卵巢髓系肉瘤1例报道并文献分析

刘文新 李同民 郭东霞 李真真 张轶清

1聊城市东昌府区妇幼保健院妇科，聊城 252000；2皖南医学院第一附属医院，芜湖 241000

髓系肉瘤是一种由髓系原始细胞在髓外浸润形成的实体瘤，它可发生于身体的任何部位，但累及卵巢罕见。现结合聊城市东昌府区妇幼保健院2020 年12 月收治的1 例孤立性卵巢髓系肉瘤，并结合相关文献分析如下。

病例资料

患者，女，55 岁。因“发现盆腔包块2 个月”于2020-12-23 就诊于聊城市东昌府区妇幼保健院。既往无血液系统疾病史。入院后完善相关检查，盆腔彩超提示“子宫左上方探及大小约9.7 cm×3.9 cm×4.8 cm 的囊性回声，包膜欠规则，透声差，彩色多普勒血流显像（CDFI）：囊壁未见血流信号”。肿瘤标志物：糖类抗原（CA）125 65.2 U/ml、癌胚抗原（CEA）7.28 µg/L、甲胎蛋白（AFP）1.11 µg/L。血常规无明显异常。于2020-12-26行宫腹腔镜联合探查术。

术中情况如下。盆腹腔：子宫直肠窝无积血、积液，部分大网膜与腹壁膜样粘连，肝、横隔、大网膜、阑尾及腹膜未见异常病灶。子宫前位，如孕40 d 大小，后壁饱满，可见明显外突，大小约4.0 cm×3.0 cm，宫底见一浆膜下肌瘤样突起，大小约1.5 cm×1.5 cm，表面光滑。左侧附件：左侧输卵管与左侧卵巢膜样粘连，左侧卵巢囊实性增大，大小约9.0 cm×8.0 cm×7.0 cm，表面光滑，质地硬，灰白色，左侧骨盆漏斗韧带增粗、挛缩。右侧附件：右侧输卵管缺如，右侧卵巢外观萎缩。行左侧附件切除术。术中快速病理回示：小细胞恶性肿瘤，为高度恶性肿瘤。遂行腹腔镜下全子宫+右侧卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样术+大网膜切除术。

术后常规病理（图1）回示：（左侧附件）小圆细胞恶性肿瘤，总体积8.0 cm×7.0 cm×1.8 cm，细胞排列松散，弥散一致，部分排列成线样、列兵样，可见纤细纤维间隔，结合免疫组化结果，符合髓系肉瘤，结合临床，倾向卵巢原发。未见典型神经侵犯及脉管内瘤栓。输卵管慢性炎，系膜区卵巢冠浆液性囊腺瘤。免疫组化结果：CK（AE1/AE3）（-），EMA（-），Vimentin（+），CD45（LCA）（部分+），SF-1（-），Inhibin-α（-），CD3（-），CD20（周边部分+），Ki-67（60%+），S-100（-），Pax-5（-），CD56（-），CD117（部分+），CD10（-），CD19（弥漫性强+），SALL-4（-），OCT3/4（-），WT-1（-），髓过氧化物酶（MPO）（+），CD43（+），Lysozyme（溶菌酶）（大部分+）。

图1 术后病理示髓系肉瘤（HE染色 ×10）

讨 论

早在1811年Burns［1］首次描述了髓系肉瘤，将其命名为绿色瘤，因过氧化酶的氧化作用，肿瘤的切面可呈现绿色。由于酶浓度及酶氧化程度的不同，肿瘤并非全部表现为绿色。因此，在1966 年Rappaport［2］将其命名为粒细胞肉瘤。1988年Davey又提出髓外细胞肿瘤的概念。在2017年的世界卫生组织（WHO）血液系统肿瘤分类中将其正式命名为髓系肉瘤［3］。它包括白血病髓外浸润（白血病性髓系肉瘤）和孤立性髓系肉瘤（非白血病性髓系肉瘤），后者仅表现为孤立性的局部肿块，没有血液或骨髓病变表现。结合本文病例，考虑为孤立性髓系肉瘤。髓系肉瘤的发生率占急性髓系白血病（acute myelocytic leukemia，AML）的1.4%～9.0%，孤立性髓系肉瘤占AML 的2%，若孤立性髓系肉瘤没有积极治疗，在短时间内进展为AML的概率显著上升［4］。

髓系肉瘤的临床表现呈多样性，多数是以局部肿块或肿块压迫周围的器官为主要临床表现。髓系肉瘤可作为首发症状，出现在AML 之前，或与AML 同时发生，也可出现在AML 的缓解期［5］。同时髓系肉瘤也可出现在骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）、慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）患者中，表现为孤立性髓系肉瘤在骨髓及外周血检查中并未发现白血病浸润表现，但是如果后期没有及时化疗，从确诊髓系肉瘤到骨髓广泛受累的中位时间为5（2～44）个月［6］。有文献报道，孤立性髓系肉瘤多发生在中青年，而白血病性髓系肉瘤随着年龄的增长，发病率有逐渐增加趋势［7］。

髓系肉瘤可发生于身体的任何部位，常见于皮肤、骨骼、肾脏、淋巴结等。罕见的部位可见于卵巢、宫颈、纵隔、胰腺、膀胱等［8］。由于髓系肉瘤的发病罕见，同时缺乏临床特异性，因此通常误诊为小细胞癌、尤文肉瘤、恶性淋巴瘤等。

髓系肉瘤的诊断需结合患者的临床表现及影像学特征。有文献显示盆腔MRI 对于发生于骨骼肌系统、腹腔组织及中枢神经系统的髓系肉瘤检出较为敏感。正电子发射断层显像-电子计算机断层扫描（PET-CT）可作为一种评估治疗效果的有效方法，它可以检测出90%的髓系肉瘤。此外免疫组化技术可作为诊断髓系肉瘤的一种有效方法。髓系肉瘤绝大多数表达髓系相关抗原，其中MPO 的灵敏度及特异度较高，它在髓系肿瘤的阳性率可达77%～97%。此外，CD43 在髓系肿瘤中亦可表达，其阳性率可达100%。联合检测多个抗原标志物，可提高检测髓系肉瘤的准确性。目前认为，MPO、CD68、CD20、CD117 等在髓系来源的肿瘤中的特异度较高［9］。

由于髓系肉瘤的发生十分罕见，因此缺乏标准的治疗方案。多数采取手术切除、全身化疗、局部放疗及造血干细胞或骨髓移植。对于孤立性髓系肉瘤有进展成为AML 的风险，因此仅靠手术切除远远达不到治疗效果。研究表明，采用AML 的标准化疗方案是治疗的一线方案，可延长孤立性髓系肉瘤患者的生存期，并延缓进展为白血病的时间。通常化疗的方案包括：柔红霉素和阿糖胞苷方案、米托蒽醌+阿糖胞苷、大剂量的阿糖胞苷类等［10］。此外，有文献报道指出，通过造血干细胞移植技术可改善预后，并显著延长髓系肉瘤患者的生存期，特别是针对有骨髓浸润的患者。然而通过造血干细胞治疗髓系肉瘤缺乏大样本临床研究，这种治疗方案仍需进一步研究［11］。

多数研究表明，髓系肉瘤的预后与发病部位、发病年龄并没有明显的相关性。影响髓系肉瘤的预后因素包括：1.既往是否合并血液系统病史，多数研究表明，如果既往伴有AML、MDS、骨髓增殖性疾病（myeloproliferative disease，MPD）等血液系统病史，则可作为影响预后的不良因素；2.早期治疗的效果，对于早期治疗效果不佳的患者，需要积极寻找替代方案，比如造血干细胞移植技术；3.治疗方法的选择和时机，对于孤立性髓系肉瘤即使采取手术切除肿块，如果没有及时进行系统性AML 的诱导化疗方案，治疗效果也会大打折扣；4.分子遗传学改变：髓系肉瘤通常伴有8 号染色体的异常，但是否影响髓系肉瘤的预后仍有待进一步研究［12］。