喷雾式酸冷刺激在脑卒中吞咽障碍患者康复中的应用效果

韩巧琳 谢漫 吴惜燕 何旭佳 陈小红 陈梦云

1 揭阳市人民医院神经内科二区，揭阳 522000；2 揭阳市人民医院护理部，揭阳 522000

吞咽障碍是卒中患者常见并发症之一，其发生率为37.30%～45.06%［1］。卒中后吞咽障碍可引起严重合并症，如营养不良、窒息、脱水和吸入性肺炎等，严重影响患者预后和生活质量［2］。因此，早期评估吞咽功能，并采取有效康复治疗，对缩短卒中病程、改善患者预后、提高生活质量具有积极意义［3］。目前，临床上常用吞咽训练、电针、针灸、神经肌肉电刺激、肌电生物反馈疗法、无创脑刺激等康复疗法［4］。单一的吞咽训练存在吞咽康复训练效果不佳的问题，电针、针灸、神经肌肉电刺激等物理疗法则存在操作专业要求高、医疗费用较高等问题，患者依从性不高，康复效果仍不理想［5-6］。《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017 年版）》［7］指出，酸冷刺激作为卒中后吞咽障碍的一种较为简便易行的物理康复训练方法，对脑卒中患者吞咽功能有着正向的促进作用。其主要通过制作酸冰棉棒刺激患者口咽部实现，但存在制作方法较为复杂等问题。本研究经喷雾给药方式与酸冷刺激进行优化整合，探究喷雾式酸冷刺激对脑卒中吞咽障碍患者的康复作用，为脑卒中吞咽障碍患者的康复训练方法提供新思路。

资料与方法

1.一般资料

选取2020 年11 月至2022 年6 月在揭阳市人民医院神经内科住院治疗的81 例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象。纳入标准：（1）经头部CT、MRI诊断为脑出血或脑梗死；（2）意识清晰，生命体征平稳；（3）确诊后24 h内采用洼田饮水试验评估吞咽功能，评级≥3级视为吞咽障碍。排除标准：（1）发生脑卒中前已出现吞咽障碍；（2）合并头颈部肿瘤；（3）合并痴呆症、癫痫、精神障碍、智力障碍或心理障碍疾病；（4）合并心、肺、肝、肾等重要脏器损害；（5）有长期酗酒、糖皮质激素应用史。剔除标准：（1）中途退出研究者；（2）观察指标收集不完整者。本研究为随机对照试验，样本量计算公式采用指数类型为均数的随机对照试验样本量计算公式：n=［（μ1-α/2+μ1-β）2×σ2×（1+1/k）］/δ2，其中，n为每组样本量，μt和μc分别为观察组和对照组均值，k为两组样本量的比例为1：1，σ表示两组合并的标准差，δ为两均数之差μt-μc。显著性水平α取0.05，把握度1-β取0.9，μ1-α/2和μ1-β分别为1.960 和1.282，k为1。将干预2 周后的标准吞咽功能评定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）作为主要评价指标，经前期预试验获得μt=23.40，μc=26.00，σ=3.41，δ=2.60，经计算两组样本量均为37例，再考虑15%的样本脱落率，最终确定样本量为每组43例，共86例。均取得患者或家属的知情同意并签署知情同意书。根据随机对照试验原则，由一个非本研究团队的护士采用Excel表格产生随机数，将患者随机分为对照组和观察组各43 例，并将随机分组结果放在密封、不透光的信封内，在患者入组前打开确定其分组情况。患者、研究数据收集和分析者均对患者分组情况不知情。

本研究经揭阳市人民医院伦理委员会审批通过（202004）。

2.方法

2.1.常规治疗护理方法 两组患者住院后均接受神经内科常规治疗，包括脱水、降压、稳定斑块、抗血小板凝集、脑保护、改善脑循环及对症治疗，给予患者适当的口腔护理、体位管理等相关护理措施，生命体征稳定后进行常规护理干预，包括摄食训练、口腔器官训练、呼吸训练和有效咳嗽等。

2.2.康复训练方法 （1）对照组在上述基础上应用酸冰棉棒刺激康复疗法。具体操作方法：取新鲜柠檬原汁，将妇科棉枝浸泡其中，冰冻使其制成酸冰棉棒。患者取坐位，张口发出“啊”音，用酸冰棉棒对咽部（软腭两侧、咽后壁和舌后部）、两侧颊部及舌系带等部位进行刺激，每个部位接触停留3～5 s，随后嘱咐患者做吞咽动作［7-8］。每次训练连做5 遍，3 次/d，训练时间选择在餐前20 min 或餐后2 h，干预时间持续2 周。（2）观察组在常规治疗护理基础上应用喷雾式酸冷刺激康复疗法。具体操作方法：将新鲜柠檬原汁冻成冰块，放入特定喷雾瓶内，滴入新鲜柠檬原汁制成冰水混合物，通过手动按压喷雾瓶的形式进行喷雾，将柠檬喷雾瓶放置在有冰块的保温壶内，确保喷雾瓶内溶液温度维持在0～4 ℃。患者取坐位，张口发出“啊”音，用柠檬冰水混合物喷雾瓶大面积对咽部（软腭两侧、咽后壁和舌后部）、两侧颊部及舌系带4 个部位各喷1 次，每喷溶液量0.1～0.2 ml（共0.4～0.8 ml），接触停留3～5 s，随后嘱咐患者做吞咽动作。每次训练连做5遍，3次/d，训练时间选择在餐前20 min或餐后2 h，干预时间持续2周。

3.评价方法

（1）吞咽功能：采用SSA 评定患者吞咽功能。SSA 引入国内后，研究者测得量表的组内信度为0.85，组间信度为0.82，SSA 总分与采用电视X 线透视吞咽功能检查所得的评分相关度为0.86，说明此量表具有良好的信效度［9］。SSA 分为临床部位检查（8～23 分）、饮水试验（5～11 分）以及吞咽时间（5～12 分）3 个部分，总分最低分为18 分，最高分为46分，分数越高代表吞咽功能越差［10］。（2）患者舒适度：采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）对患者在康复训练过程中产生的咽部疼痛、口咽不适及恶心不适感分别进行评价。由专人指导患者应用标有数字0～10 的标尺完成［11］。对于咽喉部疼痛，0 为完全不痛，10 为极度疼痛；对于口咽不适，0 为舒适，10 为极度不适；对于恶心不适感，0 为舒适，10 为极度不适。（3）操作时长：利用计时器计算观察组和对照组每次康复训练开始至结束所用的操作时间并记录，于干预2 周后，取每次记录的康复训练操作时间的均值作为两组康复训练疗法的操作时长用于分析。

4.统计学方法

由双人核对并录入数据，采用SPSS 22.0 进行统计学分析，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（xˉ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用方差分析。计数资料采用频数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料比较（表1）

表1 两组脑卒中吞咽障碍患者一般资料比较

本研究纳入患者86 例，将其随机分为观察组和对照组，每组43 例。其中，对照组中2 例患者因住院时间不满1周脱落，1例中途退出本研究；观察组中1例患者因住院时间不满1 周脱落，1 例中途退出本研究。最终纳入分析患者共81 例，其中观察组41 例，对照组40 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

2.两组SSA评分比较（表2）

表2 两组脑卒中吞咽障碍患者SSA评分比较（分，xˉ±s）

两组患者干预1 周、干预2 周后SSA 评分均低于干预前，差异均有统计学意义（均P<0.05）；干预前，两组患者SSA 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预1周、干预2 周后，观察组SSA 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.001）。

3.两组舒适度比较（表3）

表3 两组脑卒中吞咽障碍患者舒适度比较（分，xˉ±s）

观察组咽部疼痛、恶心不适评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.001）；两组患者口咽不适评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

4.两组操作时长比较

观察组操作时间［（1 111.29±241.44）s］显著短于对照组［（1 244.25±323.27）s］，差异有统计学意义（t=2.101，P=0.039）。

讨 论

1.喷雾式酸冷刺激能有效改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能

吞咽是一个复杂的感觉运动过程，涉及多个肌肉群和感觉功能的协调，大脑不同区域不同程度的病变均可引发吞咽障碍［12］。因此，脑卒中患者发生吞咽障碍的风险很高。脑卒中后吞咽障碍的治疗方法主要分为调整食物状态、改变进食姿势等代偿性方法和对吞咽动作相关结构的温度触觉刺激、辅助电刺激等康复治疗方法［13］。酸冷刺激在脑卒中吞咽障碍患者的康复中应用广泛，且治疗效果得到一定的肯定。李荣清等［14］通过meta分析发现冷刺激有助于改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎等并发症的发病率。凌彩坚等［15］应用自制酸冰块对观察组患者的口咽部进行刺激，干预4 周后发现酸冰刺激使脑卒中患者的吞咽障碍情况得到有效改善。本研究结果也显示，观察组和对照组在均应用酸冷刺激康复疗法的情况下，干预后较干预前SSA评分显著下降（均P<0.05），这提示酸冷刺激有助于改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能。酸冷刺激康复训练利用咽部、舌部及软腭等吞咽运动所需解剖结构对酸和低温的敏感性，使这些部位受到刺激而增强感觉输入，激发吞咽反射，改善吞咽过程所需肌肉和神经的协调性，促进吞咽动作的产生，于多次训练后达到改善吞咽功能的效果［8］。酸性溶液还可刺激患者分泌更多唾液，提高摄食意愿［16］。

本研究通过进一步比较分析观察组与对照组干预后的情况，结果显示，干预1 周和干预2 周后观察组SSA 评分均显著低于对照组（均P<0.001），这提示喷雾式酸冷刺激能有效改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，且康复效果较传统酸冰棉棒刺激的效果更佳。这可能与传统酸冰棉签蘸取的酸冰水有限，刺激时间和温度都无法得到保障，以致康复疗效不如喷雾式酸冷刺激有关［17-18］。

2.喷雾式酸冷刺激操作简便，能提升患者舒适度，缩短训练操作时长

在现有的研究中，酸冷刺激康复训练主要通过自制冰棉棒蘸取酸性物质或将浸泡酸性溶液的医用棉签冻成冰棒刺激患者咽部实现［19］。这种酸冰棉棒操作时容易在患者咽部残留棉絮引起呛咳等不适。杨峰等［20］用竹棒和冰薄荷水放置在直径1.6 cm、高10 cm 的圆柱容器内制成冰棒对脑卒中后吞咽障碍患者进行康复治疗。这种制作方法虽弥补了传统酸冰棉棒的不足，但冰棒刺激咽部时融化的液体量无法掌控，增加了患者呛咳或误吸的风险。此外，传统酸冰棉棒刺激康复训练要求操作人员动作轻柔，对于没有经过医学培训的家属而言，协助患者进行此训练容易操作不当引起患者干呕、咳嗽等。孙晓培［21］将特定的中药方制成启咽喷雾剂，利用喷雾形式给药，联合冰火疗法治疗脑卒中后吞咽障碍患者，结果表明，喷雾给药的方式方便安全，疗效显著。因此，本研究克服了传统酸冰棉棒刺激制作存在的缺陷、操作专业性要求高和中药剂制作困难等不足，将喷雾剂与酸冷刺激相结合，研究结果表明，喷雾式酸冷刺激较传统酸冰棉棒刺激能显著减轻患者在康复训练过程中产生的咽部疼痛和恶心不适（均P<0.001）。脑卒中患者的康复是一个长期的过程，无法完全依赖于住院治疗，后续康复最终仍需回归家庭，由患者及家属共同参与才能达到良好的康复效果。传统的酸冰棉棒刺激康复训练要求操作人员掌握一定的解剖知识，了解吞咽的发生机制，才能正确刺激所需的部位。相比之下，喷雾式酸冷刺激康复疗法操作简单，易学易行，即使是未受过医学培训的患者或家属也可自行操作，实现居家康复。对患者而言，主动训练较被动训练更有助于增加大脑皮层运动中枢的活动，提高神经细胞的兴奋性［22］。陈晓梅等［23］的研究也表明，脑卒中患者参与到日常康复训练中，自我效能感能得到提升，参与康复训练的积极性增加，对其吞咽功能的恢复和增强战胜疾病的信心具有重要作用。

目前，脑卒中患者住院过程中的康复治疗大多由护士完成，这给繁重的护理工作带来严峻的挑战。因此，如何在确保康复训练效果的同时高效完成护理康复工作是亟待解决的问题。本研究结果发现，观察组较对照组操作时间更短（P<0.05）。这表明喷雾式酸冷刺激康复疗法较传统酸冷刺激康复疗法能用更短的时间达到更好的康复效果，实现了最高工作效率与更优康复治疗效果相结合，值得在临床康复治疗中进一步推广与应用。

综上所述，喷雾式酸冷刺激对操作人员的专业性要求低，制作方法简单经济，可有效改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，显著提升患者进行酸冷刺激康复训练时的舒适度，且较传统酸冰棉棒刺激操作时间更短，对临床康复应用和患者回归家庭进行后续康复训练均有积极意义。