曼陀罗绘画在心理调适中的临床应用现状

张梦琴，刘 星

临床中病人、病人照顾者及医务人员心理问题高发。研究显示，在诊所就诊的病人中，40%病人存在焦虑症状，30%存在抑郁症状[1]。癌症病人心理问题更甚，59%病人患有高水平焦虑[2]。在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情背景下病人心理问题更为突出，在急诊就诊的病人中负性情绪的发生率高达68.18%[3]。焦虑、抑郁等负性情绪可降低病人生活质量，增加其患心血管疾病的风险，提高死亡率[4]。家人罹患疾病使照顾者承受着较大的心理和经济压力，严重影响其身心健康及生活质量，甚至可能使照顾者成为潜在的病人[5]。由于工作强度大、医患关系紧张、疫情防控等因素，临床医务人员身心都承受着巨大压力，严重影响其身心健康。近年来，临床心理问题的发生率不断上升，对短疗程、低成本心理疗法的需求与日俱增。曼陀罗绘画作为表达性艺术治疗的一种形式，简便易行、经济成本低，已在临床中广泛应用，并在各临床领域显示出积极成效。现综述曼陀罗绘画在心理调适中的临床应用现状，以期提高护理工作者对曼陀罗绘画的认识，促进曼陀罗绘画技术在临床领域应用。

1 曼陀罗绘画的概述

1.1 概念内涵 曼陀罗(Mandala)是一个梵文术语，意为“圆圈”或“中心”，是一种由各种圆圈、方块或几何图案组成的复杂图形，具有高度对称性，其起源可追溯到印度[6]。曼陀罗绘画则是指在给定的空间尺寸内绘画，用以表达自我的过程。20世纪二三十年代，心理学家卡尔·荣格(Carl Jung)把曼陀罗绘画应用于自我治疗中，并获得良好的治愈效果[7]。曼陀罗绘画在荣格及其他心理学家的积极推广下，已被广泛应用于西方心理治疗领域，成为表达性艺术治疗的重要形式之一[8]。进入21世纪，该心理治疗模式被引进到我国并受到广泛的研究和应用。曼陀罗作为艺术治疗工具包括结构化曼陀罗和非结构化曼陀罗2种形式。结构式曼陀罗是指在给定的某种曼陀罗模板上涂色，无需自行设计和创作。非结构式曼陀罗指在规定尺寸的圆圈内作画，不需借助于曼陀罗模板[9]。

1.2 理论基础 在西方，曼陀罗绘画已具备成熟的理论基础。荣格所创的自性理论是曼陀罗绘画的理论基础。该理论表明曼陀罗象征自性，而自性化是个体表达及整合的一种心理过程，该过程中个体在表达独特、独立自我的时候，同样在梳理协调人格的潜意识与意识，重建人格和心灵的统一[10]。荣格认为，个体在绘画曼陀罗的过程中就是自性化的一个过程，即通过此过程暴露及发现心理紊乱、整合内心潜意识和意识中的矛盾，从而实现内心秩序，达到自我平复，自我疗愈[11]。有学者根据荣格的自性理论，总结出曼陀罗功能理论，认为曼陀罗具有保护、定位、凝聚及整合功能[12]。

2 曼陀罗绘画在心理调适中的临床应用现状

2.1 在病人中的应用现状

2.1.1 在孤独症患儿中的应用 孤独症又称自闭症，以行为方式刻板、兴趣狭窄、言语发育障碍、人际交往障碍为主要表现。陈灿锐等[13]研究指出，曼陀罗绘画对儿童孤独症的严重程度具有良好的评估和干预效果，可应用于孤独症儿童的心理评估与干预。研究发现，孤独症患儿患病的严重程度越高，其曼陀罗绘画特性越不明显，相对应的孤独症状越严重，说明曼陀罗绘画对儿童孤独症的严重程度具有良好的评估作用；个案研究显示曼陀罗绘画对孤独症患儿有良好的干预疗效[13]。另一项研究显示，曼陀罗绘画疗法能减少自闭症患儿自伤行为、刻板行为、攻击性和破坏行为、情绪异常的发生，提升其行为水平及心理功能[14]。

2.1.2 在精神病病人中的应用 精神分裂症病人往往具备易激惹、行为冲动及人际退缩等特点。曼陀罗绘画疗法借助其整合功能，指引精神分裂症病人不协调的认知和情感朝着整合、统一的方向发展，从而达到治疗目的[15]。在精神分裂病人中以团体方式开展曼陀罗绘画，可提高病人服药依从性，改善生活质量，恢复社会功能[15]，改善病人精神症状及认知功能，提高病人的个人自尊心和自我价值[16]。Kim等[17]对15例精神病病人实施8个疗程的曼陀罗绘画疗法，研究发现，相较于对照组，绘画组的主观幸福感、希望水平及心理韧性均有提升。

2.1.3 在癌症病人中的应用 癌症病人往往伴随着不同程度的焦虑、恐惧、绝望等不良情绪，其心理状态需要护理人员关注。曼陀罗绘画为肿瘤护士提供了一种方式，帮助缓解癌症病人的焦虑和痛苦[6]。国外关于乳腺癌病人的曼陀罗绘画研究报道中，曼陀罗疗法的干预疗程多，且干预周期长。一项纳入15例乳腺癌病人的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)中，由艺术治疗师实施曼陀罗着色，每周1次，每次持续1 h，共计8周，结果显示曼陀罗着色可显著提升病人的情感意识、情感接受水平，并降低其抑郁水平[18]。Yakar等[6]在12例乳腺癌病人中进行了曼陀罗绘画研究，每周1次，每次持续2 h，共计8周，结果发现病人干预后的焦虑水平显著降低。孙丽丽等[19]纳入60例癌症病人，随机分为两组，试验组在每个化疗周期前后实施曼陀罗绘画，干预10次，结果显示，相较于对照组，曼陀罗绘画能有效改善病人的负性情绪，并调动其积极情绪。

2.1.4 在手术、急诊等待焦虑中的应用 临床中病人等待手术的时间通常不确定，其自我感知等待时间往往比实际等待时间更长，易产生焦虑、无聊、愤怒等消极情绪。一项研究显示：曼陀罗绘画能有效改善术前等候病人的负性情绪，降低收缩压，并缩短知觉等待时间[20]。Robinson等[21]对106例在儿科手术等待区等待的患儿父母实施30 min的曼陀罗着色，结果发现曼陀罗可显著缓解患儿父母的手术等待焦虑。急诊科就诊病人常因病情危重且变化快、就诊等待时间长，较易出现焦虑、恐惧、愤怒等负性情绪。一项RCT结果表明，曼陀罗绘画可有效缓解急诊科就诊病人的等待焦虑[22]。

2.1.5 在其他疾病中的应用 Schrade等[23]的研究将18例智力障碍病人随机分为曼陀罗绘画、自由绘画及对照组3组，研究结果显示，曼陀罗绘画能帮助病人释放压力，降低血压。另一项RCT探讨了基于苹果平板电脑(internet portable apple device,iPad)的曼陀罗绘画在患儿针刺过程中的疗效，干预组的20例患儿在穿刺前5 min及整个穿刺过程中接受曼陀罗绘画，结果显示，相较于对照组，干预组患儿哭闹、尖叫、坐立不安等生理应激行为显著减少，且焦虑水平明显降低[24]。目前，COVID-19显著影响病人的心理健康。Khademi等[25]研究指出曼陀罗绘画可降低COVID-19住院病人的焦虑水平，可作为缓解病人焦虑情绪的常规疗法之一。

2.2 在病人照顾者中的应用 癌症病人的照顾者承受着巨大的身心和经济压力，往往伴随着强烈的负性情绪。研究显示，曼陀罗绘画可帮助癌症病人的家庭照顾者释放消极情绪，感悟生活的积极力量，从而提高益处发现水平，促进身心健康恢复[26]。另一项包含了34例护工/家庭照顾者的混合研究结果显示，对癌症病人的照顾者实施短暂的曼陀罗着色可降低其焦虑、感知压力及倦怠水平，提高自我效能感；同时，参与者表示享受参与曼陀罗着色的过程，并得到放松[27]。此外，曼陀罗绘画可改善老年精神分裂症病人陪护人员抑郁、焦虑情绪，提高生活满意度[28]。

2.3 在医务人员中的应用 临床工作环境给医务人员带来挑战，工作压力常使其感到疲劳和倦怠。有研究尝试在护士休息期间实施曼陀罗绘画，结果显示，曼陀罗绘画是降低护士焦虑的一种有效的个体化方法，可用于护理实践；同时，研究者认为曼陀罗涂色涉及对艺术材料的选择和操作，以及对颜色、形状、图案和大小的个人决定，而这些决定能够激发情感，创造成就感，从而减少焦虑[29]。另一项RCT纳入了急诊科值班的医生和护士，结果发现，较对照组而言，曼陀罗着色绘画可显著降低医护人员的唾液皮质醇水平，降低其压力水平[30]。

3 曼陀罗绘画的效果评价与分析

在现有的研究中曼陀罗绘画效果主要通过采用焦虑、抑郁、压力等自我测评量表来进行评价。有研究开始结合血压[20,23]、心率[24]、脉搏[23]、血氧饱和度[24]等生理客观指标来评价曼陀罗绘画效果，这种方法对交流困难的儿童或成年人是尤为有效的。心率变异性是反映个体适应心理或生理压力能力的重要指标，一项曼陀罗研究使用生物反馈检测仪测量参与者干预前后脉搏变异性，进而估计心率变异性，与主观量表相结合，评价焦虑水平的变化[29]。压力激素皮质醇是一种非侵入性生物标志物，有研究通过测量唾液皮质醇水平来评价曼陀罗绘画的效果[30]。这些客观指标与主观量表相结合，使得曼陀罗绘画的效果评价更加全面。

临床应用上曼陀罗绘画作为表达性艺术治疗工具可运用于心理治疗，另一方面作为心理投射工具则可运用于心理评估[8]。曼陀罗的分析主要由艺术治疗师通过对其作品的形式、符号、线条和颜色等作出分析和解释。近年来，已有结合艺术评估和数字图像处理的跨学科研究，使用计算机系统来对结构化曼陀罗色彩相关的元素进行分析，并以定量数据的形式提供各种临床信息[9]。Kim[31]发明的另一种计算机系统可基于病人的曼陀罗作品，运用回归方程模型来评估痴呆病人痴呆的严重程度，可为痴呆症的病情进展程度提供辅助信息。跨学科的发展及计算机技术的应用，为曼陀罗绘画技术提供了更加广泛的发展前景。曼陀罗作为心理评估工具，有助于临床护士了解照护者的心理和情绪状态，增加治疗中信息和指导的来源。同时，临床上多采用自我测评量表评估病人的心理状况，具有一定的自我隐藏性，结合曼陀罗绘画评估可帮助临床工作者更准确、全面地评估病人。

4 我国曼陀罗绘画在临床干预上的不足及展望

曼陀罗绘画作为护理人员进行心理探索的一种新兴疗法，具有经济有效、简便易行等优势，可广泛应用于临床护理实践。与国外比较，我国曼陀罗绘画在临床干预上存在些许局限性，特提出以下展望。

4.1 完善曼陀罗绘画制度，培养专业治疗师 国外有着系统和完善的艺术治疗师培养和认证体系。根据美国艺术治疗协会[32]的要求，艺术治疗师至少获得硕士学位，需完成严格的课程要求，高级研究生学习包括心理学和创造性艺术基础课程；艺术治疗师需具备广泛专业知识，包括咨询、婚姻和家庭、艺术、教育、社区工作和创造性表达等领域知识。国外曼陀罗绘画的研究多由艺术治疗师或曼陀罗治疗师实施，而我国多为心理咨询师或临床护士。专业治疗师的缺乏限制了曼陀罗绘画在我国的应用和推广，建议建立和完善相关的培养和认证体系及制度，培养专业治疗师，探索适合我国国情的曼陀罗绘画实施模式，以促进曼陀罗绘画在我国的实施和推广。

4.2 信息化助力曼陀罗绘画向社区延伸 随着信息技术高速发展，手机、iPad等移动终端在慢病管理和延续性护理领域应用广泛，移动医疗时代应运而生[33]。国外学者正在探索将移动终端应用于曼陀罗绘画。Stinley等[24]基于iPad软件为儿科住院病人实施曼陀罗着色，Barati等[34]基于手机软件为多发性硬化病人实施曼陀罗着色，均显示出良好的临床疗效。由于距离、人力资源等的限制，曼陀罗绘画多在病人住院期间开展，限制了门诊和出院病人的参与。提示护理人员可借助于移动终端将曼陀罗绘画干预延伸至出院后，推动移动医疗在社区曼陀罗绘画中的应用，探索延续、同质、高效的照护模式，提高便利性和成本效益。

5 小结

近年来，曼陀罗绘画作为一种新兴的心理护理补充替代疗法，越来越受到护理工作者的关注，并在病人、病人照顾者及临床医务人员的心理调适方面起到显著效果，为心理护理开辟了新的道路，建议广泛应用于护理实践，有助于护理人员应对临床心理创伤和病理性情感体验等心理问题。同时，曼陀罗绘画可弥补语言沟通的不足，拓宽护患沟通平台。但现存研究存在样本量较小、实施方法异质性较大等局限性，限制了研究证据的推广及应用，建议临床开展高质量的随机对照试验。同时，大力培养艺术治疗师专业人才，以信息化为依托，积极探索适合我国国情及临床现状的曼陀罗绘画实施模式，促进曼陀罗绘画技术在各临床领域的推广和应用。