股骨远端开放楔形截骨术治疗青少年创伤性膝外翻畸形13例

郭成，朱勋兵，韩俊柱，袁伶俐，张仲传

蚌埠医学院第二附属医院骨科，安徽蚌埠 233000

膝关节附近的损伤可导致患者内外侧骺板出现生长不对称，出现膝外翻畸形。创伤性膝外翻畸形是膝关节附近创伤骨折后所致，最常见的膝关节附近创伤性骨折为股骨侧骨折，股骨侧骨折主要包括股骨远端干骺端骨折和骨骺骨折。膝外翻畸形患者的下肢力线外移，外侧间隙负荷过大会加剧膝关节退行性改变，促进骨性关节炎的发生发展［2-3］。因此，膝外翻畸形患者应及时纠正异常的下肢力线，尽可能避免膝关节骨性关节炎的发生。股骨远端内翻截骨术 （ distal femoral varus osteotomy，DFVO）目前临床常用的膝外翻畸形手术治疗方法，通过截骨方式尽可能使患者异常的下肢力线恢复正常，术式包括股骨远端内侧闭合楔形截骨术（medial closing wedge distal femoral osteotomy，MCWDFO）和股骨远端外侧开放楔形截骨术（lateral opening wedge distal femoral osteotomy，LOWDFO）［4-5］。股骨远端内侧闭合楔形截骨术能矫正角度较大的膝外翻畸形，截骨端延迟愈合及不愈合的发生率较低，但手术过程比较复杂，创伤较大，血管损伤风险较高，更适用于骨性关节炎程度较重、年龄较大的膝外翻畸形患者。股骨远端外侧开放楔形截骨术适用于膝关节骨性关节炎程度较轻的患者，手术过程相对简单，治疗效果较好，创伤较小，可有效延缓骨性关节炎的发生发展，临床应用范围越来越广［6-7］。目前国内关于股骨远端外侧开放楔形截骨术治疗青少年创伤性膝外翻的研究报道较少。我们采用股骨远端外侧开放楔形截骨术治疗了13例青少年创伤性膝外翻，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月—2021年3月在蚌埠医学院第二附属医院收治的膝外翻畸形患者13例。纳入标准：①因陈旧性股骨远端骨折后出现的膝外翻畸形，并确定为股骨远端导致的膝外翻畸形；②患者年龄14～18岁；③膝关节屈曲＞90°，屈曲畸形＜10°；排除标准：①生理性膝外翻；②膝关节感染性关节炎病史；③膝关节骨性关节炎程度较重者。13例患者中男 8例、女5例，年龄（15.85 ±1.21）岁；患侧为左膝9例，右膝4例；曾股骨远端骨骺骨折6例、干骺端骨折7例；按Stevens膝关节分区法，9例患者下肢机械轴从 + 2区通过；4例从 + 3区通过；其中2例患者曾行股骨远端骨骺阻滞术，支具/石膏固定术保守治疗3例。

1.2 股骨远端外侧开放楔形截骨术操作方法 13例患者均行股骨远端外侧开放楔形截骨术。术前行双下肢全长负重X线检查，测量患者患侧下肢力线，测算截骨位置及膝外翻矫正度数等［6］。患者全身麻醉后于股骨远端外侧行8～10 cm纵行切口，切开皮肤、筋膜后钝性分离股中间及股外侧肌间隙，于骨骺线近端3～4 cm处用2.5 mm克氏针钻向内侧髁，沿克氏针方向垂直于骨皮质切开骨质至对侧，靠近内侧皮质时改用锋利骨刀，保留内侧骨皮质约1cm，用撑开器根据术前规划缓慢撑开截骨端，避免骨折扩展，用力线杆测量患者下肢力线至恢复至正常，2支2.5mm克氏针临时交叉固定维持下肢力线稳定，用长度合适的股骨外侧解剖板次固定远近端锁定钉，使用C臂机透视截骨端正侧位，检查股骨外侧截骨面位置，钢板及螺钉位置、长度是否合适，取适量同种异体骨植入撑开截骨端间隙中，在手术结束前需检查髂胫束紧张程度，若髂胫束张力过高需行“Z”字延长松解髂胫束，避免髂胫束张力过高。术后早期患者可拄拐进行患肢不负重行走锻炼，术后3个月X线复查显示截骨处骨性愈合后，患肢可完全负重行走锻炼，术后6～12个月行内固定装置取出术。

1.3 观察指标及方法 对患者进行随访，观察并记录患者术前及术后6个月时股胫角、股骨远端机械轴外侧角、膝关节Stevens分区［8］、双下肢长度差、膝关节活动度及膝关节特殊外科医院（HSS）评分，评价患者手术效果。术后12个月观察评价患者骨折愈合情况，测算骨折愈合率。观察并记录患者术后感染、截骨端骨折延迟愈合或不愈合、关节内骨折、截骨部位远端皮质骨折、矫形角度丢失、内固定失败、髂胫束出现刺激症状等不良事件发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。P-P图检验数据的正态性，正态分布计量资料以-表示，手术前后数据比较采用配对样本t检验；计数资料用%表示。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

13例患者术前、术后6个月股胫角分别为162.69° ± 2.66°、171.62° ± 1.19°（t=-15.61，P＜0.05）；术前、术后6个月股骨远端机械轴外侧角分别为 72.85° ± 2.88°、81.85° ± 1.52°（t=-13.63，P＜0.05）；术前、术后6个月膝关节活动度范围分别 为 115.38° ± 3.80°、115.00° ± 4.08°（t=0.56，P＞0.05）。

13例患者术前、术后6个月HSS评分分别为（74.46 ± 5.25）、（85.38 ± 2.10）分（t=-13.63，P＜0.05）；术前、术后6个月双下肢长度差值分别为（2.94 ± 0.26）、（2.09 ± 0.33）cm（t=15.86，P＜0.05）。术后13例患者下肢机械轴均位于 ± 1区。

13例患者均获18个月以上的随访，平均随访时间21.4个月。13例患者骨折愈合率100%。13例患者中切口延迟愈合1例、钢板刺激髂胫束1例（骨折愈合内固定取出后症状消失），不良事件发生率15.4%（2/13）。

3 讨论

青少年创伤性膝外翻畸形若不及时进行治疗矫正，不仅在外观和心理上会对患者造成影响，不正确的下肢力线更会加速膝关节的退行性改变，膝关节骨性关节炎的发生时间也会大大提前，因此，及时矫正青少年膝外翻畸形，恢复正常的下肢力线轴是十分必要的。

治疗青少年膝外翻畸形的常见手术方式有半骺阻滞术以及截骨矫形术，对于仍处在生长发育期阶段的儿童和青少年，其生长发育潜力较大，可以采用半骺阻滞术矫正，但是但对于骨骺已闭合或生长空间小于一年的青少年，半骺阻滞手术往往效果较差，一般需要行截骨术来矫正外翻畸形［9］。本研究中2例患者曾行骨骺阻滞术，考虑其生长发育空间较小，故其治疗效果较差，建议后续行截骨矫形手术治疗。

对于股骨远端原因造成的膝外翻，DFVO是其重要的治疗方式，它既可以治疗先天性膝外翻畸形，同样也适用于治疗创伤后畸形，其手术方式包括股骨远端内侧闭合楔形截骨术和股骨远端外侧开放楔形截骨术，也是临床学者比较推崇的治疗方式［10］。HEALY等［10］对23例进行了股骨远端内翻截骨患者术后随访4年，并进行了评估。术前平均胫股角为外翻18°，矫正后为外翻平均仅为2°。根据膝关节HSS评分，23个膝关节中有19个（83%）被评为良、优。15例对患有骨关节炎的膝关节进行了截骨手术，14例（93%）均为良好或极好。本研究中所有患者HSS膝关节评分均较术前有明显提高。KIM等［5］研究发现：两种截骨术式在生存率、临床治疗效果、以及放射学结果并没有显著差异，具有良好的治疗效果。DFVO经典适应证主要有：膝关节外翻畸形＞5°；单侧间室轻度至中度骨关节炎；外侧髁状软骨病变；外侧隔间的半月板缺失；患者对活动量具有较高的要求；年轻或者中年患者。股骨远端内侧闭合楔形截骨术与股骨远端外侧开放楔形截骨术尽管都是股骨远端截骨，但其适用人群及术式优缺点仍有区别［11］。

一般而言，与股骨远端内侧闭合楔形截骨术相比，股骨远端外侧开放楔形截骨术的术后负重训练往往延迟了2～4周，因为股骨远端外侧开放楔形截骨术撑开的间隙后往往需要植骨，若患肢过早负重，那么对侧发生铰链骨折的可能性也比较高，甚至会导致截骨部位塌陷，而股骨远端内侧闭合楔形截骨术对截骨部位的愈合更快，恢复时间更短，对侧铰链骨折的风险更低［12］。［13］但是股骨远端内侧闭合楔形截骨术在技术上比股骨远端外侧开放楔形截骨术更困难，股骨远端内侧闭合楔形截骨术对外科医生的术前计划以及术中截骨的准确性要求较高，手术操作也比较复杂，往往需要多次截骨，其内侧手术入路暴露时较危险，造成血管损伤的风险也较高，而LOWDFO的外侧入路暴露时比较安全，截骨次数少，骨丢失量也比较少［14］。股骨远端外侧开放楔形截骨术相对于股骨远端内侧闭合楔形截骨术更适用于青年人，可有效预防早期骨性关节炎的发生，而股骨远端内侧闭合楔形截骨术一般适用于年龄偏大、骨性关节炎程度比较严重的患者。股骨远端内侧闭合楔形截骨术往往对患肢高度影响较大，会缩短下肢的长度，往往以治疗程度较重的膝关节骨性关节炎为目的，而选用股骨远端外侧开放楔形截骨术不仅可避免肢体发生短缩，还可以恢复患肢高度，达到矫正肢体不等长的效果，其治疗目的往往是为了延缓膝关节骨性关节炎的发生。青少年创伤性膝外翻畸形的患者由于年龄较小，往往膝关节骨性关节炎程度较轻或未发生，但常伴随着双下肢不等长的问题，恢复患肢高度对年轻患者来说意义重大。本研究纳入患者的年龄（15.85 ± 1.21）岁，且尚未出现膝关节骨性关节炎，因此需以预防和延缓膝关节骨性关节炎的出现为主要目的，其患侧肢体高度的恢复也十分重要，故采取股骨远端外侧开放楔形截骨术手术作为治疗方式。本研究中，患者双下肢长度差 值 由 术 前 的（2.94 ± 0.26）cm，缩短至术后（2.09 ± 0.33）cm，统计学差异明显，下肢长度差值较术前有明显改善，患侧肢体长度平均延长（0.85 ±0.19）cm，双下肢不等长问题得到明显改善，体现了该术式治疗效果较好。

选择合适的固定装置对股骨远端外侧开放楔形截骨术来说是至关重要的，因为截骨后其结构稳定性相对较弱，需要固定装置来保证截骨端的稳定性，截骨端出现骨延迟愈合、骨不连等并发症与固定装置的选择以及植骨材料有密切关系。目前股骨远端外侧开放楔形截骨术常采用TomoFix钢板、Puddu钢板、Ilizarov 环行架以及逆行髓内钉为固定装置。JACOBI等［15］使用 TomoFix钢板取得了较好的治疗效果（73%），但是他们发现截骨端骨性愈合平均时间很长，出现了延迟愈合的高发率，有12/14例（86%）的患者出现了髂胫束摩擦刺激症状，需再次手术取出钢板，尽管愈合时间较长，但却取得不错的治疗效果。DEWILDE 等［16］采用 Puddu 钢板作为LOWDFO的内固定装置，在7年的随访中有82%患者取得了满意的治疗效果，仅有4例患者（22%）出现了髂胫束刺激症状，因为Puddu钢板轮廓没有TomoFix钢板那么凸出，但钢板往往需要精确的预弯塑形处理。不过并没有临床研究证明这两种钢板内固定系统哪一个临床疗效更好。Ilizarov 环行架技术创伤小，矫正畸形逐步进行，可降低腓总神经及血管损伤的风险，但由于是外固定系统，术后软组织压迫、钉道感染、关节挛缩等不良事件均可能发生，对患者术后生活也会造成一定困扰和不便，对患者家属医从性也要求较高［7］。逆行髓内钉为内固定的相关研究较少，KOVAL等［17］从生物力学角度分析得出：钢板系统提供了比逆行髓内钉更好的抗弯曲、轴向载荷和扭转的能力。部分学者［18］认为锁定钢板固定相比于逆行髓内钉，会获得更快速的骨愈合及更低的骨不连的可能，尽管逆行髓内钉在生物力学及放射学上不具有优势，但在舒适度和康复上比钢板组却更胜一筹。

本次研究采用的是股骨远端解剖锁定板为内固定装置，LOWDFO截骨撑开后，股骨远端类似于创伤骨折，股骨远端骨折往往以股骨远端解剖锁定板为首选固定方式，其稳定性更好，更符合人体骨骼解剖结构，对周围组织影响也较小，其操作也相对简单，无需对钢板进行塑形处理，钢板经肌肉间隙插入，创伤较小，利于截骨端的更快愈合。

由于股骨远端外侧开放楔形截骨术其截骨端延迟愈合及骨不连等并发症较为常见，往往需在撑开间隙进行骨填充，其填充物物可以是自体髂骨或同种异体骨，或合成骨替代物等，但移植物的选择仍存有争议［5］。自体骨移植的会增加术中创伤和时间，以及可能会出现髂骨取骨后的并发症等问题，且本次研究患者均为青少年，在尽可能保证骨折能取得良好愈合的情况下，降低患者术中的创伤，故选用同种异体骨作为填充物。

术后感染、截骨端骨折延迟愈合或不愈合、关节内骨折、截骨部位远端皮质骨折、矫形角度丢失、内固定失败、髂胫束出现刺激症状等是LOWDFO术后常见的并发症。本研究中所有患者截骨端均愈合，出现了1例切口愈合不良以及1例髂胫束刺激症状，JACOBI等［15，19］报道了DFVO治疗中存在较高比率的髂胫束摩擦刺激症状，由于股骨外侧软组织较内侧薄弱，故股骨远端外侧开放楔形截骨术钢板刺激的发生率更高。本研究髂胫束刺激症状发生率较低主要是术中进行了髂胫束松紧度的检查，若张力过高则会进行松解，降低髂胫束的张力。

本研究中患者截骨端取得良好的愈合效果可能有以下几个原因：①患者年龄较年轻，身体机能好，骨愈合能力强，年轻患者的截骨端周围软组织较年老患者强劲有力，同样可以起到稳固作用；②术中了保留了完整的骨性合页以及软组织合页，选择了强力稳定的内固定装置，为截骨端提高了良好的稳定性，术中尽量减少对骨膜的破坏，利于骨折愈合。尽管在本次研究中的平均膝关节评分在手术后有所改善，但与其他大多数研究相比［10，20］，这种改善可能并不显著，主要是因为手术是在较年轻的健康患者中进行的（而不是在骨关节炎程度较重的患者中），我们手术的主要目的也是为了避免年轻的膝外翻患者过早出现了膝关节骨性关节炎。

本研究存在一定局限性，为系统回顾性研究，其样本量较小，随访时间较短，未取得长期的治疗效果评价；其次，未设置对照组，仅行术前术后匹配比较，存在一定局限性。

综上，股骨远端开放楔形截骨术治疗创伤性膝外翻畸形效果较好，可明显改善患者双下肢不等长症状，纠正异常的下肢力线，并有助于膝关节功能的恢复，截骨端愈合良好且并发症少。股骨远端开放楔形截骨术是一种治疗青少年创伤性膝外翻畸形的安全、有效方法，值得在临床工作中得到推广和使用。