创伤院前救护能力现状及延时现场救护知识和能力准备—多中心横断面调研

张 翔，袁乙铜，何 静，谢 菲，陈蓓婧，胡光云，舒 勤

1.陆军军医大学护理系，重庆 400038； 2.北部战区总医院妇产科，沈阳 110003； 3.新疆军区总医院神经内科，乌鲁木齐 830000； 4.战略支援部队北部信息通信旅，长春 130012

全球每年死于创伤的人数高达500万[1]，平均每分钟有9.5人因意外创伤死亡[2]，高居死亡原因的首位。当前我国军队和地方各家医院医疗水平参差不齐[3]，虽然国家卫生健康委已将创伤中心建设纳入《进一步改善医疗服务行动计划 (2018—2020 年)》，然而由于途中护理能力不足、救护设施设备限制[4-5]、延误时间过长[6]等问题，院前急救+总体水平仍落后于发达国家[7]。加之国际形势的风云变幻，练兵备战需求与日俱增，军队和地方医院提升创伤院前救护能力的需要更加突出。与此同时，未来作战可能发生在偏远环境，或发生在海上、极端寒冷等特殊环境中，伤员现场救护和后送困难，需要接受延时现场救护(prolonged field care，PFC)。

PFC是指因伤员难以及时后送而产生的超出计划的、延时的院前救护，伤者需要在院前(现场)接受持续的伤员管理，以降低伤者的伤残率和病死率，直至伤员被送至院内接受确定性救护[8]。美国军事外科医师协会2020年3月区域会议指出，应不断发展PFC策略，以解决未来战场的医疗需求。由于国内军地学者对PFC概念探讨较少[9]，极度缺乏相关的调研结果，为了解我国军地医院创伤院前急救现状与PFC认知及准备情况，本研究团队针对我国多家军地医院开展了抽样调查，以期对相关策略的制定和人员培训提供参考。

资料与方法

1 一般资料

2021年2月—6月，采用分层抽样与便利抽样相结合的方法，选取来自东北、西南、中部、东南地区以及珠三角地区的院前创伤急救人员作为研究对象。纳入标准：(1)从事或曾经从事院前急救工作3年以上，或参与战伤救护相关演习任务3次以上；(2)熟悉野战救护领域；(3)自愿参加。排除标准：(1)脱离医学相关专业岗位3年以上；(2)调研时间不能保证。最终纳入242名调查对象，基本情况见表1。

表1 调查对象情况(n=242)

2 研究方法

2.1调查工具 通过查阅文献，咨询相关专家，梳理相关信息，设计《中国创伤院前急救及延时现场救护(PFC)认知情况调查问卷》，并通过预调查完善问卷内容，包括4个方面：(1)一般资料，包括单位、年龄、性别、职业、工作年限、职称、学历；(2)创伤院前救护现况：救护任务频次、院前救护创伤类型、院前救护实施情况(院前预案制定、院前伤情评估、院前损害控制复苏、伤员转运时间)、创伤院前救护存在的问题；(3)PFC认知情况；(4)重症创伤PFC培训现状与需求。

2.2资料收集 本研究采用电子问卷进行线上调查，通过问卷星平台发放和回收问卷，为保证问卷质量，设置“关卡”问题筛选符合要求对象，答题时间控制在1h内，同一IP地址只能填写1次。共发放问卷263份，242人提交了有效问卷，问卷有效率92.0%。本研究经陆军军医大学医学伦理委员会审查，予以“免除伦理审查”；所有受调查者知情同意。

3 统计学分析

应用SPSS 26.0统计软件进行分析。描述性资料采用内容分析法进行分析，计数资料采用频数、百分比进行描述，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 创伤院前救护能力现状

纳入的研究对象中，171人报告了所在医院(卫生机构)年院前急救任务中重症创伤例数，其中军队99人(其他机构11人，三甲医院88人)，地方72人。χ2检验显示，三类医院的个人院前救护情况分布不同，即救护人员年均院前救护例数与医院级别无关联性；进一步两两比较分析，结果显示，除部队三甲医院医护人员年均院前救护任务数显著多于地方二甲医院(P<0.05)，其余组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同等级医院个人年均院前救护例数[n(%)]

2 院前救护创伤类型

242名受调查者中，235人表示参与救治了表3中8种创伤类型，道路交通伤占比最高(91.32%)。另外，7人表示未接触以上伤型，而是参与了热射病、心跳呼吸骤停、心肌梗死等其他伤型。通过比较发现，爆炸伤各个单位之间差异有统计学意义(P<0.01)，进一步分析发现地方医院之间差异无统计学意义(P=0.468)，而部队三甲医院的院前救护任务数量高于地方三甲医院(P<0.01)和地方二甲医院(P<0.01)。见表3。

表3 院前救护创伤类型及数量(n)

3 院前救护实施情况

院前救护实施情况见表4。199名受调查者(83.23%)报道在现场采取了急救措施，常规急救措施如通气、止血、包扎、固定等被提及的次数较高，仅27人(11.16%)采用过院前输血技术，3人在院前实施过骨髓腔输液技术。在院前损害控制复苏方面，控制出血比例最高，纠正酸中毒最低。在伤员平均转运时间方面，235人进行了相关报道，平均转运时间为10min～3d，只有8人(3.31%)报道能在10min以内转运到救治机构。

表4 院前救护实施情况

4 创伤院前救护存在的问题

179名(74.0%)受调查者报道了创伤院前救护存在的问题，前三位分别为转运时间过长(161人次，89.94%)、止血效果不佳(132人次，74.0%)、院前救护条件限制(112人次，62.6%)。同时，伤情监测不到位、药物准备不充分、体位摆放错误、救护人员不足、救护器材准备不充分是转运途中反映较多的问题，分别占比48.6%、46.4%、43.6%、40.2%、39.7%。此外，还有一部分报道存在急救措施遗漏或错误、救护人员经验不足、院前救护流程不清晰等问题。

5 PFC知识和能力准备

听说过PFC的受调查者有85人(35.1%)，47人(19.4%)不确定，110人(45.5%)从未听说过此概念。组间比较显示，PFC概念知晓情况与单位类别、学历、职称、职业、工作年限等无关(P>0.05，表5)。而知晓PFC概念的受调查者，其院前护理计划、监护和复苏、疼痛管理、伤口管理执行率显著高于不知晓者(P<0.05，表6)。

表5 不同人群PFC概念知晓情况[n(%)]

表6 PFC知晓情况与院前救护策略执行情况分析[n(%)]

6 创伤院前急救能力现状与培训需求

在创伤院前急救能力现状与培训需求方面，复杂伤情评估能力被认为是最缺乏的能力(213人次，88.0%)，另外超过半数的受调查者认为缺少救护决策、救护环境评估和营造、疼痛管理能力。在培训形式上，有240人次以各种形式接受过院前救护有关培训，在职培训是最主要培训方式；在培训需求上，232人(95.9%)关注现场处理能力，占比最高(表7)。

表7 创伤院前急救能力现状与培训需求(n=242)

讨 论

1 重症创伤院前救护能力存在不足

研究表明，院前救护对重症创伤救护成功率有突出贡献[10]。院前救护能力主要由两方面因素决定：一是院前创伤救护人员的能力；二是救系统运作的规范性及院际转运机制的完善程度[11]。本调查中，47.5%～75.4%的救护人员对各类院前救护预案的了解与执行不到位，提示虽然各医院都有持续的在职培训，但缺少对院内预案的规范、推广和培训。进一步分析显示，“复杂伤情评估”在院前急救缺乏的能力中占比最高(88.0%)，54.6%受调查者认为疼痛管理能力不足，转运途中伤情监测不到位、转运体位摆放错误、急救措施遗漏或错误等也是反映较多的问题，这与国内外文献报道一致，即：创伤评估准确度不高[12]、疼痛管理能力不足、院前高级气道管理水平存在差异[13]等，是当前创伤院前救护存在的主要问题。由此可见，国内外都存在院前创伤救护人员能力短板现象，深入分析并持续、动态进行针对性培训，可能有助于完善和提升救护人员的院前救护能力[14-15]。另外本研究发现，院前救护条件限制(62.6%)是影响院前急救效果的主要因素，转运途中药物准备不充分(46.4%)、救护器材准备不充分(39.7%)等在一定程度上限制了院前创伤救治的实施。由于很多研究已经证实，移动监护与急救手术前移可显著减少严重创伤院前死亡[16]；在院前环境中使用超声治疗创伤是可行的，并显示出潜力[17]，提示在院前急救车辆或其他急救设施中增加更多的移动监护和超声设备可能有助于提升伤员的院前救护效率。

2 PFC知识和能力准备缺失

PFC是对重伤员进行的“规划时间”以外的长期管理[18]，旨在通过及时、适当的医疗护理干预，稳定、延迟或逆转伤员的伤情恶化[19]。对PFC知识和能力的储备，无疑有助于院前延迟后送伤员的管理。国外PFC目前已广泛应用于战创伤救护实践[20]，在美国特种作战医学会支持下，还专门创建PFC官方网站，提供PFC过程中的技术规范。但当前国内还较少有学者关注这一重要的院前救护概念[9]。国内郑泽源等[21]提出的院前创伤救治体系发展与“移动急诊科”方案，与本文研究的PFC理念具有较高的相似度，但未见到对PFC知识和能力准备的研究。本研究显示，45.5%人员完全未听说相关概念，仅有35.1%受调查者知晓PFC概念，知晓PFC者对PFC护理计划制定、疼痛管理预案、伤口管理预案执行比例相对较高，院前救护策略相对完善。因此，有必要加强对院前救护人员PFC知识和能力培训，促进创伤院前救护综合能力的提升。

3 创伤院前急救人员培训策略亟待完善

多项研究表明，即使是应急医疗系统急救人员，对创伤基本救护措施，如止血、氧疗的掌握率也可能只有中等水平[22]，对重症患者的院前救护和转移期间的救护了解程度也不高[23-24]，需要进行持续的在职培训[25]。但更多研究表明，适合院前急救人员的培训策略匮乏，主要体现在培训时间过长、激励机制不合理等[5,26]。本研究表明，仅有10.3%的受调查者参与脱产培训，通过在职培训和自学提升创伤院前救护能力的分别占72.3%和39.3%，提示需要更多适合创伤院前救护人员的在职培训项目，以及构建相应的激励机制。值得提出的是，国内由中华医师协会发起的中国创伤救护培训(China trauma care training,CTCT)根据当前培训需求，设置了短时(1.5d)、多形式(包括讲座、视频、案例会议和研讨会)、多对象(院长、上级医师、普通医师、护士等)标准化创伤院前救护培训项目[5,22,27]，极大地推进了受训人员的严重创伤院前救护能力和管理能力。

创伤院前救护阻碍因素多，客观因素主要涉及紧急医疗体制和转运机制问题，主观因素主要是创伤院前救护人员能力不足、培训策略不完善。突出体现在院前救护人员急救措施单一，对各类预案不了解，对PFC概念知晓度普遍较低，缺乏复杂伤情评估与救护决策能力，转运途中的伤员管理、心理抗压等方面也有待增强。有必要开始PFC相关概念、核心能力、评估方案等的研究和培训，不断提升我国创伤院前救护能力。本研究也存在一定的局限性，研究主要针对医护人员院前救护经历和认知情况，三甲医院人员占比较高；另一方面，在调查对象选取上，主要来自东北、西南、珠三角地区，地区间发展水平、人口规模、医疗条件存在不同，创伤院前救护能力现状的代表性还不足，需要进一步开展全国范围的进一步调查，以获得更加准确的数据和信息。

作者贡献：张翔、舒勤：论文撰写、数据分析、资料采集；袁乙铜、何静：文献资料；谢菲、陈蓓婧、胡光云：资料采集