MDT联合PBL在消化科住培教学中的应用

徐 琪，汤 净，谭 琰

（海南医学院第一附属医院 消化科，海南 海口 570102）

消化系统疾病是临床上非常常见的疾病，而且也是多系统疾病最常累及的部位，包括消化道出血、胃食管反流病、炎症性肠病、急性胰腺炎、非酒精性脂肪肝、肝硬化等，因其病变范围较为广泛、所涉及的脏器种类繁多、疾病发展错综复杂，所以临床医生在诊疗过程中需要综合判断与评估，因此会涉及消化与影像科、普外科、病理科、营养科等多个学科的沟通与协助［1］。在既往住院医师规范化培训中，消化系统教学大多采用以基于讲课的学习（Lecture-based Learning,LBL）这一传统教学模式，以教师授课为主体，学生被动接受知识，教学活动的开展并不是以学生为中心，这种教学模式容易造成住培学员对消化系统疾病缺乏全面、完整、系统的认识，且学员积极性低、主动学习能力较差［2］。因此，如何在临床轮转培训中提高住培学员对消化系统疾病的认识与掌握，就需要在消化内科日常教学工作中进行不断探索与改变，以期寻求一种适合住培学员的新型教学模式。

近几年，我国部分教学医院已尝试在各种肿瘤的临床教学中采用多学科联合诊疗模式（Multidisciplinary Team,MDT）结合以问题为基础的教学法（Problem-based Learning,PBL）进行教学，均取得了良好的教学效果［3-5］，但该教学模式尚未在医学教育中普及。经查阅文献发现，目前将MDT联合PBL的教学模式应用于消化科住院医师住培教学中的研究甚少。因此，为提高消化系统疾病临床教学效果，本研究以消化科的规范化培训住院医师为研究对象，比较LBL教学法和MDT联合PBL教学法的教学效果及满意度，旨在探讨将MDT联合PBL的教学模式应用于消化科住院医师规范化培训的可行性及优势。

一、资料与方法

（一）一般资料

选取2020 年9 月至2021 年11 月在海南医学院第一附属医院消化科轮转进行住培的99名住院医师为研究对象，按照入科先后顺序将所有学员随机分为实验组和对照组，实验组48人，采用MDT联合PBL教学法，对照组51人，采用传统讲授式教学法。实验组：男17人，女31人；年龄22～25岁；第1年住培医师10人，第2年18人，第3年20人，其中内科规范化培训医师18人（37.5%），全科医学专业的规范化培训医师14人（29.2%）。对照组：男24人，女27人；年龄22～26岁；第1年住培医师21人，第2年12人，第3年18人，其中内科规范化培训医师18人（35.3%），全科医学专业的规范化培训医师15人（29.4%）。两组住培医师的性别、年龄、专业等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

（二）教学方法

两组均按照《住院医师规范化培训内容与标准》中消化内科的要求进行规范化培训，所有住培带教教师均由副主任医师以上职称担任、高年资主治医师协助。

1.实验组采用MDT联合PBL的教学方法，具体实施步骤如下：以肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的教学为例：（1）制定方案。根据住培大纲要求，完成教案书写，制定教学计划。（2）授课前准备工作。至少提前1～2周组织住培学员开会、介绍教学流程、告知讨论病例，根据学员的专业情况及个人意愿适当分组并进行MDT角色分配，每组设立小组长1名，由小组长进行组内学习任务分配；带教教师根据肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的教学内容及学员情况，从多学科角度出发设计一系列问题，要求学员围绕问题查阅相关文献、共识、指南等资料。（3）选择病例。选择本科室1例典型病例进行教学。以PPT形式提供患者病史、临床表现、实验室检查及影像学等检查结果，并在取得患者及家属的知情同意下，根据带教教师的指导，学生详细询问患者的病情及进行相应的体格检查。在此过程中，带教教师可以对学员进行MINICEX评分、SOAP评分。（4）提出问题。引导住培医师通过问病史和查体，结合实验室检查，由带教教师有针对性地提出问题，如患者目前的诊断、鉴别诊断、进一步辅助检查、治疗方案的选择等，以及深入讨论肝硬化的基本病理生理表现、肝硬化常见并发症（腹水、肝性脑病、食管静脉曲张）的病理生理、肝硬化持续进展的因素、肝功能评估工具及指标、门静脉高压评估等。（5）MDT讨论。按照课前准备时的MDT角色分配，将住培学员分成5个小组（分别代表消化科、介入科、肝胆外科、影像科、营养科），由消化科作为MDT讨论的主持者，每组选择1名学员代表发言，其他学员补充，模拟多学科诊疗过程，各组学员按照各自代表的学科分别发言，如担任肝胆外科医师角色：评估病情下一步外科干预手段及时机，肝移植评估；担任介入外科医师角色：脾栓塞的治疗效果、经皮经肝胃底静脉栓塞治疗效果、TIPS治疗时机及效果；担任影像科医师角色：判读CT及MRI影像结果评价门静脉高压的程度；担任营养科医师角色：讨论肝硬化代偿期及失代偿期的营养方案，肝硬化并发消化道出血的营养建议。最后由消化科小组将各小组意见进行综合汇总，为患者制定出科学合理的治疗方案，并在教师的协同下进行医患沟通。（6）总结及点评。教学结束前，由带教教师总结，将学员讨论过程中所遗漏的知识点进行补充说明；对学员的表现进行点评，指出学员在讨论过程中存在的具体问题并进行答疑解惑。在整个教学过程中以学生为中心，带教教师主要负责引导学生，围绕住培大纲的内容，在不偏离教学主题的前提下进行教学活动，以提高教学效率。

2.对照组采用传统讲授式教学法，由临床带教教师应用PPT辅以视频动画的方式进行课堂讲授，按照教学大纲要求向住培医师讲解肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的临床表现、诊断及治疗，并重点讲授在治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血时所涉及的消化科、介入科、肝胆外科、影像科、营养科等多学科协作，住培医师根据授课内容进行讨论并提出疑问，教师答疑总结。

（三）教学效果评价

1.理论知识、技能操作及临床实践考核。两组住培学员在轮转学习结束时进行统一的出科考核，内容包括理论知识笔试、技能操作及临床实践考核。临床实践考核内容为：带教教师选择1名患者，要求住培学员询问病史、查体，做出拟诊及鉴别诊断，提出检查项目，根据检查结果进一步明确诊断，并制定治疗方案，最后完成病历书写；带教教师对住院医师在组织归纳病史能力、体格检查能力、病例书写能力、决策制定能力、医患沟通能力等方面进行评价，并给出综合成绩。考核标准采用形成性评价的方式，在考核过程中完成MINICEX、SOAP评分，同时给予学员反馈。

2.教学满意度评价。采用问卷调查方式，在教学活动结束后，对两组住培学员进行匿名问卷调查。调查内容为该教学模式是否有助于提高以下10项能力，包括自学能力、学习兴趣、逻辑思维、归纳分析能力、基础知识掌握、临床工作适应能力、交叉学科知识掌握、操作技能、医患沟通、团队合作，每项10分，按10点量表由1分到10分由住培医师自评，问卷满分100分。

（四）统计学处理

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差（）表示，进行t检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

二、结果

（一）两组住培学员出科理论知识、临床技能考核成绩比较

实验组理论考试成绩为（87.91±4.64）分，高于对照组理论考试成绩（84.17±5.65）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）；实验组技能操作考核成绩为（88.11±5.20）分，高于对照组技能操作考核成绩（82.38±6.25）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）；实验组临床实践考核成绩为（85.83±4.13）分，高于对照组临床实践考核成绩（77.94±5.51）分，差异具有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。

表1 两组住培学员理论考试、临床技能及临床实践能力考试成绩比较 ，分

表1 两组住培学员理论考试、临床技能及临床实践能力考试成绩比较 ，分

（二）住培学员教学满意度调查

本研究共发放教学满意度问卷99 份，实际回收99 份，有效回收率为100%。结果显示，实验组的教学满意度总分为（88.97±7.38）分，对照组的教学满意度总分为（71.07±12.31）分，实验组学员的教学满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。实验组学员自学能力、学习兴趣、逻辑思维、归纳分析能力、基础知识掌握、临床工作适应能力、交叉学科知识掌握、操作技能、医患沟通、团队合作10 个方面能力评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），结果见表2。

表2 两组住培学员对教学满意度的比较 ，分

三、讨论

PBL教学法是20世纪60年代由加拿大麦克玛斯特大学医学院最早提出的［6］，此种教学模式是以学生为主体，以案例作为教学的基础、教师作为教学的引导者、以问题进行引导式学习。研究表明，与传统的教学模式相比，具有充分调动学员的主观能动力进行自主学习的优势，以及培养学员临床思维能力的优势［7-9］。PBL教学法现已被广泛运用于住培学员的教学活动中。

多学科联合诊疗模式（MDT）源于20世纪90年代，其核心理念是以病人为中心，从整体医学观念出发，由两个以上的学科针对某一特定疾病，进行跨学科的分析和思考，突破单一科室和专业的局限性，最终为患者制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案［10］，以期获得最佳治疗效果，这是现代医学发展的必然趋势。近年来，临床教学研究表明，MDT教学模式在住培学员中的接受度和认可度较高，基于MDT理念联合PBL的教学方法可以打破学科壁垒，为住培学员塑造对疾病认识的全局观，加强住培学员对各个专业领域的基础理论知识的掌握，能更好地培养住培学员的临床思维能力、临床知识运用能力、团队合作能力等综合能力［11-13］，同时也可以提高教学机构的专业指导能力、促进优质教学资源的整合［14］。我科在医院内早已成立炎症性肠病MDT组、肝硬化并发症MDT组、脂肪肝MDT组多年，定期进行相关病例MDT讨论，开展MDT模式较为成熟。在我科既往的住培带教中，学员只是作为旁观者参加疑难病例MDT讨论并进行观摩学习，MDT讨论由各个专科的主任或教授轮流发言，住培学员由于受自身专业水平的限制等多种因素影响，大多并无机会发言及讨论，其并未作为学习的主体参与其中。鉴于此，本研究将MDT联合PBL的教学方法应用于住培学员的教学活动，由住培学员进行角色扮演、模拟MDT讨论过程。在临床教学中我们观察到，应用MDT联合PBL教学的实验组住培学员由于角色扮演不同专科医师解决患者临床问题，其必须主动查阅相关文献、归纳分析患者的临床资料，这是一个由被动变主动的学习过程，不仅提高了住培学员的自主学习能力，还培养了其文献检索和阅读能力。此外，在MDT讨论时，由消化组作为MDT主持者掌控整个讨论的过程，其他各组按照各自代表的学科分别发言，这种角色扮演能让住培学员真正参与到多学科讨论中，从多专业、多角度认识疾病，有助于其培养正确的临床思维，同时也锻炼了住培学员的领导能力、口头表达能力及团队协作能力，这与研究报道结果一致［15-17］。

本研究结果表明，采用MDT联合PBL教学方法的实验组学员考试成绩及教学满意度均优于采用传统讲授式教学法的对照组。本研究主要将MDT联合PBL的教学模式应用在消化道出血、炎症性肠病这两类疾病中，对于这类复杂、疑难的疾病教学具有教学优势，是住培学员临床教学的有效方式，而对一些相对简单的消化系统疾病而言，此种教学模式应用会相对受限。因本研究所选择疾病种类相对较少，此种教学模式是否适用于所有消化系统疾病的教学，还需在后续研究中增加疾病种类，扩大研究的宽度和深度，以便日后更好地在临床中进行运用与推广。