多囊卵巢综合征中医辨证治疗前后卵巢形态学变化的超声评价

洪莲，南瑞霞，符娇文，符传虹

海南医学院第一附属医院超声科1、中医科2，海南 海口 570102

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是最常见的妇科内分泌疾病，以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖[1]。该病既往多采用西药治疗，其疗效临床多数凭借一些实验室等指标[2]以及通过临床观察间接评估，这些治疗及评估方式虽有一定的效果，但是收效慎微，对患者而言既不经济也不便利，限制了其在临床的广泛应用。近年来中医治疗PCOS患者以及利用超声检查技术通过观察卵巢形态学改变直接评估其疗效的方式越来越受到关注并获得临床认可[3-5]。为获得最佳疗效评估，本研究拟用超声技术观察卵巢形态学指标以评价PCOS 中医治疗的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2021年1月海南医学院第一附属医院收治的40 例PCOS 患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合PCOS 诊断标准[6]；(2)已婚育龄期妇女；(3)临床明确其病因仅由于PCOS导致不孕；(4)卵巢、子宫无器质性病变；(5)体质量指数(body mass index，BMI)为18~24。排除标准：(1)合并有心、肝、肾等其他脏器器质性疾病；(2)合并有其他内分泌疾病、精神疾患、恶性肿瘤、甲状腺疾病、高催乳素血症等；(3)3个月内使用过激素类药物或促排卵药物者；(4)非PCOS所致不孕。患者平均年龄(31.14±2.50)岁，平均孕次(0.67±0.68)次。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 PCOS 诊断标准[6](1)疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。此外再符合下列2 项中的1 项：①高雄激素临床表现或高雄激素血症；②超声下表现为PCOM。多囊卵巢(polycystic ovarian morphology，PCOM)是超声检查对卵巢形态的一种描述。PCOM超声相的定义为：单侧或双侧卵巢内直径2~9 mm的卵泡≥12个，和(或)卵巢体积≥10 mL。(2)确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。

1.3 治疗方法 PCOS患者中医治疗采取补肾活血调冲汤进行治疗。组方：肉苁蓉10 g，紫河车10 g，全当归10 g，红花10 g，川芎10 g，桂枝5 g，赤芍10 g，巴戟天10 g，炒枳壳10 g，炙甘草6 g，吴茱萸1 g，每天1 剂，水煎，早晚两次温服。3个月经周期为1个疗程，完成2个疗程的治疗。

1.4 检查方法 选择MINDRAY公司生产的Resona8 彩色多普勒超声诊断仪，阴式探头DE10-3U 频率4~6 MHz，所有患者月经干净后3 d进行检查，患者取膀胱截石位，阴道超声多切面多角度探查，观察患者盆腔、子宫及卵巢情况，测量治疗前后卵巢体积(卵巢体积=0.5×长径×横径×前后径计算[6])；选取卵泡数目最多一侧卵巢，计数窦卵泡个数(直径2~9 mm的卵泡数)。

1.5 统计学方法 应用SPSS26.0 版统计软件进行数据统计分析。采用Shapiro-Wilk检验或直方图来确定数据分布的正态性。计量数据以均数±标准差(x-±s)描述或者中位数(四分位数间距)[M(P25，P75)]表示，治疗前后差值比较采用t检验或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人群随访 完成检查、治疗及随访36 例，失访或未完成治疗7例。

2.2 患者治疗前后的卵巢体积、窦卵泡数目比较 治疗后，患者的卵巢体积为(10.03±0.75)cm3，明显小于治疗前的(12.89±1.10)cm3，差异有统计学意义(t=15.27，P<0.05)；治疗后，患者的窦卵泡数目为10.0(9.0，10.8)个，明显少于治疗前的16.0(14.3，17.0)个，差异有统计学意义(Z=15.27，P<0.05)。治疗前卵巢体积大于10 cm3，卵巢内可见12 个以上窦卵泡分布周边，呈放射状排列(图1)。治疗后卵巢的体积较治疗前缩小，窦卵泡数目较治疗前减少(图2)。

图1 PCOS治疗前卵巢呈典型多囊状态Figure 1 The ovary is in a typical polycystic state before PCOS treatment

图2 PCOS治疗后卵巢内卵泡数量减少Figure 2 The number of ovarian follicles decreased after PCOS treatment

3 讨论

PCOS是育龄其妇女常见的生殖内分泌和代谢功能紊乱性疾病。PCOS 对健康有广泛的影响，包括代谢相关疾病(肥胖、2型糖尿病、心血管疾病)、生殖疾病(不孕症、流产、妊娠并发症)，以及心理(焦虑、抑郁和压力)风险[7]。其病因至今尚未阐明，目前尚无有效的治愈方法，以对症治疗为主。

西医认为本病发病多与环境因素、遗传因素、精神心理因素等相关，治疗以激素调整月经周期为主，首选口服短效避孕药和孕激素后半周期疗法，以糖皮质类固醇等降低血雄激素水平，其他治疗方法还有改善胰岛素抵抗、诱发排卵、手术治疗等[1]。PCOS 的卵巢超声特征为卵巢体积增大(≥10 cm3)、卵泡发育障碍、窦卵泡数量增多(≥12 个)、窦卵泡发育停滞、无明显优势卵泡形成，临床上对症治疗多采用西药促进排卵，虽有一定效果，但对妊娠率提升效果欠佳[8]。由于长期使用激素副作用较大，手术治疗存在并发症及禁忌症，长期应用促排卵药存在一定不良反应，甚至导致卵巢过度刺激综合征、多胎等情况，这些治疗方式已不能满足患者的需求，因此有必要寻求其他的安全更有效的治疗方式。

中医学资料认为，PCOS 主要是肾-冲任-胞宫之间生克制化关系失调，其病机与肝、肾、脾三脏功能失调及痰湿、血瘀密切相关[9]。根据中医四诊分类，将PCOS患者辨证分型，主要分为肾虚肝郁证、肾虚血瘀证、肾虚痰阻证、肝郁血瘀证、脾虚痰湿证、肝经湿热证、痰瘀互结证七大证，而肾虚肝郁证是分布较多的中医证型，肾虚是PCOS 的根本病因病机[10]，因此中医治疗PCOS以易补肾为主兼以调经、活血通络。本研究主要应用补肾活血调冲汤治疗PCOS患者，补肾益精血，提升卵巢局部血流，促进排卵和改善黄体功能[11]，能达到预期的治疗效果，经济实惠，安全无副作用。

既往无论西医诊治或中医诊治PCOS 患者，其疗效评估方式多为临床表现及实验数据比对，间接评估其疗效，既不便捷效果也欠佳。目前随着现代科技发展，高分辨率的阴道超声检查技术能有效直接观察卵巢体积及卵泡数目，因此使用高分辨率的阴道超声同样可以有效直接观察多囊卵巢患者治疗前后卵巢体积、窦卵泡数量等形态学变化，是评价患者疗效是否有效的首选方法之一，同时还可以随时监测患者的排卵，及时指导同房，具有实时、安全无辐射、快捷、经济实惠等优势，为患者顺利受孕提供有效帮助。

本研究主要利用阴道超声检查技术观察PCOS患者中医辨证治疗前后卵巢体积、窦卵泡数量超声影像学变化，结果显示治疗前患者卵巢体积大、窦卵泡数目增多，治疗后患者卵巢体积减小、窦卵泡数目减少，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明治疗有效。有研究指出，PCOS 患者在超声影像方面具有典型的声像图表现[12]：(1)双侧卵巢增大；(2)包膜增厚；(3)皮质内大量小卵泡存在，卵泡数量在单个观察面上>12个，卵泡直径2~9 mm；(4)卵巢间质回声增强。这与本研究中POCS 患者治疗前卵巢体积增大、卵泡数目增多的检查结果一致。本研究有不足之处，即治疗后卵巢体积未能达到预期的小于10 cm3，但是对比治疗前患者卵巢体积明显减小，且差异有统计学意义(P<0.05)，说明PCOS 患者经中医辨证治疗仍然有效。究其原因，可能是治疗后卵巢微环境、交感神经系统、内分泌系统和糖脂代谢紊乱等状况得以改善,卵巢储备功能提高，正常范围内的窦卵泡数目相对增多，窦卵泡卵巢体积相对稍大；也可能是由于本研究纳入样本量小，治疗疗程不够等原因，结果可能存在偏差。

综上所述，中医中药在对多囊卵巢综合征的病因病机探究及辨证论治等方面优势显著，现代先进超声技术能有效直接评估多囊卵巢综合征患者卵巢情况，为评估其在中医辨证施治的疗效方面提供有效帮助。