高度近视眼底形态学研究进展

晏 鑫，亢泽峰，李书娇，关瑞娟

references for the development of intelligent prediction models, clinical diagnosis and further research on the treatment measures in combination with the

0 引言

高度近视是目前世界范围内造成视力障碍的主要原因，特别是亚太地区和北美等地区尤为严重[1]。据预测到2050年全世界近视人口数将达到47.58亿，其中高度近视将达到9.38亿[2]。高度近视是指等效球镜度数在-6.00D以上的一种屈光不正状态[3]。其中病理性近视多指发育停止后近视仍在发展，并伴发眼底病理性变化的近视类型，亦称为进行性近视，常见眼底改变有近视弧形斑、漆裂纹、脉络膜新生血管、黄斑脉络膜萎缩、视网膜脱离、后巩膜葡萄肿等[4]。这些眼底病理改变会导致视网膜感光细胞的不可逆性损伤，严重影响患者的矫正视力，导致患者生活质量下降。因此本文就高度近视的眼底形态学改变做一简单的归纳总结，以期为后续研究提供一定的参考。

1 视盘及其相邻组织的改变

1.1视盘变形高度近视进展的主要原因之一就是眼轴的进行性延长，而眼轴延长则会不可避免的导致巩膜的拉伸变薄，由于巩膜筛板及视盘部位是巩膜最薄的部分，因此当眼轴延长时，视盘则会首先发生形态改变。目前有研究认为视盘倾斜和视盘椭圆形是高度近视的特征性改变[5]。Li等[6]的研究称在青少年高度近视群体中，视盘倾斜的情况非常普遍，并且视盘倾斜与散光度数及眼轴长度呈正比。Sun等[7]的研究指出视盘倾斜与高度近视具有明显的关联，并认为视盘的倾斜比与视网膜血管系统的血流呈负相关，据此推测视盘倾斜早于高度近视性视网膜病变的发生，视盘的变化可能是高度近视性视网膜病变的早期征兆。Jonas等[8]提出高度近视眼轴的延长可能首先导致Bruch膜开口向黄斑中心凹方向移动，导致视盘颞侧进行性扩大，因此观察到视盘形状呈椭圆形，另外眼轴的延长造成Bruch膜开口增大导致视乳头的环形γ区增大，因此导致视盘增大。目前的研究证实高度近视会导致视盘倾斜及椭圆形扩大，但值得注意的是，青光眼的患者也会出现类似的视盘改变，但青光眼患者的视盘会同时存在杯盘比增大的问题，而高度近视视盘改变的特征是视盘倾斜及椭圆形扩大，在临床工作中需要仔细辨别。

1.2视盘邻近组织的改变高度近视的视盘在形态学上可以分为以筛板为基础的视盘、α区(由于视网膜色素上皮和周围位置改变而导致的不规则色素沉着区域)、β区(仅有Bruch膜而无视网膜色素上皮区域，可见暴露的巩膜和脉络膜血管)、γ区(视盘周围的大片Bruch膜缺失区域)和δ区(视乳头周围被拉伸的巩膜)[9]。研究显示在中度近视眼的γ区可能存在Bruch膜开口发生位移，而高度近视眼则会出现γ区Bruch膜开口增大，从而形成视盘倾斜[10]。在高度近视眼中，视盘面积增大，筛板厚度减小，Bruch膜开口扩大，导致γ区和δ区呈环状扩大[11]。视盘周围另一个重要的结构是视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer, RNFL)。Park等[12]的研究发现高度近视患者的上侧、下侧和鼻侧RNFL较薄，而颞侧的RNFL较厚。Miller等[13]研究发现视盘周围的RNFL厚度和脉络膜厚度呈区域性分布：RNFL与鼻侧视盘周围脉络膜厚度呈负相关，这可能与眼轴生长及脉络膜代偿机制相关。Lin等[14]发现在高度近视的儿童群体中，随着眼轴的不断延长，视盘内的血流密度以及视盘旁和颞侧的视网膜毛细血管的血流密度都会发生显著变化。并且随着眼轴的延长，上侧、鼻侧和下侧的视盘内和视盘旁RNFL都显著变薄，而颞侧的RNFL显著增厚。视盘旁脉络膜空腔是视盘周围的橘黄色病灶，是位于脉络膜内部的空腔样结构，在OCT上表现为脉络膜内部的弱反射空腔，其形成与眼轴进行性延长及后巩膜葡萄肿形成等因素有关[15]。Comune等[16]认为，视盘周围的近视弧向后凹陷，对视盘周围组织产生机械牵拉，从而导致脉络膜组织分离，在脉络膜内部形成囊样空腔，在OCT图像上显示为弱反射空腔。Liu则认为视盘旁脉络膜空腔的形成与视盘周围后巩膜葡萄肿形成有关[17]。高度近视随着眼轴的延长，视盘周围的Bruch膜和视网膜色素上皮出现局灶性的萎缩，并且RNFL也会出现相应的改变，而RNFL的变薄是一种不可逆的改变，目前尚无有效的治疗方法，因此对于高度近视的防控十分重要。

2 黄斑的改变

2.1黄斑出血高度近视发生黄斑出血常见的原因有两种，分别是近视性黄斑新生血管的破裂发生出血和由于眼轴延长导致Bruch膜和漆状纹破裂出血。You等[18]研究发现在中高度近视患者人群中由于Bruch膜断裂导致的黄斑出血的发生率大于0.4%。Jonas等[19]研究认为高度近视黄斑出血并没有独特性的表现，但其常伴有新生血管、Fuchs斑或漆裂纹。Gallego-Pinazo等[20]也得出相同的结论。Hung等[21]研究发现高度近视黄斑出血后会在视网膜内出现高反射体征，出血吸收后视网膜内高反射体征仍稳定存在，并且出现该体征后发生黄斑牵拉的几率大大上升，因此他们认为该体征可以用来预测高度近视患者出现黄斑牵拉的风险。高度近视性黄斑出血在眼底镜下类似于年龄相关性黄斑变性所导致的黄斑出血，但高度近视会同时合并眼底豹纹状、近视弧斑及漆裂纹的改变，而年龄相关性黄斑变性不存在上述改变，却有着自身特征性的玻璃膜疣及色素的改变，在临床应提高注意，可以应用OCTA、FFA等辅助检查以鉴别明确出血的原因。

2.2黄斑裂孔板层黄斑裂孔是高度近视患者常见的黄斑结构异常，发生率4.8%～20.7%[22]。大多数可能在多年内保持不变或进展很小，但也有可能进展为全层黄斑裂孔或伴有孔源性视网膜脱离，导致严重的视力受损[23]。研究表明，当黄斑中心凹视网膜劈裂发展为伴有中心凹脱离的视网膜劈裂时，孔源性视网膜脱离形成的可能性非常高[24]。Hsia等[25]的研究显示高度近视眼中的板层黄斑裂孔很不稳定，有近40%的几率发展为全层黄斑裂孔，并且V形的黄斑裂孔风险更高。Markan等报道了1例高度近视患者，出现了全层黄斑裂孔，且同时伴有周边视网膜嵌顿到黄斑的裂孔中[26]。dell’Omo等[27]报道高度近视性黄斑裂孔在女性患者中更易发生，且病情的发展与视网膜前膜和板层孔相关视网膜前增生具有明显的相关性。高度近视发生黄斑裂孔的几率较高，且易发展为全层黄斑裂孔甚至孔源性视网膜脱离，且没有明显的征兆。因此，对于高度近视合并黄斑裂孔的患者，需要高度警惕，做好随访工作。

2.3圆顶状黄斑圆顶状黄斑是指黄斑部视网膜脉络膜向内隆起的改变，常见于高度近视的患者。据报道[28]，高度近视患者圆顶状黄斑的发病率为11%～20%。Jain等[29]研究提出，大多数的高度近视患者仅可在OCT扫描中才能观察到，而在眼底检查或超声检查中，黄斑的这种隆起常常被忽略。Kumar等[30]将圆顶状黄斑的形态分为三种类型：水平椭圆形圆顶、垂直椭圆形圆顶和圆形圆顶，而在这些形状中，垂直形比水平或圆形更容易被发现。而Coco等认为，大多数的圆顶状黄斑本质上是椭圆形的，因为黄斑隆起的较长轴位于水平位置[31]。Liang等[32]最近的一项研究表明，圆顶状黄斑会增加黄斑中央凹脱离的风险，但可以降低近视性黄斑裂孔的发生。圆顶状黄斑发生的具体机制尚不明确，但其眼底表现类似于中心性浆液性脉络膜视网膜病变，也有可能是由于局限性葡萄膜的向内隆起和巩膜过度增厚所导致，因此在临床中借助必要的辅助检查以明确诊断十分必要。

3 周边视网膜的改变

高度近视常见的周边视网膜改变包括近视弧斑、漆裂纹、色素变性、格子样变性等。有研究指出[33]，高度近视患者由于周边视网膜变性导致的视网膜脱离与近视的度数呈正比，并且提出近视度数每增加-1D，发生视网膜脱离的风险增加1.33倍。He等[34]研究认为近视弧斑是高度近视最常见的眼底改变，并提出它的发生率达到82.1%，他们认为眼轴长度是与近视弧斑发生相关的唯一独立因素。Liu等[35]研究发现大约3.6%的高度近视人群存在近视弧斑，并且在合并近视性黄斑病变的患者中更常见，他们认为年龄越大、近视度数越高、眼轴长度越长是近视弧斑的主要危险因素。漆裂纹是指在高度近视患者黄斑部或后极部视网膜见到的黄白色或白色条纹，呈网状或分支状。有研究[36]认为漆裂纹实质是视网膜色素上皮细胞、Bruch膜和脉络膜毛细血管层复合体机械破损的修复结果。陈彦茹等[37]研究发现高度近视出现漆裂纹的患者约为38.4%。Harimoto等[38]报道在高度近视的周边视网膜观察到了色素沉着，并且色素沉着区的视网膜敏感性显著降低。视网膜格子样变性是一种视网膜萎缩性病变，容易引起视网膜裂孔和视网膜脱离。有研究报道[39]在高度近视患者中视网膜格子样变性的发生率为16.1%。高度近视性视网膜改变的发展病程尚不十分明确。还需更长时间观察,借助相应的辅助检查仪器，早期发现视网膜的改变，以保护患者的视力。

4 脉络膜的改变

4.1脉络膜新生血管近视性脉络膜新生血管(myopic choroidal neovascularization, mCNV)是高度近视的最常见并发症之一，一旦出现会导致严重的视力障碍。据估计[40]，5.2%～11.3%的高度近视患者会出现mCNV，而这样的患者预后通常较差。mCNV典型的表现为扁平状、浅灰色视网膜下病变，可伴或不伴出血。而诊断mCNV则需要行OCT、FFA、ICGA、OCTA等检查。Mao等[41]研究指出mCNV眼的黄斑血管密度降低，中央凹无血管区变小且不规则，抗VEGF治疗mCNV具有良好的疗效，但大多数情况下并不能改变血管密度和中央凹无血管区，不能完全消除mCNV病变。mCNV是高度近视患者视力严重损害的主要原因，且预后较差，目前对于mCNV的治疗也局限于抗VEGF方面，但抗VEGF治疗不能完全消除mCNV所带来的影响，因此还需要深入研究探索新的治疗方法。

4.2脉络膜视网膜萎缩根据近视性视网膜病变的国际分类和分级系统[42]，脉络膜视网膜萎缩属于第三类，是边界清晰的灰白色脉络膜视网膜萎缩性病变，它极易发展或形成mCNV和黄斑萎缩，导致严重的视力损害。有研究指出，脉络膜视网膜萎缩的特征是巩膜变形、脉络膜毛细血管层萎缩、黄斑部Bruch膜缺损。在使用OCT观察时可以看到光感受器和视网膜色素上皮退化[43-44]。Du等[45]研究指出脉络膜视网膜萎缩最常位于黄斑区，其次是下侧、颞侧、鼻侧和上侧视网膜区域。但Ohno-Matsui等[46]认为近视性脉络膜视网膜萎缩属于一种与mCNV无关的眼底改变，并把这种改变认为是病理性近视相关眼底病变中的常见表现。脉络膜的萎缩不可避免地会导致脉络膜的变薄，有研究[47]显示脉络膜的厚度与屈光度、眼轴长度呈负相关。Heirani等[48]报道近视患者屈光度每增长1D，脉络膜厚度会下降8.71μm；眼轴长度每增长1mm,脉络膜厚度减少13.48μm。而眼轴延长、脉络膜萎缩、后巩膜葡萄肿等可能是脉络膜厚度变薄的原因[49]。脉络膜视网膜萎缩是一种不可逆的眼底病变，可导致视网膜敏感性障碍，并由此发生视力的严重损害。高度近视的脉络膜视网膜萎缩患者在国际分级系统中被归为损害严重且预后较差的类型，因此高度近视患者的早期和定期眼底检查是尤为重要的。

5 巩膜的改变

高度近视引起的巩膜改变最常见改变就是后巩膜葡萄肿，它是后眼底区域的局限性向外隆起，常被认为是高度近视的标志。其组织学特征为从葡萄肿的边缘巩膜突然开始变薄，巩膜胶原纤维的排列明显紊乱，以及明显的脉络膜变薄[50]。目前后巩膜葡萄肿的病因尚不清楚，但局部脉络膜因素和巩膜向后扩张的Bruch膜的局部生物力学阻力降低是可能的病因之一[51]。对于后巩膜葡萄肿的治疗，目前已有一定的措施，如：后环扎带、后巩膜胶原交联或巩膜再生[52]。但由于其发病机制尚不明确，后巩膜葡萄肿的治疗尚无定论。随着3D-MRI技术的发展，对于高度近视眼底改变的研究有了新的发现。Matsumura等[53]应用3D-MRI技术分析高度近视眼的眼底改变，并提出高度近视患者眼球形状的改变与视力损害程度的发展相关。Ohno-Matsui等[54]应用3D-MRI和宽视野眼底成像将后巩膜葡萄肿分为六种类型：宽黄斑型、窄黄斑型、周边型、鼻型、下型和其他形态，并提出最主要的葡萄肿类型是宽黄斑型，其次是窄黄斑型。Shinohara等[55]表明，宽视野OCT可以提供后巩膜葡萄肿的断层图像，使用宽视野OCT可以观察到，脉络膜向葡萄肿边缘逐渐变薄，脉络膜从葡萄肿边缘向后极逐渐再增厚，同时葡萄肿边缘巩膜曲率半径发生变化。因为后巩膜葡萄肿多发生在眼球的赤道部，因此后巩膜葡萄肿的形成会机械地损害黄斑和视神经。目前新的诊断方法和治疗方法在高度近视方面取得了长足的进步，在发生不可逆的致盲并发症之前，预计会有预防和治疗后巩膜葡萄肿的方法。

6 展望

随着我国高度近视人群的不断扩大，对于高度近视的防控工作显得尤为重要，其已经成为国家高度重视的公共卫生问题。高度近视常见眼底改变有近视弧形斑、漆裂纹、脉络膜新生血管、黄斑脉络膜萎缩、视网膜脱离、后巩膜葡萄肿等。随着新的诊断技术的发展，高度近视眼底的改变在临床上也越来越多的被观察到，有利于临床眼科医师深入了解高度近视的眼底形态学改变，进而可以尽早发现、尽早预防这些可能出现的并发症。目前对于高度近视并发症的治疗措施的研究尚处于初始阶段，因此针对高度近视眼底改变进行深入的临床治疗措施研究，将是今后的研究重点。