肺炎克雷伯菌致血流感染的临床特征及耐药性分析*

徐 丽， 陈 兰， 梁 颖，尹琳琳，孙 艳，朱一堂

河北省沧州市中心医院检验科，河北沧州 061001

肺炎克雷伯菌是临床最常见的医院感染条件致病菌之一，可导致肺炎、败血症、肝脓肿等多种严重感染[1]。研究显示肺炎克雷伯菌已成为引起革兰阴性菌血流感染的第二大常见病原菌[2]。随着耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的逐年增加，菌株出现泛耐药性、强致病性、高传染性，患者出现血流感染后，病情进展较快，病死率较高[3-4]。因此，研究肺炎克雷伯菌血流感染的相关特性，对于诊断和预防此类感染及合理使用抗菌药物都具有重要意义。本研究对不同科室和不同年份间肺炎克雷伯菌血流感染患者的临床特征及耐药性变化进行统计分析，有利于及时了解本地区的耐药情况，可以为医院耐药菌的防控以及合理使用抗菌药物提供更好的依据。

1 材料与方法

1.1菌株来源 回顾性收集本院2019年1月至2021年12月血培养阳性标本中分离的184 株肺炎克雷伯菌，同一患者分离的相同菌株不重复记录。

纳入标准：(1)符合肺炎克雷伯菌血流感染症状(参照2008年版美国疾病预防控制中心/国家健康安全网络特殊类型感染监测的定义)，即发热(>38 ℃)、寒战或低血压、血培养≥1次培养出肺炎克雷伯菌，且与其他部位感染无关；(2)病历资料完整。排除标准：(1) 住院时间≤2 d或自动出院者；(2)血培养在上机后超过72 h预警者；(3)血培养结果有≥2种菌株混合感染者；(4)医院内抗感染专家组判定为污染菌的感染者[5]。本研究获得本院医学伦理委员的批准(批准号：2021-079-01)。疾病转归判断标准：(1)治愈，经系统治疗后患者肺炎克雷伯菌血培养转阴、影像学检查提示正常且临床症状完全消失；(2)好转，肺炎克雷伯菌血培养转阴但影像学检查提示病灶残留或临床症状未全部消失；(3)稳定，肺炎克雷伯菌血培养未转阴但临床症状轻微改善或保持稳定；(4)死亡，治疗期间患者因肺炎克雷伯菌血流感染并发症导致死亡[6]。

1.2主要仪器和试剂 海尔ⅡA2生物安全柜；温州康泰生物科技公司的培养皿；美国BD公司BACTECTM FX全自动血培养仪；德国布鲁克Microflex 基质辅助激光解析飞行时间质谱仪；美国BD公司PhoenixM50全自动细菌药敏系统。

1.3方法 对已鉴定的肺炎克雷伯菌(用Microflex基质辅助激光解析飞行时间质谱仪鉴定)进行药敏检测(BACTECTM FX全自动细菌药敏系统)。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922。药敏结果依照美国临床和实验室标准化委员会(CLSI)2021年标准判读试验结果[7]。应用医院信息系统收集患者临床资料，包括性别、居住地、基础疾病、是否入住ICU等。

1.4统计学处理 采用WHONET5.6软件对药敏结果进行处理和分析；采用SPSS26.0进行数据分析。计数资料以例数、百分率表示，比较采用χ2检验，趋势分析采用趋势χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1184例肺炎克雷伯菌血流感染患者一般资料 184 例肺炎克雷伯菌血流感染患者中，男118例，女66例；居住郊区115例，居住市区69例；基础疾病：高血压102例，糖尿病73例，高脂血症84例，血液病18例；来源科室：急诊ICU 59例，儿科21例，感染科18例，血液科14例，其他科室72例；疾病转归：治愈57例，死亡17例，好转或稳定103例，自动出院7例。

2.2184株血流感染肺炎克雷伯菌的耐药情况 184株肺炎克雷伯菌对第3、4代头孢菌素(头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟)及碳青霉烯类抗菌药物(美罗培南、亚胺培南)的耐药率较高，其中对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率高达21.90%，且在儿科对碳青霉烯类抗菌药物耐药率甚至高达61.90%，但对阿米卡星、庆大霉素的耐药率较低。在不同科室间肺炎克雷伯菌对复方磺胺甲噁唑、头孢菌素类及碳青霉烯类抗菌药物的耐药率差异有统计学意义(P<0.05)，而对阿米卡星、环丙沙星、氯霉素及庆大霉素的耐药率差异无统计学意义(P>0.05)。其中在儿科肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药情况尤为严重。见表1。

表1 不同来源科室的肺炎克雷伯菌的耐药率比较[n(%)]

2.3肺炎克雷伯菌的耐药趋势分析 趋势χ2检验结果显示，2019-2021年肺炎克雷伯菌对相关抗菌药物的耐药率未见明显变化(P>0.05)，见表2。

表2 不同年份肺炎克雷伯菌的耐药趋势分析[n(%)]

3 讨 论

肺炎克雷伯菌是医院感染最常见的条件致病菌之一，当免疫力下降时会引发多种疾病，如肺炎、败血症、脑膜炎等，并极易发生迁移性感染，严重影响患者的预后，尤其是血流感染的病死率高，预后差[7]。本研究结果显示，184例肺炎克雷伯菌血流感染患者中男性居多，且郊区居住的患者多于居住市区，与李秋敬等[8]的研究相似；基础病以高脂血症和高血压居多。

本研究临床分离的184株肺炎克雷伯菌主要分布于急诊ICU、儿科、感染科和血液科。急诊ICU患者多数住院时间长、病情危重且免疫力低下,需应用侵入性操作进行辅助治疗,在多种高危因素的影响下,患者发生肺炎克雷伯菌血流感染的风险明显升高[9-10]。

陈云波等[11]报道，全国血流感染细菌耐药监测联盟成员单位2020年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率是16.1%；李耘等[12]报道2019-2020年全国肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率为18.3%～20.0%。本研究除儿科外，其他科室肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率，与全国肺炎克雷伯菌血流感染对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率相似。据报道，中国儿童细菌耐药监测组成员单位2020年肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类耐药率是13.4%[13]；有研究报道19家三级医院儿科肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率为24.7%[14]，而本研究儿科肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率高达61.90%，差距甚大。这可能与本研究来自儿科的样本量较小或因不同地区和年龄等因素造成的差异有关。多重耐药甚至泛耐药出现的主要原因在于不同的耐药机制可引起细菌不同的耐药表型，如肺炎克雷伯菌可产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)，使其对头孢菌素和单环内酰胺产生抗药性；也可产生碳青霉烯酶、Amp C酶和青霉素结合蛋白靶位结构的改变或ESBL合并膜孔蛋白突变等机制使得其对几乎所有可用的β-内酰胺类药物产生耐药性[15]。而儿科肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率的增高也提示临床医务人员一定要关注此类药物在儿童血流感染应用中的问题。有研究报道儿科阿米卡星的低耐药率主要是由于该药在静脉给药时容易产生各种不良反应，如皮疹、乏力、头晕头痛和肝肾功能异常等，在临床上应用范围有限，耐药率低[16]。此外，本研究分析了肺炎克雷伯菌在不同科室间的耐药率差异，结果显示对复方磺胺甲噁唑、头孢菌素类及碳青霉烯类抗菌药物的耐药率差异有统计学意义(P<0.05)，而对阿米卡星、环丙沙星、氯霉素及庆大霉素的耐药率无明显差异。不同科室间耐药性差异大可能与科室内部经验选择的抗菌药物种类相对固定，且科室内部的频繁接触增加了医院传播的概率有关。

引起肺炎克雷伯菌血流感染不仅有患者自身的因素，也有其他因素如侵入性操作等的影响[17]。此外，由于多重耐药肺炎克雷伯菌的出现，在治疗其导致的血流感染时可以选择的抗菌药物较少，加上近几年耐碳青霉烯类高毒力肺炎克雷伯菌的出现，均导致了肺炎克雷伯菌血流感染病死率不断上升。因此，在研发新的抗菌药物的同时，临床工作者加强医院感染防控对于应对此类感染显得尤为重要。然而，本研究也存在以下几点局限性：(1)本次研究纳入样本量较小；(2)回顾性研究可能存在选择性偏倚；(3)未检测肺炎克雷伯菌的耐药基因型，若明确耐药基因会更好地指导本地区的临床用药治疗，因此需开展后续相关研究来进行完善。