从瘀论治脑出血的研究进展

宋潇宵 古联 韦宇音 韦宇飞

(1广西中医药大学，广西 南宁 530001；2广西中医药大学第一附属医院；3广西医科大学第一附属医院)

脑出血是指非颅脑外伤引起的原发性脑实质内出血，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。脑出血患者血肿的吸收周期长，住院时间较长，会遗留有不同程度的后遗症，给患者个人、家庭及社会经济造成严重的负担。脑出血属于中医学的“中风”范畴，中医理论认为髓海空虚，气不摄血，血溢出脉外，离经之血无法归经，淤积于脑，导致经脉弊阻，压迫神机。其认识与现代医学的认识基本一致，都属于急性脑血管病变，血肿是脑损伤的病理基础，清除血瘀是治疗脑出血的关键。脑出血急性期患者常伴随血液流变学指标异常，血浆黏度增高，纤维蛋白原增加等改变，与中医“瘀血”理论相契合，其认为瘀血患者血液具有“浓、黏、聚”的特点，而瘀血是脑出血原发性和继发性损伤的病理基础，贯穿于脑出血发病的始终〔1〕，故中医治疗脑出血尤其重视活血化瘀法。

脑出血的发病机制复杂，不同患者具有不同的个体特征，证候要素常兼夹合并出现，并随着病程动态演变。随着中西医结合的不断加深，一些医家借鉴西医脑出血后的病理损害过程，不断提升中医药对脑出血的病机认识。中医各家以“瘀”为本，创新病机理论学说，结合辨证论治，以益气、平肝、补肾、凉血、利水、化痰、通腑、开窍、解毒等不同治则从瘀论治脑出血，现综述如下。

1 活血化瘀为基本治疗原则

很多医家主张“凡治血者必以祛瘀为要”，提倡活血化瘀法为主治疗。常用代表方剂有桃红四物汤、血府逐瘀汤、破瘀醒神汤、通窍活血汤、逐瘀安脑丸等。常用的中药注射液有复方丹参注射液、血塞通注射液、水蛭口服液、灯盏花素注射液、舒血宁注射液、路路通注射液、疏血通注射液、红花注射液。大量临床证据表明，以西医基础治疗为本，配合具有活血化瘀功用的中药汤剂，可以有效改善脑出血急性期患者神经功能，有利于意识恢复，加速脑水肿吸收，降低病残发生程度及病死率，改善脑出血患者生活质量〔2～6〕。马丽虹等〔7〕采用系统评价方式查询活血方药治疗出血性脑卒中的随机对照临床试验文献，循证检验研究显示：对于出血性脑卒中急性期的患者，运用血塞通注射液、复方丹参注射液、丹参注射液、路路通注射液、疏血通注射液、灯盏花注射液治疗均有效。

2 益气活血化瘀法

脑出血患者常因禀赋薄弱或内伤积损起病，且在恢复期多为邪去正虚，机体逐渐恢复的状态。此阶段的治疗及用药更注重以活血化瘀为基础，佐以补气养阴药，力求达到促进气血运行，经脉通达的目的。常见代表方剂有黄芪桂枝五物汤、滋阴化瘀通窍汤和补阳还五汤等。许多医家在脑出血或出血后行开颅术的患者中，运用补阳还五汤等中药配合西医治疗，结果均提示中药联合治疗脑出血的临床效果更显著，联合治疗可使血肿较快溶化减小，降低恶性毒性刺激，同时抑制炎性反应，减轻脑细胞损伤〔8～13〕。与上述研究结果不同的是，一项针对补阳还五汤治疗出血性脑卒中急性期的随机对照试验系统评价研究表明，目前暂不能认为补阳还五汤治疗出血性脑卒中急性期具有较好的疗效〔14〕。

3 平肝熄风法

肝阳暴亢、风火上扰是脑出血急性期患者常见的证型。由于肝阳暴亢，阳亢化火生风，风火交炽，气血逆乱，上犯于脑，络破血溢而发病，治以平肝熄风为宜。此法可使风熄火降，气血得平，也是缓解病情的重要治法。临床代表的方剂有：镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、羚角钩藤汤、活血熄风通络汤等。研究提示多有以活血化瘀、平肝熄风法治疗脑出血而见效者，纳入出血性脑卒中患者，随机分为西医基础治疗组，观察组在此基础上加服中药汤剂(如镇肝熄风汤或活血熄风通络汤)，结果显示中药组在改善患者神经功能、提高自理能力等方面的疗效均明显优于单纯西医治疗组〔15～19〕。

4 活血化瘀、填精补髓法

任继学弟子赵建军针对脑出血之病因病机提出了“髓虚毒损”学说，认为髓虚贯穿脑病发病的始终，毒损是脑病发病及病情加重的重要因素，确立了出血性中风“破血化瘀、填精补髓”之治疗总则〔20〕。临床治疗则常在活血化瘀的基础上，佐以鹿茸、菟丝子、桑寄生、杜仲、龟板胶等益肾填精补髓之品。刘海艳等〔21,22〕纳入非手术治疗脑出血急性期患者，对照组采用内科基础治疗方案，试验组在此治疗方案基础上，配合口服破血化瘀，填精补髓法中药汤剂，结果显示与常规治疗比较，破血化瘀、填精补髓法治疗脑出血能显著改善急性期患者美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分和改良Rankin评分量表(mRS)评分。张轶丹〔23〕、毋少华等〔24〕、于馨杰〔25〕医家开展同类临床研究，均得出类似的研究结果。药理实验研究显示破血化瘀、填精补髓方可通过上调动物神经生长因子(NGF)、脑源性神经营养因子(BDNF)蛋白表达促进脑血肿周围组织修复，从而改善大鼠神经功能缺损〔26,27〕。

5 凉血通瘀法

陈顺中等〔28〕、周仲瑛〔29〕认为脑出血急性期的基本病机“瘀热阻窍”为病理关键，并指出凉血通瘀为治疗出血急性期的根本大法。该法擅于清热、散瘀、止血，尤擅于清血分之热。常用的代表方剂有犀角地黄汤、大黄黄连泻心汤，或配伍黄芩、黄连、大黄、赤芍、丹皮、知母、水牛角等药物。周仲瑛等〔30〕、顾宁等〔31〕应用凉血通瘀注射液治疗脑出血患者，对照组运用西医常规综合疗法，观察给药后意识障碍恢复的快慢、脑内水肿体积的大小、毒副反应及并发症发生的趋势等指标，结果显示配合注射液治疗的观察组疗效优于对照组。过伟峰等〔32〕开展关于脑出血急性期的临床研究，试验组在对照组的基础上同时服用凉血通瘀中药，给药21 d后，试验组在神经功能评分、格拉斯哥预后结果评分及脑卒中后全身症状及体征恢复等方面均较对照组疗效好。田威〔33〕、张云等〔34〕开展疗效评价研究，亦发现凉血散瘀法可有效减少脑水肿体积，对于降低NIHSS评分、Barthel指数评分，提高脑卒中后生活能力和认知功能有较好疗效。

6 活血化瘀、利水消肿法

脑出血后血溢脉外，瘀阻脑窍，形成血肿，津液运行不畅，聚而为水，形成蓄水和蓄血，所谓“血不利则为水”。水毒、痰瘀等病理产物纠结、堆积于脑内，脑窍闭塞，神机失用是出血性脑卒中基本病理改变。治疗的重点在于抑制水肿增加，加速血肿溶化吸收，尽量减轻继发性颅内损伤。治疗多侧重瘀水同治，运用活血化瘀、利水消肿中药，使络窍得通，神机自复。常见代表方剂有五苓散、五苓逐瘀汤、利开灵等。韩冠先等〔35〕、谢兴国等〔36〕收治脑出血急性期患者，试验组在对照组治疗基础上加用五苓逐瘀汤，结果显示试验组治疗有效率明显高于对照组，五苓逐瘀汤有利于加速血肿溶化，促进受压脑组织修复。刘洁等〔37〕利用益气活血利水法治疗94例颅内出血后血肿清除术患者，观察组在手术基础上服用益气活血利水汤，结果显示相比于单纯的活血化瘀法，益气活血利水汤在脑出血术后促进患者血肿吸收与改善神经功能方面疗效显著。

7 活血化瘀、化痰通腑法

脑出血急性期痰热腑实证患者常表现为腑气不通，且多与神志状况和预后密切相关，往往是导致病情加重、疾病发展的主要因素。孟旭〔38〕对出血性中风急性期的病机演变规律进行探讨，发现痰热腑实是脑出血病机转归之关键。痰热互结于中焦，浊气不降、清气不升，或蕴郁化热，火盛则津伤。治疗当急下通腑，通其腑气，引邪热下行，以平血逆上盛之势。一方面使腑气通，畅利枢机，浊气下降，清阳得升，疏导纠结之痰浊、热毒，使邪有出路；另一方面，又可急下存阴，防止阴劫于内，阳脱于外，从而使真阴得保。通腑法多与活血化瘀法、化痰醒神法等配合使用。常用方药如大承气汤、抵挡汤、调胃承气汤、葶苈大枣泻肺汤等，主要配伍泽泻、葶苈子、芒硝、大黄等。黄琬婷〔39〕探索通腑泻浊化瘀药治疗自发性脑出血后脑水肿患者的疗效，发现运用通腑泻浊化瘀药组较甘露醇组疗效更显，且较少发生电解质紊乱。朱付良等〔40〕收治248例急性脑出血患者，治疗组在对照组西医治疗的基础上加用活血通腑清热化痰中药，并发现治疗组在缓解临床症状及改善血液流变学指标等方面均优于对照组。李颖骥等〔41〕、杨世臣等〔42〕、冯志刚等〔43〕和向海溶等〔44〕开展类似临床研究，均提示通腑化痰法的联合应用可很大程度上促进脑出血后颅内血肿吸收，对患者的远期功能恢复有积极意义。

8 活血化瘀、开窍醒神法

脑出血证候演变的规律研究表明，痰瘀互结作为基本病机贯穿该病发生发展的全过程，而痰浊易蒙蔽清窍，清窍受蒙则神明被扰，神机失用而表现出窍闭神昏〔45〕。治疗当以破血逐瘀、化痰通络、醒神开窍为原则，旨在有效改善脑出血患者气血逆乱的症状。常见的中药方剂和制剂包括涤痰汤、安宫牛黄丸、醒脑静注射液、清开灵注射液等，或配伍麝香、石菖蒲、天竺黄、胆南星、冰片、郁金、川贝母、半夏、瓜蒌等。郭春华等〔46〕纳入高血压脑出血患者并开展临床研究，研究组在对照组血肿清除术及对症支持治疗基础上予自拟活血化瘀醒脑汤治疗，结果显示研究组疾病痊愈率与治疗有效率高于对照组，自拟活血化瘀醒脑汤可显著减小血肿体积，有助于术后受损神经恢复，改善患者生活能力。成长青等〔47〕、程宝连〔48〕、靳玉梅〔49〕、石芳等〔50〕和李燕〔51〕收治脑出血患者，予醒脑静注射液与活血化瘀法联合治疗，发现与西医常规治疗比，醒脑静注射液临床效果更显著，尤其在活血化瘀，加速血肿吸收方面效果更好，可有效减轻脑损伤，从而提高患者的生活质量。

9 解毒活血法

王永炎〔52〕“毒损脑络”学说为出血性中风基本病机之一。脑出血后脑络瘀阻导致营卫失和，卫气壅滞而化生火毒、瘀毒、水毒，毒损脑络，致使气血运行和脏腑功能紊乱，使人昏愦，精神不明，自体偏废，从而提出解毒活血法治疗出血性脑卒中。治疗的中心环节为解毒通络，祛除疾病损害因素，则气血渗灌得以畅通。付英德等〔53〕自拟逐瘀泄毒汤，研究发现该方药可以降低脑出血患者同型半胱氨酸水平，证明临床应用逐瘀泄毒汤治疗脑出血有效，其可能的机制是抑制、清除或消耗出血灶及周围脑组织血浆同型半胱氨酸氧化时形成的产物，减少血管内皮细胞损伤，改善血肿血液循环，缩小水肿体积，有利于受损神经功能恢复。

综上，脑出血的发病机制复杂，是以“瘀”为基础，涉及多个病理因素的复杂疾病。众多医家创新提出新理论新治法，科学认识了脑出血后病理损伤机制。今后可通过多平台、多学科协同攻关，进一步阐释脑出血“瘀血”理论内涵，规范辨证施治体系，充分发挥中医药不依赖影像学检查、不受治疗时间窗限制、多靶点作用机制等优势，对于广泛深入开展中医药治疗脑出血，提升其临床疗效起到推动作用。