灸法对癌因性疲乏患者干预效果的网状Meta分析

陈柳茵 林桂娇 杨 柳* 王历刚 邱吓花 圣 夏 黄碧春

（福建中医药大学护理学院，福建 福州 350122）

癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)是癌症患者最常见的伴随症状，贯穿着患者的整个病程，严重影响患者身心康复、生命质量及家庭和社会功能[1]。然而当前没有明确药物治疗方案。《2020版癌因性疲乏临床实践指南》中提出灸法对治疗CRF有明显疗效[2]。灸法是中医主要技术之一，但目前针对缓解CRF的灸法种类繁多，其治疗优势不尽相同，且目前尚缺乏多种治疗措施间直接比较的相关研究，临床决策缺乏循证证据。基于此，本研究采用网状meta分析方法，比较多种灸法对CRF的临床疗效，根据不同结局指标的优劣概率进行定量排序，从而为临床决策提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①研究对象：按照国际疾病分类标准第10版（ICD-10）[3]确诊或经国内外公认量表评定符合CRF的患者。②干预措施：对照组给予常规护理治疗或假灸法；试验组在对照组的基础上给予灸法治疗，且施灸穴位必须一致。③结局指标：CRF改善情况。④研究类型：随机对照试验（randomized control trial，RCT）。

1.2 排除标准 ①试验组除灸法外还联合其他治法。②未明确灸法的具体操作。③无法提取数据或数据缺失。④重复发表。⑤不能获取全文。

1.3 检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature（CINAHL）、中国知网（CNKI）、万方科技期刊全文数据库（WanFang）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Web of Science，检索采用主题词与自由词相结合的方式，中文检索词为“癌症/肿瘤”“癌因性疲乏”“灸法/灸”等，英文检索词为“ tumor/cancer”“cancer related fatigue”“moxibustion/moxa”。检索时间为建库至2022年6月30日。此外，在百度、谷歌等浏览器手动检索相关文献，并查找相关灰色文献。

1.4 文献筛选 将检索到的文献导入Endnote X9软件建立文献数据库，首先自动去除重复文献；由2名研究者根据纳入与排出标准阅读文献题目和摘要进行初筛，再阅读全文完成复筛。排除不符合标准的文献后，进行交叉核对，确定最终纳入结果。如发生异议则由第三名研究者协助解决。

1.5 资料提取 由2名研究者按照数据提取表独立提取纳入文献信息，主要内容包括：①文献基本信息，包括题目、第一作者、发表年份。②研究对象内容，包括样本量、年龄、肿瘤类型、肿瘤分期、治疗状况。③试验组及对照组干预措施、干预时间。④研究的结局指标。出现分歧时由第3名研究人员介入协商解决，缺失的重要信息尽可能与原作者联系获取。

1.6 质量评价 由2名研究人员使用Cochrane评估工具[4]，对纳入文献进行质量评价并交叉核对，具体包括以下7个方面：①随机分配方法。②分配隐藏。③对研究者和受试者设盲。④对结果测评者实施盲法。⑤结果数据的完整性。⑥选择性报告研究结果。⑦其他可能的偏倚。质量评价由2名研究人员独立完成并交叉核对评价结果，若有分歧则咨询第3名研究人员。

1.7 统计学方法 采用RevMan 5.4对纳入研究的偏倚风险进行评价。采用Stata MP 16.0软件进行基于频率学框架的网状Meta分析。本文结局指标为连续性变量，采用标准化均数差（standardised mean difference，SMD）及其95%可信区间（confidence interval，CI）作为统计分析效应量。绘制网状关系图，若网络关系图中有闭合环时，采用节点分析进行不一致性检验，若P＞0.05，采用一致性模型进行分析，并使用节点劈裂法进行局部不一致检验。使用Egger检验对纳入研究进行发表偏倚分析，若P＞0.05，说明不存在明显的小样本效应或发表偏倚。通过绘制累计排序曲线下面积（SUCRA）对各干预措施的结局指标进行排序。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 经初检、逐层筛选，最终纳入26篇RCT文献，包括中文22篇，英文4篇；累计样本量2 077例CRF患者，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价 纳入的26篇文献涉及6种不同的干预施灸方案，其中4项采用艾条灸[3,5-7]，7项采用雷火灸[8-14]，5项采用器具灸[15-19]，6项采用隔物灸[20-25]，2项采用远红外线灸[2,26]，2项采用无瘢痕直接灸[27-28]。纳入文献中有1项为三臂试验[19]，对照组为常规护理治疗和假灸法；25项为双臂试验，其中1项的对照组为假灸法[16]，其余均为常规护理治疗。所有纳入文献用不同量表评价CRF改善情况。纳入的3文献方法学质量高，23篇文献方法学质量中等。纳入文献基本特征见表1，纳入研究的方法学质量评价见图2。

图2 纳入研究的方法学质量评价

表1 纳入文献基本资料

2.3 网状Meta分析结果

2.3.1 纳入研究的网状关系图 该指标纳入灸法干预措施共6种，包括艾条灸、雷火灸、器具灸、隔物灸、远红外线灸、无瘢痕直接灸；对照措施2种，包括假灸法和常规护理治疗。研究数目最多为雷火灸与常规护理治疗比较、隔物灸与常规护理治疗比较。隔物灸、器具灸样本量最多，远红外线灸灸和无瘢痕直接灸的样本量最少。灸法干预措施与对照组比较网状关系图见图3。

图3 灸法与常规护理治疗比较的网状关系图

2.3.2 不一致性检验 网状关系图中共有2个闭合环，不一致性模型检验显示CRF评分结果（P=0.9495），P＞0.05，说明各类灸法的CRF指标直接比较和间接比较结果一致，可采用一致性模型进行分析。

2.3.3 局部不一致检验 使用节点劈裂法进行不一致检验，P＞0.05，提示各种灸法之间的间接与直接比较结果一致。

2.3.4 一致性模型下的网状Meta分析结果 对不同的灸法方法进行网状Meta分析结果显示，雷火灸[SMD=-3.32，95%CI（-5.14，-1.49）]、隔物灸[SMD=-2.84，95%CI（-4.82，-0.87）]对CRF疗效均优于常规护理治疗，其余两两比较差异均无统计学意义。网状Meta分析结果见图4。2.3.5 网状Meta分析结果排序 累积排序概率SUCRA值越大，表明该干预措施缓解CRF的疗效越好，具体排序结果如下：雷火灸（83.5%）＞隔物灸（74.7%）＞远红外线灸（63.5%）＞直接灸（57.2%）＞器具灸（40.5%）＞艾条灸（39.3%）＞假灸法（27.4%）＞常规护理治疗（13.9%），曲线下面积概率排序图见图5。

图4 网状Meta分析结果[SMD（95%CI）]

图5 灸法与常规护理治疗比较的曲线下面积概率排序图

2.3.6 发表偏倚检验 本研究使用Egger检验进行发表偏倚分析，P＜0.05，可认为本研究可能存在发表偏倚或小样本效应。

3 讨 论

CRF属于中医的“虚劳”范畴，是脏腑功能衰退、气血阴阳虚衰、久虚不复成劳为主要病机的慢性虚弱证候。灸法是借助热力给人体以温热刺激，通过经络传导，起到温通气血、扶正祛邪的作用[30]。高质量的RCT与多项Meta分析研究证明[29,31-32]，灸法可以有效缓解CRF，但未明确最具优势的灸法。本文采用了Stata中的Network包进行网状Meta分析，该程序包采用的频率统计学方法已被研究证实和贝叶斯方法的排序分析结果同样可靠[33]。本研究将不同灸法对CRF疗效影响的RCT进行对比，合并直接和间接证据，结果示闭合环路的一致性较好，直接证据和间接证据可相互印证。研究结果显示灸法疗效：雷火灸＞隔物灸＞激光灸。

雷火灸是艾绒、黄芪、麝香等中药粉末混合组成的药灸条，相比普通灸法，具有药力强、火力猛、渗透力强的优势[34]，近年来在临床上被广泛运用。雷火灸的灸条在燃烧时，温热效应可帮助药物成分更好地渗透到机体的深部组织中，可达到增强细胞活力，提高机体免疫功能的作用从而缓解CRF程度[35]。现代医学研究指出，CD3+及CD4+T细胞与CRF存在一定的联系，且大部分患者在化疗后会发生白细胞减少的情况，而研究表明患者在接受雷火灸治疗后，CD3+及CD4+T细胞水平、白细胞计数明显升高[12-13]，提示雷火灸可提高患者细胞免疫功能，进而缓解CRF。

Egger检验结果示本次纳入文献可能存在发表偏倚，其可能与本研究仅纳入明确标有正确随机分配方法的文献有关，有大量仅标有“随机”字样，但未提及具体随机方法的文献被排除，导致分析结果存在潜在的发表偏倚。本研究纳入的文献中，大部分未设置双盲，其可能与灸法操作的特殊性、难以做到盲法有关，这也可能造成偏倚风险。灸法治疗CRF的疗效虽然在国内外指南中得到了一定认可[1-2]。但指南中也指出目前仍缺乏高质量的证据支持，需要更多大规模的随机、双盲对照试验的实行。

本研究结果显示，灸法对治疗CRF具有较好的效果，其中雷火灸对缓解CRF可能具有较大优势，值得临床借鉴。但由于本研究的局限性，还需要开展更多大样本、高质量的RCT来补充论证，以期为临床医护人员缓解患者CRF提供更佳的理论依据。