒症引起的便秘有效措施之一。另一方面，郑月辉等[3]采用中药敷脐配合穴位按压治疗尿毒症便秘患者。相比较传统的治疗方式，中药敷脐和穴位按压可以有效避免因口服药物所引起的高血钾和水负荷过重，同时减少了尿毒症并发症的发生。选择口服中药汤剂，一是汤剂发挥快，易于身体吸收，起效时间短，对于急重症治疗效果大于其他方法；二是中药灌肠可出现肠道菌群失衡，肠道出血、痉挛等症状，若操作不当还会诱发心脑血管疾病。上述医案中的患者年老体弱，本身具有心脑血管病史，且腹胀多日，急需解决此症状。与此同时，患者的病症与大承气汤所主治的阳明腑实证极为相似，所以口服汤剂大承气汤是最佳选择。

2 香附旋覆花汤案(胁痛)

患者，男，56岁，因“感胁肋疼痛不适半个月”来门诊就诊，病程中无发热咳嗽，二便正常，纳差，睡眠较差。既往有慢性肾脏病史10年，在六安市中医院进行血液透析5年余，有高血压病史(近期未测血压)，长期服用依那普利等降压药、无糖尿病等慢性疾病。心脏听诊、心电图及胸部CT示未见明显异常。刻下：自感双侧胸胁胀痛，无刺痛、绞痛等，活动后有所减轻，四肢无水肿，面色少华，倦怠乏力，少气懒言，舌胖淡苔白，脉滑，小便正常，大便溏薄。辨证湿温胁痛，予以运脾化湿、行气止痛的治疗，方用香附旋覆花汤加减。处方：醋香附10 g，旋覆花10 g，紫苏子10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，姜半夏12 g，生薏苡仁15 g，白芍15 g，丹参15 g 。共5剂，水煎服，早晚分服，服用1周。二诊：患者自述胸肋痛症状明显好转，可见面色好转，但仍有乏力症状，口淡不渴，苔白，脉细，便溏好转，但仍不成形。处方中茯苓加至20 g，另加入炒扁豆10 g，槐花10 g，以健脾助运；余药物剂量不变。共5剂，水煎服，早晚分服。药后电话回访，患者胁肋痛痊愈且未再犯，乏力、便溏等脾虚症状也明显改善。

按：香附旋覆花汤源于《温病条例·下焦》第41条：“伏暑、湿温胁痛，或咳或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认为柴胡证，香附旋覆花汤主之”。胁痛是本方主证，香附旋覆花汤自古以来被历代医家所沿用，可见其临床效果之佳。方中用醋香附加强其行气止痛，疏肝解郁的功效，对因肝郁气滞而致的胁痛效果甚佳；旋覆花疏理肝气、通络止痛，可治疗因气血郁滞脉络而致的胸胁疼痛，所以本方以香附和旋覆花两味药为君药。紫苏子行气祛痰，陈皮、半夏燥湿醒脾，茯苓利水渗湿，同时佐以生薏苡仁，使利水的功效更佳，四药合用使脾脏湿去得运，与此同时，再加用白芍柔肝止痛，丹参活血通经，使肝经得以行气运血，而胸胁痛而自除。从上述医案的患者脉可辨出患者内有湿邪，但未入里形成悬饮内停于胸，与此同时，患者胸胁疼痛的症状主要来源于肝气郁滞而致的不通则痛。综上所述，香附旋覆花汤既有行气止痛的功效，又可利湿运脾，是此病最佳选择。香附旋覆花汤不仅在尿毒症期并发症治疗有所疗效，除此之外，香附旋覆花汤在其他临床应用中同样扮演着重要的角色。蒋晶飞[4]运用香附旋覆花汤加减治疗肋骨骨折伴少量血气胸32例，纳入证型为胸胁损伤，气滞血瘀的患者。治疗期间，通过在常规的用量基础上辨证加减香附旋覆花汤，患者疼痛症状基本消失，气血胸情况消失。张阳[5]通过加减香附旋覆花汤治疗胃食管反流时发现，相比于给予西药口服治疗的患者来说，常规服用香附旋覆花汤加减的患者治愈及好转率均要高于西药口服治疗的患者。除此之外，香附旋覆花汤还能治疗因各种病因而致的咳嗽、咳痰以及胸闷胸痛等疾病。与此同时，在治疗因肝火旺盛而致胃气上逆的呕吐，吞酸等消化性疾病时效果显著。另一方面，因香附旋覆花汤具有治疗效果显著，且无其他不良反应的优点，现今临床上大都用香附旋覆花汤治疗因恶性肿瘤引起的胸水。但是，香附旋覆花汤目前在治疗其他疾病方面的机制探究上尚不完全，值得将其在现代医学临床上做出更大范围的探究。与此同时，香附旋覆花汤作为被赋予深厚中医思想的经方，通过将其与现代医学相互结合，灵活应用，从各个方面进一步的探讨其功效机制，以此来发挥出更好的临床疗效。

3 大黄甘草汤案(呕吐)

患者，男，27岁，因“维持性腹膜透析4年，恶心呕吐3 d”来医院就诊。住院后完善相关检查及查体，肌注甲氧氯普胺及口服其他护胃止呕的对症支持治疗，效果不佳,仍有食过即吐，且口臭，口渴，大便多日未解等症状。查体可见，患者舌红少苔、色黄腻，脉实滑。辨证为胃肠实热证，治疗以泄热通腑，行气止呕，予以大黄甘草汤。处方：大黄20 g，炙甘草5 g。3剂水煎服。第2日查房，患者诉呕吐已有好转，也可进食。3剂药后，呕吐症状已明显改善，查肝功能、血常规等均正常，守上方继续服药5剂，患者住院期间未再出现呕吐症状。

按：《金匮要略》中记载大黄甘草汤：“食已即吐者，大黄甘草汤主之”。书中的大黄甘草汤，一方面可用于治疗因肠腑实热内结，腑气不通，大肠传导失司所致的便秘。另一方面，也常用于治疗因致胃气不降上逆，加之火热之邪向上急冲出现食入即吐的症状。与此同时，大黄甘草汤中的大黄泄热通腑，荡涤胃肠实热，推陈出新；甘草缓急和胃止呕，安中益气，使攻下而不伤胃。除此之外，大黄甘草汤仅有两味药，组方简明扼要且临床效果明显，价格实惠，患者易于接受。与此同时，从药物的不良作用来说，大黄甘草汤中的两味药对患者自身肝肾功能的损害较小，且利于临症加减用药，在治疗疔疮发背，尿路感染等疾病上也具有一定的效果。从上述患者的主诉及查体可见，其症状与大黄甘草汤的临床特征相符合。因此，大黄甘草汤是治疗上述患者因肠胃实热证而致的呕吐的最佳之选。除此之外，张亚东等[6]运用大黄甘草汤治疗抗肿瘤药物所致的急性肾功能损害10例，10例患者经抗肿瘤治疗后，均伴有肌酐、尿毒氮升高和恶心、呕吐、口臭等症状，通过服用大黄甘草汤后，症状明显好转，疗效满意。张永利等[7]以大黄甘草汤为主治疗慢性肾功能衰竭时发现，相比较于单独应用小剂量多巴胺治疗的患者来说，通过在此西医药物治疗的基础上加入大黄甘草汤后，患者症状体征改善更为明显。由此可见，大黄甘草汤对延缓慢性肾衰竭进展，保护残余肾功能具有一定的疗效。综上所述，大黄甘草汤在肾脏疾病的治疗中具有广泛的运用，且临床疗效较为满意，值得今后在临床上推广运用。

4 芍药甘草汤案(脚挛急)

患者，女，50岁。已进入慢性肾衰竭尿毒症期，来门诊复查取药，诉夜间小腿抽筋而致夜不能寐，疼痛且不得缓解，已有1个月余。期间服用钙片从未间断，查微量元素中钙值正常。后经详细查体可见：面色少华，唇甲稍白，倦怠乏力，目眩，舌红少苔，脉细数。辨证为肝阴血两虚，当以具有滋阴养血，柔肝缓急止痛的芍药甘草汤水煎服用，处方：炒白芍30 g，赤芍30 g， 炙甘草10 g 。共7剂，水煎早晚分服。10 d后电话回访，患者夜间小腿无抽搐症状，嘱适当休息，切勿过劳。

按：芍药甘草汤是《伤寒杂病论》的经典方药，原文：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻芪表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作干姜甘草汤主之，以复其阳；若厥愈足温者，作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。芍药甘草汤具有价值高、疗效好等优点，因此在临床上广泛应用。石红[8]便用芍药甘草汤治疗因气血不畅，脉络痹阻的运动性疼痛证也具有明显的效果。另一方面，《中医基础理论》的阴阳五行学说中有述：“肝在志为怒，在体合筋，其华在爪，在窍为目”。上述患者因是中老年女性，任脉虚，太冲脉衰(太冲脉有调节十二经脉气血的作用)，加之气血行之不畅，肝经失于濡养，在体表上最先表现在筋脉上，所以会在夜间出现腿部或脚拘急、痉挛的症状。生白芍主要功效以清肝泻火、平肝止痛、养阴除烦为主，对肝阳上亢所致的头晕头痛，眩晕耳鸣具有一定疗效，本方中的炒白芍主要以养血和营，健脾和胃为主，所以选用炒白芍以达到养血调经，柔肝止痛的目的，加之赤芍活血化瘀，二芍并用达到濡养筋脉，运行气血的作用。同时，方中用炙甘草，较生甘草而言，炙甘草用蜜炙法炮制，益气缓急止痛的作用更加有效，加之甘草性甘，白芍性酸，两药相互配伍，让酸甘化阴的作用得到更好发挥，进一步滋养肝经，加强了止痛的效果。

5 小结

从中医方面来看，尿毒症发病原因多在于肾元亏虚，湿浊内蕴。肾虚则开合失司，日久阴损及阳，阳损及阴，最后导致肾气衰败，不能分清泌浊，浊毒内停壅滞，瘀血内阻。中医治则上多采用补气健脾益肾的方法，此方法主要用于减缓肾脏损害进展。针对患者在尿毒症期间出现的单独的临床症状，仍需要专方专治。上述用传统经方来改善患者尿毒症期的临床症状体征，主要体现了2个方面的优势：①传统经方历经千年，在面对当今的社会与自然环境，仅仅少数几味中药，仍可达到药到病除的效果。体现了传统经方的精湛疗效及博大精深，同时对现代医学在临床上发展有着巨大的贡献；②对中医四大经典的深入研究，并不能单单停留于书本，而是将传统经方与尿毒症临床治疗相结合，精确辨证，加减克数，中西同治，取长补短，从而达到药简效佳。