术中护理配合对人工膝关节置换术患者手术出血量及术后并发症的影响

张一燕

（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院中心手术室，江苏 南京 210006）

人工膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是骨科常见的关节重建手术，适用于多种关节疾病，可通过人工假体取代损坏的膝关节表面，以此根除疼痛，矫正畸形，进而改善膝关节活动功能[1，2]。该手术操作难度大，对医生及其手术室护理均具有较高的临床要求，且术中护理方案的好坏将直接影响患者的手术安全及术后康复效果[3]。常规手术室护理多以患者体征监测及基础配合为主，缺乏系统性与主动性，效果局限，患者多伴有一定的下肢深静脉血栓及感染风险[4]。对此，积极优化手术室护理方案，开展更为全面的术中护理配合措施，是保证其术中安全及术后康复的重要方式[5]。本研究结合2019 年8 月-2021 年4 月我院行TKA 治疗的107 例患者临床资料，观察术中护理配合对人工膝关节置换术患者手术出血量及术后并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年8 月-2021 年4 月南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院行TKA 治疗的107 例患者，按照随机数字表法分为观察组（n=53）与对照组（n=54）。观察组中男31 例，女22例；年龄47～72 岁，平均年龄（54.29±4.82）岁；左膝28 例，右膝25 例；骨性关节炎30 例、类风湿性关节炎19 例、滑膜软骨瘤病4 例。对照组中男33 例，女21 例；年龄48～73 岁，平均年龄（54.40±4.91）岁；左膝28 例，右膝26 例；骨性关节炎31 例、类风湿性关节炎20 例、滑膜软骨瘤病3 例。两组性别、年龄、患肢部位、疾病类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批，患者均知情且自愿参与，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合人工膝关节置换术适应证；②病历资料完整；③无手术禁忌；④均为单膝置管，且手术材料均为相同进口材质。排除标准：①合并严重器质性疾病者；②凝血功能障碍者；③手术不耐受者；④恶性肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 基础措施 所有患者均行TKA 治疗，取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，患肢佩戴驱血带，两臂采用托手板固定。两组术前及术后护理模式一致，仅术中护理存在差异。

1.3.2 对照组 应用常规手术室护理，包括手术准备、体征监测、器械用具的预备与传递、风险事件的处理等。

1.3.3 观察组 应用术中护理配合模式：①巡回护理配合：ⓐ 手术开始前：核对、交接无误后，提前调节手术室温度至23 ℃～25 ℃，采用充气式加温仪对手术台进行加温，保持其温度在37.5 ℃左右。术前30～60 min 完成氨甲环酸1 g 静脉滴注，常规建立静脉通道，备好心电监护，患者骨突部位可采用凝胶垫进行皮肤保护，配合麻醉医师完成麻醉后，留置导尿管。在手术开始前，准确记录手术的各项操作内容与时间，包括麻醉用药、麻醉时间、取血时间、操作人员等；ⓑ 手术开始后：做好手术医生与麻醉医生的护理配合工作，截骨操作时，调整患者体位为屈膝90°，及时调节手术床最低位置，以便于医生操作，并于受压肢体下放置软垫。保持吸引器通畅，维持术野清晰，同时密切监测患者的各项体征，在骨水泥注入髓腔后，患者可出现不同程度的血压下降及心率变化，甚至引起脂肪栓塞等情况，需注意调节输液速度，维持循环温度，若存在异常需及时上报，并做好急救准备，避免心脏骤停、肺栓塞等急症的发生。限制使用止血带，必要时可于截骨时使用，完成后放松止血带彻底止血。手术期间需注意患者的保暖工作，保证术野的同时，减少裸露面积，并加强术区外部位的保暖，可通过加温仪对输入的液体进行加热，避免术中低体温的出现；ⓒ 手术结束：协助医生包扎伤口，清理并检查患者的皮肤状况，随后妥善固定管道，将患者安全送至复苏室。②器械护理配合：提前熟悉各种手术器械的使用方式与特点，注意药品、器械与假体的核对与清点，对假体型号、生产批号及灭菌标识等进行严格检查，同时确定止血带有无漏气现象，术前准备无误后，术中需配合医生快速、准确的传递器械，并进行相关器械的调试辅助。术毕，完成冲洗及止血等操作后，及时清点器械、纱布等相关物品，确定无误后，配合医生关闭伤口，并加压包扎，全程需注意保持无菌状态。

1.4 观察指标 比较两组手术相关指标（术中出血量、手术时间）、应激指标[肾上腺素（AD）、去甲肾上腺素（NE）、C 反应蛋白（CRP）]、并发症[术中：低体温、低血压；术后：下肢深静脉血栓（DVT）、感染、伤口愈合不良]、膝关节恢复效果。膝关节恢复效果：于术后3个月，采用Lysholm 膝关节功能评分[6]评定（共100分），其中优：95～100 分；良：95～100 分；一般：60～79分；差＜60 分。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间行t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间行χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组术中出血量小于对照组，且手术时间短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

2.2 两组应激指标比较 两组术中AD、NE、CRP 高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组应激指标变化比较（±s）

表2 两组应激指标变化比较（±s）

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术中及术后并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 两组膝关节功能恢复效果比较 观察组膝关节恢复优良率高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组膝关节功能恢复效果比较[n（%）]

3 讨论

TKA 属于骨科大手术，其手术室护理尤为重要，对患者围术期指标及并发症均具有直接影响[7-9]。手术室护理是围术期护理的关键部分，常规方案多以基础措施为主，缺乏主动性与系统性[10]。基于此，应用更为科学全面的术中护理配合，将更有利于TKA 手术的顺利进行，对患者术中安全及后续康复意义重大[11]。本研究术中护理配合方案包括巡回护理配合与器械护理配合，前者多集中在患者的体征监护、体位调整、手术配合、止血带管理以及保暖护理等方面，后者则主要包括手术器械及人工假体的预备、核对、传递、调试辅助与清点，通过以上措施的积极开展，提高医护配合度，保证患者术中安全的同时，减少出血量，缩短手术时间，降低各项并发症的发生风险，为患者术后关节功能的康复提供良好的机体条件[12-14]。

本研究结果显示，观察组术中出血量小于对照组，且手术时间短于对照组（P＜0.05），这与高莉等[15]研究结果相符，表明术中护理配合可降低手术出血量，同时缩短手术时间，大大减少了患者的术中暴露过程。应激反应是外科手术的常见现象，属于神经-内分泌系统反应，在TKA 术中，骨水泥的使用是导致患者应激状态的重要过程，可引起交感神经兴奋及垂体-肾上腺皮质分泌的增多，造成体内AD、NE、CRP 等水平的上升[16，17]。而本研究中两组术中AD、NE、CRP 均高于术前，但观察组低于对照组（P＜0.05），提示术中护理配合可减轻患者的手术应激反应，更有利于手术方案的安全进行。分析认为，该方案针对骨水泥入髓具有良好的应对配合措施，通过输液速度的调节，保证了机体的循环温度，对其血压及心率的大幅变化具有积极的缓解作用[18]。此外，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明术中护理配合可降低手术的并发症风险。分析原因，术中护理配合的保温措施更为全面，且医护配合度也更佳，大大减少了术中低体温及低血压的发生概率，而手术出血量与手术时间的控制，对各项术后并发症的发生均具有积极的改善意义。术后3 个月，观察组膝关节恢复优良率高于对照组（P＜0.05），表明术中护理配合可促进患者膝关节功能的康复，这与患者并发症发生率的降低存在直接关联，为其后续功能康复提供了有利条件。

综上所述，术中护理配合可减少TKA 患者的术中出血量，缩短手术用时，减轻手术应激，降低并发症发生风险，有利于术后膝关节功能的恢复。