消瘿散结方联合左甲状腺素治疗痰结血瘀型甲状腺结节的临床疗效与安全性分析※

张 苗 王国玉 庄菊花 叶 颖 夏 伟 宋雅楠△

(1.上海中医药大学附属第七人民医院中心实验室，上海 200137；2.上海中医药大学附属第七人民医院核医学科，上海 200137)

甲状腺结节是临床最常见的甲状腺疾病之一，是指各种原因所导致的甲状腺内局部硬度和结构发生异常改变而出现的一个或多个组织结构异常的团块[1]。甲状腺结节的发病率约为19%～46%[2]，其中约有5%～15%的结节存在恶变可能[3]，应当引起重视。对于良性甲状腺结节，西医常采用促甲状腺激素抑制剂、131I、激光消融、手术切除等方法进行治疗，但这些治疗方法各有优缺点，目前尚无标准的治疗方案[4]。甲状腺结节属中医学“瘿瘤”范畴，中医治疗瘿瘤历史悠久，临床多采用辨证施治，在改善中医症状、缩小结节直径、预防复发等方面具有良好效果[5]。消瘿散结方为上海市名中医叶景华治疗甲状腺结节的临床经验方，取得了较好的临床疗效。我们采用消瘿散结方联合左甲状腺素治疗痰结血瘀型甲状腺结节50例，并与左甲状腺素治疗50例对照，观察对结节最大径、甲状腺功能和中医证候的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年12月上海市第七人民医院甲乳疝外科门诊治疗的痰结血瘀型甲状腺结节患者100例，按照随机数字表法分为2组。治疗组50例，男11例，女39例；年龄25～63岁，平均(46.17±10.05)岁；病程3个月～4年，平均(2.34±1.37)年。对照组50例，男12例，女38例；年龄27～62岁，平均(43.17±9.05)岁；病程3个月～3年，平均(1.79±0.62)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[6]中甲状腺结节诊断标准。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医诊断学》[7]中甲状腺结节的痰结血瘀证的诊断标准，主症为颈前结块肿大、质地坚硬、可移动、伴有不适感，次症为胸胁满闷、面色沉着、口唇紫暗、纳呆，舌暗有瘀点，苔白腻，脉弦。

1.2.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②依从性好，遵医嘱按时按量用药；③知情同意，并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①伴有甲状腺肿瘤、甲状腺功能亢进等其他甲状腺病变；②伴有严重肝、肾、心、脑等重要脏器或其他系统疾病者；③妊娠期或哺乳期妇女；④对本次治疗药物过敏者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予左甲状腺素钠片(深圳市中联制药有限公司，国药准字H20000286)，起始剂量25 μg，每日1次晨起空腹口服，持续用药3个月，每个月进行1次甲状腺功能复查，并根据甲状腺功能指标变化增加或减少左甲状腺素钠片用量，剂量维持在12.5～50 μg之间，以确保患者的甲状腺功能指标维持在正常范围内。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加消瘿散结方。药物组成：丹参30 g，柴胡6 g，制香附10 g，青皮10 g，陈皮10 g，制半夏10 g，猫爪草15 g，夏枯草10 g，莪术10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。持续用药3个月。

1.4 观察指标及方法 ①2组治疗前后采用彩色多普勒检测甲状腺最大结节的最大直径。②甲状腺功能指标：2组治疗前后检测血清中游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)水平。③中医证候评分：比较2组治疗前后的中医证候评分变化，包括喉结两旁结块肿大、咽中有异物感、颈前部闷胀感、胸胁窜痛、喜叹息、胸闷、纳差、急躁易怒等，根据症状轻重进行评分，其中无症状记0分，轻度记1分，中度记2分，重度记3分。④不良反应情况：检测2组治疗前后血尿常规、肝肾功能、心电图，观察2组用药期间发生的不良反应。

1.5 疗效标准 治疗结束后，根据甲状腺超声检查结果进行疗效评估。痊愈：甲状腺结节消失；显效：最大甲状腺结节直径缩小≥50%；有效：30%≤最大甲状腺结节直径缩小<50%；无效：最大甲状腺结节直径缩小<30%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%[8]。

2 结果

2.1 2组治疗前后最大结节最大直径比较 2组治疗后最大结节最大直径均较本组治疗前减小(P<0.05)，且治疗组治疗前后差值大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后最大结节最大直径比较

2.2 2组治疗前后FT3、FT4、TSH比较 2组治疗后FT3、FT4、TSH与本组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，且2组治疗前后各项差值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后FT3、FT4、TSH比较

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 治疗组治疗后中医证候评分较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗前后差值高于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.4 2组临床疗效比较 治疗组总有效率76.0%(38/50)，对照组总有效率56.0%(28/50)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组临床疗效比较 例

2.5 2组不良反应发生情况 2组治疗期间血尿常规、肝肾功能、心电图检查结果均无异常，且均未发生皮肤过敏、恶心呕吐等不良反应。

3 讨论

甲状腺结节是常见的甲状腺疾病，发病机制复杂，与碘摄入量、放射性接触史、自身免疫、遗传、精神心理等多种因素有关。机体在各种因素的共同作用下，甲状腺激素分泌量下降，且通过负反馈调节机制导致垂体分泌的TSH增多，刺激甲状腺细胞增殖形成结节，并引起滤泡结构、大小、功能异常，继而影响患者生活质量[9]。有研究认为，甲状腺结节多为良性，无需特殊干预，但该病影响美观，且有恶性风险，因此患者有临床治疗需求[10]。目前西医多采用甲状腺激素抑制治疗，如左甲状腺素，其作用机制为补充外源性左旋甲状腺素，抑制内源性TSH的分泌，从而抑制TSH对腺体组织的刺激，达到遏制甲状腺结节发展、预防新结节出现的效果[11]。该治疗方法虽有一定疗效，但仍有部分患者疗效不理想[10]。

甲状腺结节属中医“瘿瘤”，“瘿”首见于《庄子·德允符》[12]。《医宗金鉴·瘿瘤》基于历代医家认识提出“瘿者，如缨络之状；瘤者，随气留住，故有是名也。多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山风水气而成，皆不痛痒”，将其病因归纳为六淫外邪、情志内伤、地域环境三个方面[13]。《外科正宗·瘿瘤论》曰“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，说明气郁、痰凝、血瘀是其主要病机，与《血证论》中“痰浊、气滞、血瘀相互搏结于喉咙形成肿块，遂成本病”一致[14]。因此，多数中医学者认为甲状腺结节的治疗应着眼于理气解郁、化痰散结、活血化瘀[15]。

消瘿散结方是上海市名中医叶景华的临床经验方，由丹参、柴胡、制香附、青皮、陈皮、制半夏、猫爪草、夏枯草、莪术组成。方中以丹参和柴胡为君药，丹参活血化瘀，柴胡疏肝解郁；气为血之帅，气行则血行，方中臣药制香附疏肝理气，青皮、陈皮理气健脾、除湿化痰；阳化气、阴成形，方中制半夏辛温、燥湿化痰，猫爪草、夏枯草软坚消瘿、化痰散结，莪术协助君药活血化瘀，此四味共为佐使药，联合运用，可辅助君臣药活血化瘀、理气健脾、燥湿化痰。众药联用，共奏理气解郁、化痰散结、活血化瘀、消瘿散结之功效。

有学者通过数据挖掘技术，对甲状腺结节的用药规律进行分析，并列出了治疗甲状腺结节的处方中出现频次大于30次的药物[16]。而本研究消瘿散结方中的9味中药，除了猫抓草，其余8味药材的使用频次均大于30次。同时，现代药理研究发现，丹参制剂在治疗冠心病时会升高患者甲状腺激素水平，丹参中含有的醌类和酚类成分能够影响细胞的甲状腺激素信号通路，该通路与甲状腺功能及甲状腺癌密切相关[17]；陈皮中的活性成分也被发现能够影响甲状腺激素通路[18]；柴胡能够调节神经与体液系统，可改善抑郁情绪，具有一定的中枢神经抑制作用[19-20]，这与甲状腺结节“情志内伤”的病因和“理气解郁”的治疗原则相对应。夏枯草也是治疗甲状腺结节的常用药物，具有抗炎、抗增殖、诱导肿瘤细胞凋亡等作用，各代医家均善用夏枯草治疗瘿病[21-22]；消瘿散结方中的猫爪草具有清热解毒、改善病灶周围血液循环、抗肿瘤、调节免疫功能的作用[23]；猫爪草多糖在体外可促进巨噬细胞增殖，诱导巨噬细胞产生TNF-α和IL-6而发挥杀伤微生物感染细胞和肿瘤细胞的作用[24]。上述研究成果可以看出，从药理作用上讲，消瘿散结方中的多味药材对甲状腺疾病的治疗具有一定优势。

本研究结果显示，与单用左甲状腺素钠治疗相比，联用消瘿散结方的患者最大结节最大直径缩小幅度更大(P<0.05)，中医证候得到明显改善(P<0.05)，且治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，说明消瘿散结方具有很好的临床应用价值。但是，2组治疗后FT3、FT4、TSH指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，原因可能是消瘿散结方对甲状腺结节的治疗是基于患者整体的调节，而非单单针对甲状腺功能的改善。

综上所述，对于痰结血瘀型甲状腺结节，联合应用左甲状腺素和消瘿散结方治疗，能够有效缩小结节体积，缓解中医症状，改善治疗效果，且无明显不良反应，安全性好，有较高的临床应用价值。