李超男 李颖飞 龚雨萍
(1.上海中医药大学附属光华医院,上海200052;2.河北燕达医院,河北廊坊065201;3.上海中医药大学附属龙华医院,上海200032)
口臭表现为呼吸说话时口中出现令人不愉快的气味,出气臭秽难闻,古又名口气、口气秽恶、臭息等。随着生活节奏的加快,以口臭为主诉而就诊者日益增加。口臭病因西医多归咎于幽门螺杆菌感染、口腔疾病等,然除此之外的不明原因口臭亦不少见,采用漱口、刷舌、嚼口香糖等方式只能暂时解决问题,研究表明中医中药通过辨证论治能有效改善口臭症状。
黄文东(1902—1981),字蔚春,江苏省吴江市人,当代著名的中医理论家、临床学家和教育家,早年受业于孟河名医丁甘仁,并为上海市龙华医院建院八老之一。黄老一生博采众家之所长,认为李东垣“脾胃为后天之本”的学术观点乃治疗许多慢性疾病之肯綮所在,综合叶天士“脾宜升则健,胃宜降则和”的见解,提出“以脾胃为中心”的辨治思想,其方药轻灵流通,层次理法分明。通过搜集整理黄老医案及相关文献,我们发现黄老治疗口臭颇具特色。黄老认为,虽然口臭的发生与饮食积滞、脾胃积热、脾虚湿阻、肺热壅盛、心脾积热等相关,但与气机升降失调关系更为密切。在胃病与肝脏的关系方面,黄老颇为赞赏叶天士“肝为起病之源,胃为传病之所”“凡醒胃必先制肝”之说,因肝为刚脏,体阴而用阳,现代社会工作生活压力大,易致肝气失疏,气机郁滞,病则乘土犯胃,若脾气受损则清阳不能上升,胃气壅滞则浊气不能下降,郁结于内,腑气不通,浊气上逆为口臭,治疗时尤为强调气机的条畅、升降相因[1]。
黄老强调,胃气通于口,脾开窍于口,脾胃升降功能失调、胃气上逆是口臭发生的直接原因,《素问·阴阳应象大论》曰:“清阳出上窍,浊阴出下窍”,《临证指南医案·脾胃门》曰:“脾宜升则健,胃宜降则和”,胃作为六腑之一,以通为用,脾气升发与胃气通降互相协调,共同完成升清降浊的运化过程。故治疗口臭,调和脾胃、恢复升降尤为重要,特别应注意通降胃气。如黄老于健脾同时,常配伍理气畅中药,以防补而生滞,如此可使中焦气机运化、气血流通、胃气得降。对于气机壅滞的口臭,并伴胃痛、脘腹胀气疼痛等症者,黄老选药以轻灵为贵,多选用陈皮、广木香、枳壳、青皮、槟榔、香附等理气药,陈皮“同补药则补,同泻药则泻,同升药则升,同降药则降”,黄老尤其喜用;对口臭伴郁久胸满闷痛者,多配伍薤白头、瓜蒌皮疏利气机、宣通胸阳[2];对口臭伴剑突下痞满不适者,黄老守“轻可去实”之意,多取紫苏梗、旋覆梗、藿佩梗等理气宽中,疏导中焦气机;如口臭伴嗳气呃逆、泛恶吞酸明显者,亦常配伍法半夏、竹茹、枇杷叶、煅赭石、旋覆梗等除烦降浊;对于食积不化、饮食难消导致的口气酸馊腐臭,且伴有胃脘部胀满不适、恶心欲吐、不思饮食、舌苔厚腻诸症者,常伍用焦神曲、焦山楂、炒鸡内金、谷麦芽、枳实、莱菔子等消食导滞。如此,胃气通降,胃肠秽浊之气方有出路,则口臭自愈。
黄老指出便秘患者腑气不通,浊气上冲于口故生口臭,而便秘与气机阻滞、胃气不降关系密切。《本草通玄》谓:“土旺则清气善升而精微上奉,浊气善降而糟粕下输。”脾胃居中州而为枢纽,脾气不足,则气血阴津匮乏,肠失濡润,中焦不利,气机失常,腑气不通,浊气不降反而上逆致口臭,如腑气得通,大便通畅,则有助于胃气通降的恢复、口臭的缓解。黄老治疗便秘讲究以“润通并用、动静结合”为原则,寓补于通,静中有动,使阴血充足,气机条畅,脏腑升降功能恢复,大便得润泽而下,浊气顺势而解,口臭得以缓解。在润肠方面,多补其气血阴津亏虚,喜用生首乌,并常用生熟地黄、桃仁、当归等药以润肠通便,使“增水行舟”。生首乌,其性温和,不寒不燥,因其具有滋补肝肾、益精生血之功,故常用于慢性便秘,尤其适用于老年肠道失润患者。桃仁、当归养血活血,为血中之气药,既可使肠道得以濡养还可促进肠道蠕动,与生地黄、熟地黄相合,共奏濡润血分肠道之功,使大便得通。除此以外,黄老还常用玄参、玉竹、麦冬、火麻仁、瓜蒌仁、肉苁蓉等药物以养阴润燥。润肠同时也非常重视通肠,常选用陈皮、青皮、厚朴、大腹皮、乌药、枳壳等以行气散结,如此润通并用、动静结合,可泻糟粕导胃肠秽浊之气下行,进而缓解口臭[3-4]。如遇大便黏腻、排便不尽者,则理气同时加用冬瓜子、薏苡仁、滑石等清热淡渗利湿药,疗效亦彰;如遇久秘不通,可短期少量使用制大黄,以引火下行,给秽浊之气以出路,但需同时配伍使用养阴补血之品,强调中病即止。
黄老崇唐宗海“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”之说,指出肝脏调畅气机的作用对脾胃运化功能影响极大。肝失疏泄,横逆犯胃,胃气不降,浊气上逆故致口臭,故其在治疗口臭时,于调和脾胃气机的同时尤重疏理肝气,防止肝郁克胃,对口气臭秽,且伴胃脘嘈杂、泛酸口苦、脉弦之患者,治以疏肝理气为先,常选用柴胡、郁金、延胡索、香附、煅瓦楞子及川楝子等疏肝和胃,配合行气活血。若肝郁日久化热,出现口鼻臭气、嗳气胃痛、烦躁面红、舌苔黄腻等症,则以黑山栀清肝,重用白芍抑肝柔肝,并配合左金丸,辛开苦降、泄肝和胃。黄老将黄连与吴茱萸按比例伍用:如热较甚者,多取黄连,少佐吴茱萸;反之寒甚者,则多用吴茱萸,少取黄连;若寒热等同,则二者各半为宜。如肝郁进展为气滞血瘀,出现腹痛经久不愈、舌质紫暗,于疏肝调气的同时,加入当归、红花、失笑散活血化瘀,见效迅速[5]。黄老临证时发现,肝气郁滞和烦躁易怒、多梦难寐的情绪异常表现往往互为因果、相互影响,《素问·五藏生成》曰:“人卧则血归于肝。”子时为肝胆经气血循行旺盛之时,不寐或熬夜常使肝气失于柔和、疏泄失常,日久肝气郁滞化为湿热,酿成肝胃不和之口臭。故黄老临证每多嘱患者安心疗养,消除顾虑,保证情绪舒畅及睡眠充足,避免熬夜等,用药多配伍珍珠母、灵磁石、龙骨、牡蛎、石决明等贝石类药物以镇惊安神、除烦止躁[6-7]。
黄老认为胃阴耗伤致脾胃气机升降失调亦可致口臭,因胃阴不足,胃热内生,积热化腐,阻滞中焦,浊气冲于胸膈乃发口臭。黄老对于滋养胃阴有独到见解,认为李东垣“立论制方,着重在补中益气、升阳益胃方面,增强内在的抗病力量,达到治愈疾病的目的,但用药偏于温燥,对胃气失于和降,胃阴耗伤等疾病,还有不足的一面”。黄老对叶天士“脾喜刚燥,胃喜柔润”的理论颇为赞同,强调调理脾胃必须分清脏腑,区别脾胃,采用升、降、润、燥等不同方法。如对脾运不健、阴血不足者,应注意健脾与养阴的先后缓急,并多选用甘寒养阴之品,避免滋腻药物呆胃;对胃阴耗伤、脾虚湿阻者,治拟养阴润燥,健脾渗湿;对胃阴耗伤、脾虚气滞者,治拟养阴润燥、健脾理气。临床上,肝胃郁热、脾虚气滞、胃热阴伤导致的口臭相当多见,如出现口臭口干、五心烦热、失眠、舌红,黄老拒绝应用甘温补脾之黄芪、人参、白术等刚燥有伤阴之嫌的药物,而选用清热顾护胃阴之北沙参、太子参、麦冬、玉竹、石斛、知母等柔润养胃之品,以清热养阴,助胃气之通降。口臭者舌苔多白腻或黄腻,提示湿浊中阻,往往由饮食积滞、脾虚不化酿成湿浊,滞于中焦,遂成秽浊之气[8]。黄老每多选用芳香化浊药以治其标,如宋代沈括的《梦溪笔谈》就曾记载:“三省故事郎官口含鸡舌香,欲奏其事,对答其气芬芳。此正谓丁香治口气,至今方书为然。”香属清阳,臭属浊阴,犹以清阳而消浊阴。常用药物有广藿香、佩兰、紫苏叶、砂仁、薄荷等,皆具升散走窜之性,能宣透气机、消胀除满、助运消食、清化湿浊,而使诸郁得解,达到以香治臭之目的。其中藿香最为常用,王好古言其“温中快气,肺虚有寒,上焦壅热,饮酒口臭,煎汤漱”。
花某,男,42岁。1974年12月17日初诊。
主诉:口臭伴胃胀2周。患者既往有胃小弯溃疡病史10余年(1967年经某医院胃肠钡餐造影证实),平时胃脘经常作痛,曾胃出血2次,本月4日又有呕血,经治疗后血已止。刻诊:患者口气臭秽难闻,伴胃脘胀痛,痛无定时,泛酸频多,口苦口酸口干,夜寐多梦,大便不畅。舌苔前半黄腻、根厚色黑、质胖青紫,脉象弦细。西医诊断:口腔异味,胃溃疡。中医诊断:口臭;病机:肝胃同病,气机郁滞,湿热熏蒸,宿瘀阻络。治拟辛开苦泄,化瘀止痛。予左金丸合失笑散化裁。处方:
川黄连5 g,吴茱萸1 g,法半夏15 g,赤芍15 g,白芍15 g,制大黄10 g,木香15 g,煅瓦楞子50 g,失笑散20 g(包煎)。3剂。每日1剂,水煎分2次服。
1974年12月20日二诊:口臭消退,胃脘胀痛、泛酸口渴等症均已减轻,近两日稍能安眠,舌苔厚黑腻大半已化,脉弦细。予初诊方加佛手干15 g、陈皮15 g,4剂。
1974年12月24日三诊:黑腻之舌苔已化,余证亦瘥,脉如前。仍予二诊方以善其后,3剂。
按:本案患者主因口气臭秽难闻而就诊,故诊断为口臭。黑腻舌苔,临证尚属少见,大抵有寒热之分,属寒者多苔黑而润滑,属热者多苔黑而干焦。患者胃脘痛已久,呕血虽止,而疼痛泛酸不已,又见黑腻之苔,而前半为黄腻苔,且口气臭秽伴有口苦、口干、口酸,此乃肝胃同病,胃气上逆,湿热交阻,宿瘀未化之象。治拟辛开苦泄、化瘀止痛。方中取左金丸之意,以辛开苦降、泄肝和胃为主;法半夏降逆,恢复胃气顺降;赤芍、白芍抑肝柔肝,养肝体而助肝用;制大黄通便导滞、引火下行;木香畅中焦气滞;煅瓦楞子抑酸制酸。黄老认为患者病情较重,与一般肝胃不和有别,已见瘀象,需配合化瘀止痛方能见效,故加失笑散,为点睛之笔。二诊时患者虽湿热化半,但肝郁仍在,故加佛手干、陈皮疏肝行气、健脾化湿。三诊时患者诸证已瘥,故守二诊方以善其后。
口臭可直接反映口腔局部健康卫生状态,也是许多全身性疾病在口腔中的表现,特别是消化系统疾病,如幽门螺杆菌感染、胃食管反流病、消化不良等,中医所谓“有诸于内必形诸于外”。本文经搜集挖掘并整理黄文东治疗口臭的临床经验,发现其理法方药精妙、层次分明,认为气机升降失调为口臭的基本病机,治疗重视恢复脾胃升降,将疏肝和胃与通调大便相结合,指出脾胃润燥有别,胃热阴伤忌用刚燥伤阴之药,适当配伍芳香化浊药以香治臭,如此精当配伍用药,每获良效。黄老临床思维与处方用药颇具特色,值得后辈进一步研究与传承。