常占杰教授诊治原发性肝癌经肝动脉化疗栓塞术后综合征的经验*

罗 静 刘永刚 李京涛△ 闫瑞娟 魏海梁 闫曙光 常占杰

1.陕西中医药大学第一临床医学院(陕西 咸阳, 712046) 2.陕西中医药大学附属医院

原发性肝癌是我国高发病率的恶性肿瘤，包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管癌(ICC)和HCC-ICC混合型等病理类型，其中HCC占85%～90%[1]。由于肝癌起病隐匿且进展迅速，大部分患者确诊时已是中晚期，经肝动脉化疗栓塞术(TACE)是不能手术切除的肝癌患者以及术后复发者公认的首选疗法[2]。但术后约有80%的患者出现栓塞术后综合征(PES)，临床表现为不同程度的腹痛、发热、乏力及胃肠道反应等[3,4]。中医药治疗PES有增效减毒的作用，能改善临床症状，提高术后患者的生存质量。陕西省名中医常占杰教授从事中医肝病诊疗40年余，积累了丰富的临床经验，笔者有幸跟师学习，总结整理常教授诊治PES经验如下。

1 现代医学对PES的认识

PES多见于TACE术后24～72 h，具有自限性，持续约1周有所缓解，中重度PES增加了患者的痛苦，降低其生活质量，甚至影响患者对TACE的依从性和耐受性[5]。其发病机制目前尚未明确，一般认为与化疗药物毒性、机体应激反应及免疫功能受损等相关[6]。发热是PES早期征象，究其原因可能为碘化油使肿瘤的毛细血管床完全栓塞，肿瘤供血受阻后局部缺血坏死，释放致热源进入血液循环[7]，于术后2～3 h出现，体温38℃～39℃，可持续数天。有研究显示预防性使用抗生素不能减少术后发热率[8]，表明与外源性感染无关。腹痛占PES发生率76.9%左右，主要表现为肝区持续性胀痛，偶有剧痛，在术后即可出现，并于1～2 d达到高峰，主要因为栓塞后局部缺血、组织水肿致肝包膜紧张和张力增加，或机体应激反应释放炎性介质引起[9]。胃肠道反应也是较为常见的并发症，主要表现为恶心、呕吐、纳呆。刘磊等[10]认为与化疗药物对胃肠道的直接毒性作用有关，或抗癌药物的副反应、栓塞剂反射性引起迷走神经兴奋以及碘化油栓塞胃分支动脉引起的胃扩张所致。此外，术后乏力多认为与化疗药物的骨髓抑制所致的白细胞减低相关[11]。

现代医学针对PES多以物理降温、止吐及镇痛等对症处理，重在单一症状的控制，虽能在一定程度上缓解相应症状，但仍可能出现新的药物不良反应，如非甾体类抗炎药会增加胃肠道糜烂以及出血的风险，亦可能致肝损伤；阿片类止痛药物常见恶心呕吐等不良反应，反而加重了PES相关症状，所以，对症治疗存在一定的局限性[12]。

2 原发性肝癌PES的中医认识

《医宗必读·积聚》有言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，常教授认为原发性肝癌的主要病机为脾虚肝损，瘀毒互结。患者正气内虚，邪毒内伏，气血津液运行不畅，气滞、血瘀、痰浊等有形实邪内生，客邪久留，形成癥瘕积聚，久踞肝脏变生肝癌。TACE术“以毒攻毒”的同时，加重了机体正虚和邪实的病理状态，正虚主要责之于肝脾两虚，邪实则主要为气血阻滞，瘀毒内蕴。

2.1 土虚木枯为发病之本 脾胃为后天之本，二者升降相因，纳运相助，完成水谷的消化吸收及精微的输布，中焦为气血运行之枢纽，血随脾气运行不息，营养全身。随着慢性肝病的进展，中焦耗损，气血精微生化乏源，且脾病不能为胃行其津液，脏腑经络无以为养，则出现乏力。《血证论》有言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所难免。”脾气以升为健，胃气以和降为顺，肝之疏泄可调节脾升胃降，疏泄如常，脾胃乃和，土虚木壅，木不疏土，且脾虚运化无权则饮食难化，水谷不归正化，以致聚湿为饮成痰，停蓄于胃，则胃之和降失司，或因肝气犯胃，胃气上逆发为呕吐。脾虚所致发热，李东垣曾提出“阴火”理论，其一为郁火，脾胃之气虚衰，清气不升浊阴不降，水谷精微反下流成湿，清阳陷于下焦，郁遏不达则生热；其二为相火，《脾胃论》载：“脾胃气虚，则下流于肝肾，阴火得以乘其土位。”脾胃虚弱，元气不充，肝肾阴虚则相火妄动，阴火上浮而发热[13]。

2.2 药毒为发病关键 TACE经肝动脉造影，将化疗药物与超液碘化油经导管注入，局部聚集高浓度化疗药物，以明胶海绵阻塞肿瘤供血动脉，致肿瘤坏死[14]。术中使用的化疗药物及栓塞剂等可归于“药毒”的范畴，药毒侵袭，致气血脏腑损伤，以肝脾肾最为明显，加重机体的“虚”“毒”“瘀”。肾藏精，主骨生髓，化生血液，《灵枢·决气篇》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，脾胃转输之水谷精微为血液的重要来源。朴炳奎[15]认为化疗后骨髓抑制多为药毒中伤脾肾，血液生化乏源，终致气血亏虚。肝乃将军之官，主疏泄和生发，肝气达则全身气机通而不滞，栓塞剂作为有形邪气留滞局部，阻滞气机，枢机不利，脉络受阻，脏腑功能失调，气滞血行不畅则瘀血内生，或因脾虚失于统摄，无力推动血行而留滞成瘀，瘀阻络脉则胁腹疼痛。肝癌患者素有脾虚，加之化疗药物中伤脾胃，脾脏调摄失宜，运化失司，津液水饮不得宣行，痰湿内生，蕴久化热，中医学认为化疗药物多为火毒之邪[16]，湿热与毒邪互相博结，热毒积聚，邪实由此更盛，毒热郁滞而见发热、腹痛等症。

3 PES的论治

原发性肝癌介入术后病性虽为本虚和邪实，但在术后的短暂时间内，因药毒和碘油栓塞引起组织缺血坏死，释放炎症因子，出现栓塞后发热、恶心呕吐、肝区疼痛等症状群，以热证、实证为主，宜遵循“急则治标”的原则，施以清热利湿之法，宣解药毒，随后把握“虚”“毒”“瘀”的病机特点，扶正祛邪，标本兼顾。

3.1 清热利湿，宣解药毒 药毒因其火毒之性，与湿热搏结，热毒壅滞，患者术后可见发热烦渴，甚或高热不退，口苦口干，胁肋灼热胀痛，身目黄染，溲赤便干，纳呆恶心，舌红或绛，苔黄腻或厚腻，脉弦滑或滑数等。治以清热利湿解毒之法，常教授选用黄连解毒汤合平胃散加减，药物组成：黄芩、柴胡、甘草、厚朴各10 g，连翘、苍术、半枝莲、白花蛇舌草各15 g，党参12 g，黄连6 g，蝉衣3 g。方中黄连、黄芩清热燥湿，苦寒直折，使火邪去而热毒解。柴胡与黄芩配伍，疏肝胆之气机，清内蕴之湿热，使枢机得以和畅。连翘、蝉衣，其性轻清升浮宣散热毒，避免苦寒蛰热。苍术味苦辛性温燥，李杲有言“苍术别有雄壮上行之气，能除湿，下安太阴，使邪气不传入脾也”，其运脾化湿之力盛，意在湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化，配伍厚朴益彰行气燥湿之效。半枝莲、白花蛇舌草清解热毒。热盛者，加栀子导热下行，引邪热从小便而出；湿象较重者加茯苓、白茅根健脾燥湿；湿热并重而黄疸明显者，加茵陈、虎杖清热利湿退黄；兼见便秘者，加瓜蒌、大黄泻热通腑；恶心呕吐者，加竹茹、陈皮化湿和胃止呕。常教授认为清热解毒之剂多为大苦大寒之品，中病即止，避免败伤脾胃，可少佐党参、白术等顾护中州。

3.2 益脾养肝，扶正祛邪 常教授基于肝脾同病的认识思路，从“肝脾同治”出发，提出益脾养肝法，即通过运脾、补脾、温脾、醒脾等方法培中焦脾土，培补正气、化瘀解毒、化湿和胃，使肝脾脏腑调和，并将这一思路贯穿始终。PES湿热瘀毒清解后，正气虚损，采用益脾养肝方加减，药物组成：炒白术15 g，炙黄芪、姜黄各30 g，党参、郁金、当归、熟地各10 g，鳖甲20 g。方中党参味甘性平，配伍白术增益补气健脾之力，以培后天之本；重用黄芪，补脾益肺，升阳实卫，培中州使肝木自达。当归养血柔肝和营，补血行血，补而不滞，柔肝体，助肝用。久病肝阴亏损，肾主蛰藏精，精生血、血化精，肝肾精血同源，肝阴不足可累及肾阴，方中熟地入肝肾二经，滋养肝肾，补益真阴；熟地味厚质黏，若有脾虚而痰湿内甚者，或恐其滋腻碍脾，可加陈皮、木香等理气燥湿。姜黄、郁金、鳖甲三药，行气活血，软坚散结，通经止痛。诸药合用，肝气得疏，血虚得养，脾弱得复，肝脾同调，正气得复，则可扶正以祛邪。

3.3 病症合参，辨证加减 标实之湿热邪毒祛解，则根据“标本兼治、扶正祛邪”的治疗原则，基于“虚、毒、瘀”的病机特点，在益脾养肝方的基础上，灵活运用补中益气、滋补肾阴、疏肝行气、活血化瘀、和胃降逆等法，辨证施治。

3.3.1 补中益气，滋补肾阴法 TACE多用于中晚期肝癌的治疗，邪毒侵袭肝脏，癌毒浸淫，久虚不复，介入治疗后药毒火热之性耗气伤阴，致脏腑亏损，尤以肝脾肾为甚，脾肾虚损则化血无源，清气不升反降，清阳郁遏于下焦，或中阳不足，肝肾阴虚而阴火上浮则生内热，临床表现为持续低热不退，神疲乏力。《脾胃论》载：“火与元气不两立，一胜则一负。”脾胃气虚为本，阴火为标，李东垣治疗内伤发热以甘温除热为法，元气充足，则阴火自降，常教授在益脾养肝方基础之上，重用炙黄芪至50～80 g，有形之血生于无形之气，重用黄芪大补肺脾之气，以资化源，使气旺血生，配少量当归养血和营，阴阳调和，则乏力自愈，虚热自退。亦可加少量升麻、柴胡轻清升散，可协同黄芪以补气升阳。若见脘痞纳呆、肢倦乏力、大便黏滞不爽等湿郁之症，加茯苓、枳实、荷叶健脾渗湿，湿去则阳气得以升发。若阴火太盛，加山茱萸补益肝肾，青蒿、知母泻阴中伏火，对介入术后阴液已伤，邪留阴分者，二者配伍可滋阴除骨蒸潮热。

3.3.2 和胃降逆法 介入术后之恶心呕吐等胃肠道反应，可因肝脏受药毒侵袭，疏泄失常，脾升胃降失职，或肝郁横逆犯胃，胃气上逆则呕吐。叶天士提出“泄肝安胃”的治疗纲领，用药强调“以苦辛为主，以酸佐之”，常教授常用半夏、生姜、旋覆花降逆止呕，加吴茱萸、黄连辛开苦降，以泄肝安胃。脾虚运化失司，痰饮停积胃中，胃失和降而呕吐者，则以益脾养肝方加半夏，使脾气运即痰自化，气机畅则痞自除；加厚朴、竹茹理气降逆，燥湿和胃。若脘闷腹胀者，可加木香、枳壳行气消胀；食少纳呆者，加炒麦芽、莱菔子消食健胃，一升一降，气机升降相因，可配伍白术之类以安殿中州。

3.3.3 行气活血化瘀法 斯韬等[17]分析312例原发性肝癌介入术后患者，发现介入术后肝气郁滞证较术前明显增加，盖因药毒阻滞，肝气疏泄不及，滞而不通，不通则痛。《血证论》也言：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞凝而痛，所谓痛则不通也。”气为血之帅，血行则赖气之统帅和推动作用，肝气郁滞，或中焦虚损，推动无力，瘀血内生，瘀阻胁络，则出现肝区刺痛，益脾养肝方加川芎、延胡索、刘寄奴散瘀止痛，川芎为血中之气药，上达巅顶，下行血海，走而不守，活血化瘀止痛力强。延胡索为止痛要药，能“行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下之痛”(《本草纲目》)。常教授尤善用刘寄奴，本品温散善走，专入血分，《本草求真》谓：“寄奴总为破血之品，故能使滞者破而即通，而通者破而即收也”，此药能通血脉而活血止痛，散瘀滞而防止出血，化瘀以生新。若以气滞为主者，见肝区胀痛，加香附、枳壳、木香、丝瓜络、炒白芍等，疏肝行气，柔肝止痛。

4 病案举隅

患者，男，64岁，2020年11月20日初诊。主诉：间断右胁胀痛1年余，加重1周。患者既往慢性乙型肝炎病史30余年，间断口服中药治疗。2019年9月因胁肋部胀痛于我院诊断为“肝癌”，并行TACE治疗，术后间断出现右胁胀痛不适，于我院肿瘤科就诊，疼痛时服用盐酸羟考酮缓释片10 mg治疗。1周前患者自觉右胁部疼痛加重，遂于我科就诊。查肝功能：ALT 70 U/L，AST 102 U/L，Alb 28 g/L，TBil 34.1 μmol/L。上腹部CT：①肝右顶部包膜下介入术后改变，新增右前叶异常强化病灶，考虑恶性肿瘤；②肝硬化、脾大、门静脉高压，少量腹水。考虑为HCC复发，再次行TACE术，术后患者出现右胁部胀痛，发热，体温37.5～38.3℃，口苦，口中黏腻不爽，纳呆食少，大便不爽，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：原发性肝癌TACE后，乙型肝炎后肝硬化失代偿期；中医诊断：胁痛(湿热蕴滞证)，方用黄连解毒汤合平胃散加减，药方组成：黄芩、苍术、白花蛇舌草各15 g，黄连、陈皮、甘草各6 g，连翘20 g，柴胡10 g，党参、茯苓、厚朴各12 g，7剂，水煎后分2次温服，日1剂。

再诊：患者自觉右胁胀痛、大便不爽等症状不著，无发热，感乏力，纳食差，无恶心呕吐，睡眠欠佳。舌淡红，苔薄白略腻，脉弦细。查肝功能：ALT 58 U/L，AST 60 U/L，Alb 36 g/L，TBil 15.9 μmol/L。以益脾养肝方加减，药物组成：党参、白芍、元胡、当归各10 g，炒白术、莱菔子、炒麦芽各20 g，炙黄芪、珍珠母各30 g，姜黄15 g，炙甘草6 g，15剂，煎服法同前，日1剂。

三诊：两周后复诊，患者自诉上述症状基本缓解，无特殊不适，复查肝功能无明显异常，继续给与益脾养肝方加减维持治疗，嘱其定期复查，不适随诊。

按语：肝动脉介入化疗栓塞术中所用药物具有火毒之性，与湿热搏结，蕴滞肝胆，故患者术后出现胁肋胀痛、发热；湿热阻滞，脾胃纳运失司，则纳呆食少；湿热下注，则排便不爽小便短赤；湿热郁蒸，故口苦口黏；舌红苔黄腻，脉弦滑为湿热蕴结之象。常教授诊断为胁痛湿热蕴滞证，方选黄连解毒汤合平胃散加减，以清热利湿，宣解药毒。二诊患者湿热标症得解，故自觉右胁胀痛、发热等症状不著，因肝病日久，土虚木壅，气血生化乏源则有肢倦乏力；脾气虚弱，运化无力，则纳差；久病血虚，心失所养，心神不安故不得卧，治以益脾养肝方加减，继以姜黄、元胡活血止痛，当归、珍珠母养血潜镇安神，针对病机肝脾同治，则诸症可除，疗效甚佳。