组织工程真皮联合烧伤疤瘢痕表皮移植在瘢痕整形中的应用

丁毓威，曹 青，杨陆涛，潘拥军

（九江市第一人民医院烧伤科，江西 九江 332000）

瘢痕是真皮损伤修复过程中形成的组织产物，包括增生性瘢痕、萎缩性瘢痕及瘢痕疙瘩等，其治疗多以皮瓣移植修复为主，该方案可保留全层皮肤及皮下脂肪组织，整体外观质地较接近正常皮肤，且复发率低，效果理想[1，2]。但大面积烧伤瘢痕患者的正常皮肤组织相对较少，且通常伴有瘢痕挛缩、关节畸形等情况，其皮瓣修复受到较大限制[3]。基于此，采用平整瘢痕表皮替代正常表皮进行瘢痕整形，为临床大面积瘢痕治疗提供了新的思路。与此同时，组织工程真皮的出现，进一步弥补了自体真皮不足等缺陷，且有效保护、节省了自体皮源。现阶段，临床常用的组织工程真皮方案包括脱细胞异体真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）与植入式人工真皮[4，5]，前者在我国应用较多，是由异体真皮经人工处理后形成的软组织替代材料，具有成活率高、瘢痕轻、外观平整等应用优势[6]。基于此，本研究结合2017 年7月-2021 年7 月九江市第一人民医院烧伤科收治的65 例烧伤瘢痕病例，以脱细胞异体真皮基质方案为代表，观察组织工程真皮联合烧伤疤瘢痕表皮移植在瘢痕整形中的应用价值，报道研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2017 年7 月-2021 年7 月九江市第一人民医院烧伤科收治的65 例烧伤瘢痕病例为研究对象，采用随机数字表法分为观察组（32 例）与对照组（33 例）。对照组男19 例，女13 例；年龄19～57 岁，平均年龄（36.84±5.09）岁；瘢痕面积10%～80%总体表面积（TBSA），平均（41.64±4.18）% TBSA，创面愈合至瘢痕整形时间6 个月～3 年，平均（1.36±0.72）年。观察组男22 例，女11 例；年龄19～58 岁，平均年龄（36.76±5.13）岁；瘢痕面积10%～80% TBSA，平均（42.78±4.22）% TBSA，创面愈合至瘢痕整形时间6 个月～3 年，平均（1.45±0.81）年。两组性别、年龄、瘢痕面积、创面愈合至瘢痕整形时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可比较。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情且自愿参加。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①烧伤引起的严重瘢痕患者，已影响到患者的功能与外观；②保守治疗不能达到预期效果；③无手术禁忌，且有手术意愿。排除标准：①瘢痕面积＜10%；②可通过康复训练与保守治疗达到预期效果的患者；③有手术禁忌证者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用自体中厚皮片移植治疗。常规消毒、麻醉后，于瘢痕局部注射1∶50 万肾上腺素生理盐水，将影响功能的瘢痕组织皮下脂肪层切除，并给予止血，随后以患者背部或大腿等瘢痕平整部位为供皮区，切取相应面积的自体中厚皮片，切取厚度约0.5 mm，将其缝合于瘢痕切除创面，紧贴创面、不留死腔，同时保持关节处于抗挛缩位，缝合完毕，采用无菌敷料进行加压包扎，供皮区以同样方式进行包扎，最后以克氏针或高分子石膏支具对各关节进行固定，以对抗挛缩位。

1.3.2 观察组 应用脱细胞异体真皮联合瘢痕表皮移植治疗。常规消毒、麻醉后，于瘢痕局部注射1∶50 万肾上腺素生理盐水，将影响功能的瘢痕组织皮下脂肪层切除，并给予止血，随后取脱细胞异体真皮（北京桀亚莱福生物技术有限责任公司）经生理盐水反复泡洗（3 遍以上），打孔后将其缝合于瘢痕切除创面，紧贴创面缝合，同时保持关节充分对抗挛缩位，其过程不留死腔。以患者背部或大腿等瘢痕平整部位为供皮区，切取相应面积的断层瘢痕表皮，取皮厚度为0.2 mm，保证皮片半透明、无挛缩状态，随后将皮片角质层朝外，缝合于脱细胞异体真皮表面，最后采用无菌敷料进行加压包扎，且供皮区以同样方式进行包扎，以克氏针或高分子石膏支具对各关节进行固定，以对抗挛缩位。

1.4 观察指标 比较两组治疗效果（创面愈合率、创面收缩率、植皮成活率、二次手术率）、创面愈合时间、患者和观察者瘢痕评估量表（POSAS）评分、并发症（创面血肿形成、创面感染、供皮区愈合延迟、植皮坏死）、瘢痕增生程度（术后6 个月）。创面愈合率=创面愈合面积/移植面积×100%；创面收缩率=（移植面积-观察时面积）/移植面积×100%；植皮成活率=成活植皮面积/植皮面积×100%。POSAS 评分[7]：涉及血管化、颜色、厚度、平整度、柔软度5 个方面，包括患者瘢痕评估量表（PSAS）（5～50 分）与观察者瘢痕评估量表（OSAS）（6～60 分），分数越高表明瘢痕越严重。瘢痕增生程度：轻度（瘢痕硬度+，厚度＜0.2 cm）、中度（瘢痕硬度++，厚度0.2～0.5 cm，有痛痒感）、重度（瘢痕硬度≥+++，厚度＞0.5 cm，痛痒感明显）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 两组创面愈合率、创面收缩率、植皮成活率、二次手术率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组治疗效果比较[±s，n（%）]

表1 两组治疗效果比较[±s，n（%）]

2.2 两组创面愈合时间比较 两组植皮区创面愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组供皮区创面愈合时间短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组创面愈合时间比较（±s，d）

表2 两组创面愈合时间比较（±s，d）

2.3 两组POSAS 评分比较 两组治疗后PSAS、OSAS评分均有下降（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组POSAS 评分比较（±s，分）

表3 两组POSAS 评分比较（±s，分）

2.4 两组并发症比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.197，P=0.658），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.5 两组瘢痕增生程度比较 观察组轻度增生率高于对照组，重度增生率低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组瘢痕增生程度比较[n（%）]

3 讨论

烧伤患者瘢痕多呈广泛片状增生，尤其在深Ⅱ度以上烧伤创面愈合后，大面积瘢痕不仅影响患者的身体外观，且对其肢体功能及心理健康造成了严重影响[8]。中厚皮片或全厚皮片移植为临床常用瘢痕整形方式，但对于大面积烧伤瘢痕患者而言，其皮源较为有限；为节省自身皮源，利用组织工程真皮替代人体真皮，结合自体刃厚表皮覆盖来完成治疗修复，这为当前瘢痕整形领域带来了新的突破[9，10]。脱细胞真皮基质为临床常用的组织工程真皮方案之一，其来源主要为异体或异种皮肤，经人工去表皮、脱细胞处理后，使之成为无菌、无毒、无刺激、无免疫排斥反应的新型组织工程真皮，其弹性好、质地柔软、不易断裂，是理想的永久性软组织替代材料[11，12]。此外，脱细胞异体真皮保留了完整的细胞外基质与基底膜结构，可诱导成纤维细胞与血管内皮细胞的再生，促使其在框架内增殖，对细胞生长、分化均具有重要作用[13]。将其应用于瘢痕整形治疗中，可在节省自体皮源的基础上，保证临床修复效果。

本研究结果显示，两组创面愈合率、创面收缩率、植皮成活率、二次手术率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示脱细胞异体真皮联合瘢痕表皮移植与自体中厚皮片移植的临床效果相当，二者均具有理想的修复作用，其创面愈合佳、植皮成活好，且创面收缩及二次手术风险均较低，由此证实了脱细胞异体真皮联合瘢痕表皮移植的临床有效性。分析认为，观察组通过组织工程真皮重建真皮层，对照组以中厚皮为自体正常皮肤，二者均同时具备表皮与真皮组织，愈合效果相似[14，15]。此外，脱细胞异体真皮具有完整的纤维组织与基底膜，可诱导并调节宿主细胞的生长与分化，且经打孔后移植于创面，其深部血浆可渗透入浅层瘢痕表皮进行营养供给，以保证其成活[16，17]，整体移植效果与自体移植较为相近。此外，两组植皮区创面愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组供皮区创面愈合时间短于对照组（P＜0.05），可见脱细胞异体真皮修复方案与自体中厚皮片移植方案的移植创面愈合时间相近，但前者供皮区创面愈合明显更快。究其原因，脱细胞异体真皮联合瘢痕表皮移植与自体皮片移植效果相当，其愈合速度亦较为接近，但前者取皮厚度相对更小，对供皮区损伤较少，因而愈合更快。在瘢痕修复方面，两组治疗后PSAS、OSAS 评分均有下降（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明脱细胞异体真皮移植与自体移植的瘢痕整形效果相当，二者对烧伤瘢痕均具有理想的修复作用，且两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示脱细胞异体真皮联合瘢痕表皮移植不增加并发症风险，具备一定安全性。观察组轻度增生率高于对照组，重度增生率低于对照组（P＜0.05），提示脱细胞异体真皮移植方案的瘢痕增生程度轻于自体中厚皮移植。分析原因，真皮是对抗瘢痕增生及挛缩的主要组织学基础[18]，因此，真皮成分的多寡是影响创面愈合外观的重要因素。自体中厚皮片移植可导致供皮区真皮缺失，造成瘢痕增生，影响整体修复效果。而脱细胞真皮基质可替代真皮植于创面，不仅保证了创面真皮重构，且做到了供皮区无痕愈合，因而整体瘢痕增生较轻[19，20]。

综上所述，组织工程真皮联合烧伤瘢痕表皮移植在瘢痕整形中具有确切效果，其植皮效果、瘢痕修复作用与自体中厚皮移植效果相当，同时可避免供皮区瘢痕增生，缩短其愈合时间，且不增加并发症风险，可作为烧伤瘢痕整形的有效解决方案。