保护动机理论在不同疾病中的应用研究进展

彭 琳，张秀霞

随着医学科学的发展以及对老龄化社会的深入研究，越来越多疾病被认为与个体的健康行为、生活方式等密切相关。转变个体不良生活方式、促进正向健康行为对于改善疾病预后、提高生活质量、促进身心健康至关重要。提高人群健康行为的依从性，首先要了解影响其行为产生和转变的动机因素。保护动机理论(protection motivation theory,PMT)从动机角度出发，通过认知调节过程中的威胁评估和应对评估解释行为改变的原因，探讨行为转变的内在过程，是解释和预测健康行为形成和转变的重要理论[1]。既往关于此理论的研究多关注于某一疾病领域，缺乏对理论系统全面的评价。本研究涵盖了保护动机理论在不同疾病领域影响因素现况、测评工具应用、干预措施等方面。相较既往研究，本研究特点是以不同疾病研究为框架，突出保护动机理论在各个不同疾病领域影响因素的应用现状、评估工具的实践应用，以及针对理论组成要素干预措施的评述分析，研究更为深入内容更具有实践性和实用性，以期为保护动机理论在不同疾病中的运用创新提供参考和支持依据。

1 保护动机理论概述

保护动机理论是美国学者Rogers[2]在健康信念模式上发展而来的，进一步明确了认知调节中环境和社会因素对行为的影响，全面完整地分析了行为转变的过程和机制。

该理论根据行为产生的过程分为信息源、认知中介过程、应对模式3个部分。信息源是诱发个体健康行为的内外部因素。认知中介过程包括威胁评估(严重性、易感性、内部奖励及外部奖励4个要素)和应对评估(反应效能、自我效能及反应代价3个要素)。应对模式包括适应性应对和抑制性应对[3]。其中认知中介过程是行为产生的核心部分，由信息源启动最终归结为应对模式，是认知到行动的桥梁，在认知和行为改变之间起着调节作用。保护动机产生的机制是个体在感知威胁严重性和易感性的基础上，正确认识内外部奖励后，在反应效能和自我效能水平及反应代价大小综合作用下，做出适应性或抑制性应对行为以面对威胁[4]。

2 保护动机理论在不同疾病中影响因素的应用研究

2.1 慢性疾病领域

2.1.1 心脑血管疾病 保护动机理论在心脑血管领域的研究主要涉及脑卒中、高血压等。激发慢性病病人的保护动机水平，可以帮助其建立健康行为提高生活质量。大部分研究表明：心脑血管疾病病人保护动机处于中等水平。邓丽萍等[5]研究结果显示，脑卒中高危人群保护动机总分为(184.38±14.25)分，处于中等偏上水平，脑卒中高危人群保护动机水平越高，健康行为越好。徐晓东[6]研究表明，老年高血压病人保护动机总分为(96.16±19.23)分，文化程度较高、自我感受负担较轻、病程较短病人的保护动机水平较高，保护动机水平越高其服药依从性越好。张先庚等[7]在探讨社区老年高血压病人保护动机和生活质量的相关性中发现，缺乏对高血压健康知识的掌握和满足现有生活方式都会影响其保护动机水平。林陶玉等[8]研究发现，高血压病人服药依从性与保护动机各个因素密切相关，内部奖励是导致高血压病人服药依从性不佳最主要的因素，这可能与担心长期用药后的不良反应和短期未遵医服药暂无不适有关，同时也与不良行为会给病人带来一定程度的内在满足感有关。

2.1.2 糖尿病 保护动机理论在糖尿病领域主要用于干预和预测健康行为。研究表明，自我效能感越高的糖尿病病人，其自我管理能力和生活质量越好[9-10]。Chamroonsawasdi等[11]预测糖尿病病人饮食和运动行为的影响因素时发现，反应效能是健康饮食行为意图最强预测因素，自我效能感是运动行为最强因素。此外，在不同的研究中疾病严重程度对健康行为的影响不同，糖尿病病人感知到的疾病严重程度与采取预防行为之间的关系存在差异，这可能与病人的性格、社会支持水平等有关。Hassan[12]报道了感知的严重程度与并发症预防行为之间呈正相关。相反，Gillibrand等[13]发现感知到糖尿病并发症的严重程度与自我护理行为之间存在负相关。

2.2 癌症领域 早期筛查对癌症的诊疗和预后至关重要。保护动机理论对癌症领域的研究主要是癌症的早期筛查以及影响筛查行为的因素，病种以乳腺癌和结直肠癌为主，其他癌症较少。Wei等[14]调查结果显示，提高反应效能和自我效能感对激励成年人参加直肠癌筛查具有重要意义。与Wei等[14]研究结果相似，Nazari等[15]认为感知到应对评估路径中的自我效能感、反应效能可以正向预测乳腺癌筛查行为，而反应代价则可以反向预测。与Nazari等[15]研究相反，Bashirian等[16]研究表明，根据理论假设提出的威胁评估和应对评估的两种路径，其中只有威胁评估路径才能预测乳腺自检的意图。

2.3 传染性疾病 随着疾病谱的改变，保护动机理论在传染病领域的研究由HIV/HBV预防工作向新冠疫情防控转变。我国学者张新[17]调查得出，保护动机理论的各个因素均能影响大学生预防HIV/HBV的的感染和流行。Yu等[18]调查新型冠状病毒肺炎疫情防控期间我国香港成年人遵守禁止在所有公共场所聚集>4人(BG4PA)的社会距离政策时发现，感知到的反应效能和自我效能感对BG4PA的依从性影响较大，而感知的严重程度、易感性影响较小。Wu等[19]研究表明，感知到较高易感性、反应效能和自我效能感的参与者更愿意接受新冠加强疫苗接种。由此可知，针对保护动机理论中自我效能和反应效能感制定的干预措施对于传染病防治至关重要。

2.4 其他 保护动机理论在外科疾病及其他行为中也有研究。我国学者李若愚等[20]在脊柱骨折病人中的研究发现，感知到的严重性、易感性、自我效能与病人康复训练的依从性有关。Sabzmakan等[21]通过烟草使用动机问卷发现，增加易感性和严重性，减少内部奖励，提高自我效能，以减少吸烟行为。Chen[22]在保护动机理论中加入感知的道德义务因素，也可以解释人们参与缓解气候变化行为的意图。

目前保护动机理论作为影响因素的研究已广泛应用于国内外多个领域，并取得了良好的成效。易感性、严重性、内外部奖励、自我效能、反应效能、反应代价均能不同程度地影响和预测健康行为。不同研究中各个因素所发挥的作用大小存在差异，这可能与研究方法、研究对象不同有关。国内多基于理论要素进行疾病的预防和控制，注重根据影响因素对行为进行干预；而国外更侧重对行为的解释、预测等。

3 保护动机理论在不同疾病中评估工具的应用研究

3.1 慢性疾病领域

3.1.1 心脑血管疾病 保护动机理论在慢性病领域编制的评估工具主要用于高血压、冠心病、脑卒中等疾病。我国学者钱湘云等[23]编定的老年高血压病人保护动机问卷包括严重性、易感性、内部奖励、外部奖励、反应效能、自我效能及反应代价7个维度，共42个条目，量表总Cronbach′s α系数为0.844，各维度的Cronbach′s α系数为0.697～0.977。林陶玉等[24]编制的高血压病人服药依从性保护动机问卷也包括保护动机理论的7个维度、27个条目，用于明确高血压病人服药依从性行为的动机水平。冯萍等[25]研制的冠心病病人服用双抗药物保护动机问卷包括7个维度，共30个条目，其中除了自我效能维度中10个条目是借鉴一般自我效能量表(GSES)外，其他维度条目都是自行编制，问卷内容效度指数(CVI)为0.820，采用Likert 3级评分。目前国内学者使用较多的是钱湘云[23]研制的老年高血压病人保护动机问卷，该问卷经检验具有良好的信效度。

在脑卒中领域保护动机理论编制的问卷不仅包括脑卒中病人的普适性量表，也有包括针对脑卒中高危人群的特异性量表。朱荷燕等[26]研制的脑卒中病人保护动机问卷包括7个维度、31个条目，问卷总体Cronbach′s α系数为0.847，各维度Cronbach′s α系数为0.844～0.941，适用于评估脑卒中病人保护动机水平。邓丽萍等[27]编制的脑卒中高危人群保护动机问卷除了将内部奖励和外部奖励合并为一个维度外，其他维度保持不变形成了6个维度、42个条目的问卷，总的Cronbach′s α系数为0.872，各维度的Cronbach′s α系数为0.779～0.874，可用于解释和预测脑卒中高危人群健康行为的意图。

3.1.2 糖尿病 保护动机理论在糖尿病领域的评估工具涉及糖尿病病人某一具体行为、糖尿病并发症以及不同糖尿病人群。国外学者Ali Morowatisharifabad等[28]预测糖尿病病人运动意图的保护动机问卷包括7个维度36个条目，各维度的Cronbach′s α系数为0.760～0.800。王昊囡[29]编制得针对糖尿病病人膳食行为意向量表也包含7个维度、21个条目，量表总的Cronbach′s α系数为0.730，各维度的Cronbach′s α系数为0.710～0.950。赵文颖等[30]研制的保护动机问卷针对糖尿病足病人，初步确定了7个维度、49个条目，但尚未进行信效度检验；黄娜等[31]编制的保护动机问卷主要针对妊娠糖尿病孕妇血糖管理，问卷包括7个维度35个条目，总Cronbach′s α系数为0.901，各维度的Cronbach′s α系数为0.850～0.953。

3.2 癌症领域 保护动机理论编制的评估工具可用于癌症的筛查和预防行为。国外学者Rahaei等[32]通过自行研制的癌症早期监测保护动机量表包含8个维度、48个条目，各维度的Cronbach′s α系数为0.650～0.930。我国学者魏文双等[33]基于保护动机理论编制的结直肠癌筛查意愿问卷包含风险感知、严重性感知、恐惧感知、反应效能、反应代价和自我效能共6个维度16个条目，问卷总的Cronbach′s α系数为0.763，各维度Cronbach′s α系数为0.584～0.771，用于预测我国城市居民结直肠癌筛查意愿和行为。与魏文双等[33]研究相似，张苗等[34]编制用来解释和预测我国妇女乳腺癌筛查意愿的保护动机量表具有相同的6个维度、17个条目，总量表Cronbach′s α系数为0.800，各维度的Cronbach′s α系数为0.370～0.820。

3.3 传染性疾病 保护动机理论编制的问卷也用于疾病防护、疫苗接种等传染性疾病。国外学者Steven等[35]根据保护动机理论结构设计的问卷，用来评估医护人员对百日咳疫苗的接受程度，各维度的Cronbach′s α系数为0.700～0.920。Xiao等[36]开发的测量血吸虫病预防控制中的保护动机水平评估量表包括7个维度18个条目，总量表Cronbach′s α系数为0.760，各维度的Cronbach′s α系数为0.560～0.900。李佳俊妮等[37]编制的新型冠状病毒个人防护信念保护动机量表，包括威胁感知、回报感知、效能评价、反应代价和恐惧5个维度19个条目，总量表Cronbach′s α系数为0.883，各维度的Cronbach′s α系数为0.512～0.966，用于评估社区居民对新型冠状病毒的个人防护信念。

3.4 其他 保护动机理论常参与健康相关行为的意愿量表的编制，如预防跌倒、戒烟、献血等。Taheri-Kharameh等[38]编制的老年人跌倒行为预测量表包括8个维度35个条目，各维度的Cronbach′s α系数为0.680～0.900，用于解释伊朗社区老年人跌倒保护行为，帮助卫生保健部门制定相应的干预措施。Lin等[39]研制的成年吸烟者戒烟意愿量表包括4个维度、23个条目，总量表Cronbach′s α系数为0.740，各维度的Cronbach′s α系数为0.710～0.740。我国学者黄晓霞等[40]编制的成人控烟行为保护动机问卷包括保护动机理论的7个维度、23个条目，总Cronbach′s α系数为0.880，各条目Cronbach′s α系数为0.606～0.896，具有较好的信效度，可用于控烟相关干预研究中。毕岐勇等[41]编制的无偿献血意愿问卷包括健康风险、恐惧、安全风险、政策风险、自我效能、献血知识、献血奖励、反应接受度和献血意愿9个维度36个条目，各维度Cronbach′s α系数在0.700～0.910。

目前以保护动机理论为框架制定的评估工具主要应用于慢性疾病、癌症以及健康相关行为，其相同点都是根据理论的结构从各个维度设置量表条目，维度大多参考7个要素确定，个别量表在维度数量上存在差别，每个维度的条目数量存在机动性，多是由研究者根据研究目的设计而成。其中形成的通用型量表应用面较广，可用于某一类疾病病人，针对疾病某一行为研制的量表应用面较窄，但其特异性比较好。

4 保护动机理论在不同疾病中干预措施的应用研究

4.1 针对维度“严重性和易感性”制定的干预措施 严重性是病人对于疾病严重程度的主观认识，易感性是病人对于维持不健康行为后果的判断和预测。主要通过团体知识讲座、发放健康手册等健康教育方式来提高个体对疾病严重性和易感性认识，这些健康教育的形式丰富多样易于理解和操作，健康教育载体便于阅读和观看，主要区别在于疾病不同涉及的宣教内容存在差异。Sadeghi等[42]通过图片、海报、小册子、大众媒体和社交媒体等健康教育载体向青少年培训关于水烟的知识及其危害性，有效地减少了青少年吸食水烟的行为。徐爱红[43]评估病人对疾病的认知程度，建立健康档案发放健康手册，并在院内开展知识讲座普及疾病相关知识，使病人认识到健康行为的重要性以及不健康行为可能带来的严重后果，对疾病事先产生预警，从而形成保护性行为。

4.2 针对维度“内外部奖励”制定的干预措施 内部奖励是指实施有害健康行为所带来的主观愉快感受，外部奖励是家属及其他社会团体对其不良行为的强化影响[44]。它们从自身因素和外在环境方面分析健康行为依从性差的原因[45]。目前针对自身因素可采取自我分析、一对一交流形式，对于外在客观环境，可通过对家属的针对性教育，常见干预措施为家属病友会等。Gong等[46]通过父母监督和有效亲子沟通等方法参与到青年艾滋病毒教育干预中，发现保护动机理论的性风险降低干预计划可以积极持续地影响生活在巴哈马病人保护性感知和意图。杨春松等[47-48]认为邀请家属和病人共同参与健康宣教和指导，提高其对疾病的了解程度和重视力度，同时给予病人更多的支持、照护和监督从而降低外部奖励，建立起更有效的家庭支持系统。曹俊等[49]通过对病人采用一对一交流方式，分析其不良生活方式产生的内外因。张研等[50]通过自我分析等方式为病人提供家庭和社会支持，促使病人对不健康行为进行评估，弱化不健康行为的内外因，从而促进自我保护动机的产生。

4.3 针对维度“反应效能”制定的干预措施 反应效能是指个体对采取健康行为效果的认知和评价，目前通过病友经验交流会、经验分享会等形式，其作用是使病人正确意识到采取健康行为所带来的好处，强化个体改正不健康行为的信心。Morowatisharifabad等[51]研究结果显示，介绍成功案例的形式可以提高2型糖尿病病人的反应效能。徐爱红[43]通过病友交流会组织病人和家属互相交流在疾病控制过程中改变不健康的行为后的内心感受体验和效果，来提高其反应效能。裴东超等[52]通过发挥榜样作用邀请恢复良好的病人分享经验体会，来增强反应效能。

4.4 针对维度“反应代价”制定的干预措施 反应代价是指个体采取健康行为过程中遇到的障碍，主要涉及病人居家护理中遇到的问题。Malmir等[53]研究表明：通过提供免费医疗保健和相关筛查知识等方式，降低与伊朗妇女获得宫颈癌筛查有关的反应代价。徐爱红[43]通过微信群、公众号等社交媒体，及时与病人沟通交流答疑解惑，协助病人解决院外居家护理中遇到的问题。赵晓玲等[54]通过电话随访和个性化指导，共同探讨解决办法帮助其走出困境，减低反应代价，巩固病人的保护动机水平，促进健康行为的维持。

4.5 针对维度“自我效能”制定的干预措施 自我效能是指个体评估自我管理能力的信心，主要来源于对疾病的认识程度和有明确的行为动机[55]。病人的自我效能和健康行为密切相关，病人健康信念动机越强，越容易实施健康行为[52]。Tulloch等[56]研究表明，健康教育应侧重于提供积极的应对信息，以增强病人对运动的信心并相信运动带来的健康益处，从而建立起健康的自我管理行为。张研等[50]通过加深糖尿病病人的糖尿病症状和并发症的感知和认识，充分激发病人主观能动性和自我保护动机，提高其自我效能，进而增强建立健康行为的信心和治疗依从性。

研究表明，以保护动机理论为框架的护理干预能提高自我护理能力及生活质量[57]。基于保护动机理论构建的干预方案研究主要是围绕理论7个核心变量，通过制定降低内外部奖励、反应代价和提高严重性、易感性、反应效能、自我效能等相关措施展开。但基于理论的干预疾病多以糖尿病、高血压等慢性病为主，其他呼吸系统、血液系统疾病较少，干预措施在干预频次、干预时间、干预内容上存在差异，但干预方法上差别不大，后续干预方法可进行循证和创新，进一步提高干预的科学性和可靠性。

5 展望

基于保护动机的前瞻性特点，现阶段保护动机理论的研究领域和应用范围不断扩大；同时保护动机理论具有要素框架结构性特点，依此制定的干预方案内容丰富形式多样，涵盖面广，对改善病人的临床症状和预防疾病进展，提高病人的自我管理能力和生活质量方面效果显著。但是，不同领域的动机评价工具差异性较大，尤其在单病种研究方面，评价条目内容设置机动性强，特异性稍差，导致在评估保护动机影响因素方面存在一定的差异。因此，未来可采取多中心研究扩大样本量对评估工具进行信效度检验，进一步提高保护动机理论在临床实践应用中的深度和广度，发挥理论更大的促进价值。