腹腔镜下穿孔修补术与开腹手术对胃溃疡穿孔的疗效分析

公衍龙

（平邑县人民医院外科，山东 临沂 273300）

胃溃疡是临床上比较多见的消化系统疾病，疾病多为幽门螺杆菌感染所致，通常为患者胃黏膜出现损伤而引发腹痛[1]。胃溃疡穿孔是消化性溃疡病的一种并发症，胃溃疡患者若忽视日常饮食健康（如暴饮暴食等），则可能导致胃穿孔发生[2]。胃穿孔是胃酸和蛋白酶在胃壁黏膜消化而形成的症状，在消化性溃疡病手术中约有20%患者伴有此类症状[3]。胃穿孔临床症状为上腹刀割样剧痛，疼痛会放射到肩部，并逐渐扩散至整个腹部，形成板状腹[4]。临床观察发现胃溃疡穿孔的发展穿孔直径较大，发病后胃穿孔会导致胃壁组织缺少保护性反应，进而导致患者短时间内出现急腹症，甚至因循环血量的减少而发生休克。以往治疗该病时以手术切除方式为主，如开腹胃穿孔修补术等，应用较为广泛。腹腔镜术修复胃溃疡穿孔优点较多，包括患者术后恢复快，并发症比较少等，能够帮助患者稳定病情，改善预后[5]。基于此，本次对胃溃疡穿孔患者行腹腔镜下穿孔修复术，并观察手术应用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年2月至2022年2月平邑县人民医院收治的130例胃溃疡穿孔患者进行回顾性分析，按治疗方法不同分为观察组和对照组，各65例。观察组患者男性40例，女性25例；年龄35～78岁，平均年龄（55.25±3.64）岁；胃穿孔至手术时间1～5 h，平均胃穿孔至手术时间（2.37±0.48）h。对照组男性36例，女性29例；年龄36～79岁，平均年龄（56.55±3.05）岁； 胃穿孔至手术时间1～6 h，平均胃穿孔至手术时间（2.62±0.43）h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经平邑县人民医院医学伦理委员会批准。诊断标准：以2020年1月世界急诊外科学会（WSES）发布的消化性溃疡穿孔指南作为诊断标准[6]（①急性起病，腹部剧烈疼痛；②长期服用致溃疡药物；③上腹部疼痛灼痛或钝痛，疼痛常伴反酸、嗳气；④患者大便隐血阳性；⑤X线钡餐检查可见龛影及黏膜皱襞集中等影像学表现；⑥腹腔污染不严重、溃疡长期反复发作、穿孔合并幽门瘢痕狭窄或大出血等）。纳入标准：①患者符合上述诊断标准；②无外科手术禁忌证；③溃疡穿孔较小，穿孔时间＜6 h。排除标准：①存在沟通障碍；②癌变或外伤所致胃穿孔。

1.2 修补方法对照组患者采用开腹胃穿孔修补术，行硬膜外麻醉，穿孔处腹直肌切口，逐层切开，对腹腔进行检查，并缝合穿孔处，清理溃疡残留，进行十二指肠吻合术。观察组患者采用腹腔镜下穿孔修补术，行全身麻醉，患者平卧位，创建人工气腹压[14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，以Trocar进行穿刺，拔出内芯后放入腹腔镜。于患者腋前线左肋缘下置入10 mm套管，于左锁骨中线平脐处置入5 mm套管，通过腹腔镜确定穿孔位置，检查穿孔大小与形态，吸取膈下、结肠旁沟积液；在主操作孔放入可吸收缝线，使用持针器缝合，在穿孔近端垂直进针，穿过胃壁后，从对侧出针，进出针与穿孔边缘距离保持在5 mm；在穿孔处缝合胃壁，留置线尾固定大网膜，清洗腹腔与盆腔后进行引流，关闭气腹，最后缝合完成手术。术后对两组患者进行抗生素治疗，并进行胃肠减压、抑酸治疗等，指导患者合理饮食；患者胃肠功能恢复后，撤掉胃管，给予半流质饮食。术后3～5 d撤掉引流管；术后7～10 d，患者饮食与体温无异常后，可安排患者出院。

1.3 观察指标①记录两组患者手术情况，包括出血量、肛门排气时间、肠胃恢复时间、手术时间及住院时间。②记录两组患者临床疗效。评价标准包括显效（症状完全消失）、有效（症状部分消失）及无效（症状未消失甚至加重）。总有效率=[（显效+有效）例数/总例数]×100%。③记录两组患者血清胃泌素（GAS）水平。在术后1 h、1 d、2 d等3个时间，抽取受试者空腹静脉血8 mL，在3 000 r/min条件下离心15 min后分离上层血清，保存于-20 ℃备用；采用酶标仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：NR-96T）测定GAS水平。④记录两组患者视觉模拟评分法（VAS）评分。在术前与术后测定患者VAS评分[7]：0分表示无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。⑤记录两组患者并发症发生及复发情况。并发症包括残端瘘、肠梗阻、肠间隙脓肿、中毒性休克。

1.4 统计学分析应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料行(±s)表示，采用t检验；计数资料行[例(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较观察组患者出血量少于对照组，肛门排气时间、肠胃恢复时间及住院时间均短于对照组，手术时间长于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

组别 例数 出血量（mL） 肛门排气时间（h） 肠胃恢复时间（d） 手术时间（min） 住院时间（d）观察组 65 47.58±12.01 27.29±8.69 3.48±2.38 72.56±10.93 7.15±2.24对照组 65 72.15±16.52 42.28±10.92 10.53±2.24 67.88±10.23 12.46±2.31 t值 -9.699 -8.660 -17.391 2.520 -13.305 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.013 0.001

2.2 两组患者临床疗效比较观察组治疗总有效率（92.31%）明显高于对照组（78.46%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组患者GAS水平与VAS评分比较术后1 h～2 d，两组患者的GAS水平呈现逐渐升高的趋势，两组患者术后1 hGAS水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后1 d及术后2 d GAS水平均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者术前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后VAS评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者GAS水平与VAS评分比较（±s）

表3 两组患者GAS水平与VAS评分比较（±s）

注：与术后1 h比较，*P＜0.05；与术后1 d比较，#P＜0.05；与术前比较，△P＜0.05。GAS：胃泌素；VAS：视觉模拟评分法。

组别 例数 GAS（ng/L） VAS（分）术后1 h 术后1 d 术后2 d 术前 术后观察组 65 35.78±4.29 49.34±5.11* 57.95±6.83*# 5.79±1.72 3.25±1.02△对照组 65 35.81±4.12 40.11±4.63* 51.24±5.65*# 5.57±1.68 4.47±1.36△t值 -0.041 10.792 6.103 0.738 -5.786 P值 0.967 ＜0.001 ＜0.001 0.462 ＜0.001

2.4 两组患者并发症发生情况与复发率对比观察组并发症发生率（6.15%）与复发率（1.54%）均低于对照组（24.62%、12.31%），差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 并发症发生率与复发率比较[例(%)]

3 讨论

患者发生胃溃疡后，随着疾病进展，溃疡面积逐渐扩大，随之穿透浆膜层、透肌层等，胃蛋白酶与GAS分泌量增加，溃疡程度加重，进而引发胃穿孔。胃溃疡穿孔患者自身耐受性差，同时可能会对手术和术后并发症情况产生恐惧，因此，治疗时正确选择手术方式是医疗人员需要关注的重点。开腹胃穿孔修补术后能够减少患者胃酸的分泌，有效预防胃溃疡，加速患者康复。但采用开腹胃穿孔修补术会暴露患者的肠道，并产生牵拉效果，影响患者的胃肠道动力，降低胃肠道功能；另外，开腹胃穿孔修补术切口较大，出血量较多，影响预后[8]。

临床研究表示，腹腔镜下穿孔修复术能够充分弥补开腹胃穿孔修补术弊端，确保患者预后[9]。腹腔镜下穿孔修补术与传统手术治疗相比时长更短，患者所受到的伤害更小，并发症率与复发率降低，患者疼痛感也更小。本研究中，观察组患者出血量少于对照组，肛门排气时间、肠胃恢复时间及住院时间均短于对照组，手术时间长于对照组（均P＜0.05），表明腹腔镜下穿孔修补术能够有效减少患者失血量，缩短住院及恢复时间。腹腔镜穿孔修补术的操作比较简单，进行手术时不需要电刀等器械，也不会损伤患者的腹腔组织器官，因此患者受到的伤害更小、出血量更少。另外通过腹腔镜能够直视患者的腹腔，有利于腹腔积液的清除，从而预防术后并发症，加快病情稳定，减少住院时间。

本研究中，术后1 h～2 d，两组患者的GAS水平呈现逐渐升高的趋势，两组患者术后1 h GAS水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后1 d及术后2 d GAS水平均高于对照组（均P＜0.05）。两组患者术后VAS评分均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），这表明腹腔镜术能够显著改善患者胃肠动力、缓解疼痛。李晓奇等[10]的研究中对80例胃溃疡穿孔患者的观察证明，腹腔镜下穿孔修补术可增加患者胃肠动力，改善预后，结果与本研究相同。分析原因为，在较小的穿孔中置入腹腔镜，能够清晰观察胃穿孔的位置和形态。腹腔镜能够对腹腔进行更大范围的探查，从而减少误诊。

本研究中，观察组并发症发生率及复发率均低于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜术能够明显减少并发症发生、避免复发，结果与李克峰等[11]研究相同。分析原因为，腹腔镜术中患者无需暴露其他器官，也不使用纱布等器械，减少了肠梗阻和感染的发生，有利于患者康复。腹腔镜能够放大病灶，且清晰观察到部分隐匿部位，处理积液时也更加彻底，因此并发症少，复发率也较低。

综上所述，针对胃溃疡穿孔患者，采用腹腔镜下穿孔修补术治疗效果更好，能够缩短住院和恢复时间，提高胃功能，减轻疼痛，减少并发症，避免患者复发。