截肢患者创伤后成长的研究进展

2023-03-22 00:16综述张小梅刘灵巧张春丽审校
检验医学与临床 2023年4期
关键词:截肢心理水平

袁 颖 综述,张小梅,刘灵巧,杨 娇,胡 莹,张春丽审校

1.华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科,湖北武汉 430022;2.武汉市精神卫生中心, 湖北武汉 430012;3.宜昌市中心医院呼吸内科,湖北宜昌 443003 ;4湖北职业技术学院, 湖北孝感 432000;5.黄冈市中心医院护理部,湖北黄冈 438800

因疾病或伤口复杂感染等因素,截肢患者可能会面临多次手术,导致创伤后应激障碍,对患者的身心、生活质量及社交产生一定的负面影响,但同时还可能存在创伤后成长(PTG)等积极的影响[1]。随着积极心理学的发展,PTG在改善患者心理结局方面的作用不容忽视。截肢作为一种创伤事件,是个体重新评价其世界观的催化剂,给个体带来痛苦的同时也会带来各种形式的积极作用,即个体实现PTG[2]。PTG对促进截肢患者预后和改善其生活质量有重要意义。本文综述了截肢患者PTG的现状,并探讨其影响因素及干预措施,以期临床医护人员制订科学的干预方案提供参考。

1 PTG概念及理论框架

PTG这一术语最早由TEDESCHI等[3]提出,指经历创伤事件后出现的一系列积极的心理变化,如更强的精神信仰或更有同情心。CALHOUN[4]用PTG来描述创伤经历过程中产生的积极结果,以及引起的成长和个人发展。各国学者对PTG的概念理解基本一致,均认为PTG是一种积极的心理变化。BENETATO[5]和MICHÉLSEN等[6]将PTG定义为那些受到潜在创伤事件影响的人与高度挑战的生活环境相互斗争,最终产生的一种积极变化。KALPAKJIAN等[7]认为,PTG是指从遭遇、痛苦和创伤中产生的深刻自我转变,并认为成长和适应能力增强是创伤经历的自然结果。总之,PTG的实现过程需经历消极体验和积极获益两个阶段。

PTG以压力与应对为理论框架,该理论强调压力产生时采取认知评估及应对的作用,当个体遭到疾病和截肢这两种压力性事件刺激后,需做出促进自身行为改变的调整:(1)评估压力性事件的严重程度;(2)评估自身现有的应对能力能否改善截肢后的生活质量(如生活自理社交、工作能力等);(3)改变自身对残肢的认知,寻求外界支持,调整心态和情绪,找到适合自己的减压方法;(4)评价应对终身残疾所采取行为的有效性[8]。

2 测评工具

2.1量化评估

2.1.1创伤后成长量表(PTGI) PTGI由心理学家TEDESCHI等[3]编制,包含5个维度(新的可能性、与他人的关系、个人力量、精神改变及对生活的欣赏),共21个条目,以Likert 6级评分法评分,0~5分表示“创伤后完全没有该类变化”到“创伤后该变化非常多”,分值越高即表示PTG水平越高,总量表 Cronbach′s α系数为0.90,各维度Cronbach′s α系数为0.67~0.85。该量表经过我国学者汪际[9]汉化,总量表Cronbach′s α系数为0.874,各维度的Cronbach′s α系数为0.611~0.796。PTGI在国内外应用最普遍,主要研究肿瘤、慢性病及截肢等突发公共卫生事件的幸存者,其测评分值因研究对象不同而表现出较大差异,创伤性截肢患者PTG水平有较大的提升空间。

2.1.2悲伤反刍量表(UGRS) UGRS是一种用于评估抑郁症、创伤后应激障碍、长期功能性残疾、生活质量较低者与悲伤相关的反刍,多用于评估各类丧亲者的心理健康,研究丧亲者反复思考消极事件的过程或消极情绪的原因和后果[10]。该量表目前已被翻译成德语、瑞典语、荷兰语、汉语等多个版本。汉化后的UGRS包括反应、不公平、反事实、意义、人际关系5个维度,共15个条目,采用Likert 5级评分法评分,从1分(从不)到5分(经常),量表 Cronbach′s α系数为0.90,各维度Cronbach′s α系数为0.65~0.73[11]。

2.1.3应激相关成长量表(SRGS) SRGS由PARK等[12]编制,是第一个明确和定量评估应激相关成长的量表,反映了个人资源、社会关系和应对技能方面的积极变化,包含50个条目,Cronbach′s α系数为0.94,重测信度为0.81。由于SRGS的评估结果可能会存在一些分值异常偏高,经过BOALS等[13]修订,将原量表条目从暗示积极变化措辞改为中性措辞,且包含积极和消极影响,并经过大样本参与者测试,结果发现修订版的SRGS(SRGS-R)与原量表结果相似,SRGS-R与创伤后应激障碍症状呈负相关,对理解个体如何从创伤或压力经历中成长至关重要。

2.2质性访谈评估 关于截肢患者PTG的变化过程研究多以半结构化访谈的质性研究为主,通过访谈提纲开展面对面访谈后提炼主题。SIMSEK等[14]对12例创伤后下肢截肢患者进行了关于心理健康问题的访谈,患者表示在接触心理健康专家后促进了自己去交谈,让人感到轻松,并得到了情感支持,可见社会支持对截肢患者个人应对生活中面临的困难很重要,对其PTG有积极影响。MAXWELL等[15]采用扎根理论方法对11例在3年内经历上肢截肢的参与者进行了访谈,在对参与者进行心理社会调整的初步模型中,参与者学会了新的做事方式、看到自己取得了成功、得到了他人的尊重,他们开始质疑并逐渐改变之前的价值观,自我意识变得更加稳定,且与他人的关系发生了改变,开始逐渐有了前进的愿望,随着参与者开始考虑新的价值观并找到希望,其经历被视为成长的机会,即实现了PTG。国内PTG的质性研究逐年增加,研究对象主要是脑卒中、糖尿病、重症患者照顾者等,鲜见截肢患者的质性研究报道,建议今后开展该类调查时,需考虑到截肢患者的不同特征,并观察其主要照顾者的反应,给予个性化关怀和支持。

3 截肢患者PTG的影响因素

3.1人口社会学因素 现有研究表明,性别、年龄、婚姻状况及宗教信仰与PTG水平关系密切[15-21]。女性在创伤后发生创伤后应激障碍的可能性是男性的两倍,女性往往表现出更大的创伤后应激障碍症状[15],PTG水平较低,与王雪等[17]对骨折患者PTG影响因素调查结果一致,其原因可能是女性以感性认知为主,比男性更容易放大抑郁等消极情绪。有研究报道,年龄越大,其PTG水平越高,原因可能与年长者人生经历和社会经验更丰富,面对挫折表现出的抗压力更强有关[18]。但STUTTS等[19]对66例截肢成年人调查发现,PTG水平无性别差异,年龄与PTG水平呈负相关,因此,目前关于年龄及性别对PTG水平的影响尚无统一结论,有待在今后研究中进一步探讨。一项针对韩国基督教青年PTG的研究发现,宗教信仰中的宽恕和感恩对基督教徒PTG有促进作用,因此,为帮助宗教人士提高PTG水平,社会需要鼓励他们通过培养宽恕和感恩来增强他们的宗教信仰[20]。有研究招募了66例截肢患者的伴侣,对其人口学资料、感知到的社会支持、参与伴侣的康复护理情况、抑郁水平和PTG进行了测评,结果显示,影响PTG的变量包括截肢时间和假肢使用时间,截肢后的时间越短,假肢的使用时间越短,PTG越快,且伴侣双方交往的时间及参与伴侣的护理时间均与抑郁水平呈负相关[21]。因此,截肢者伴侣加入截肢PTG提高及康复方案中有一定价值。

3.2截肢部位 一项针对455例创伤性上肢截肢患者持续11年的回顾性临床研究发现,患者肢体功能和社会影响与PTG密切相关,拇指截肢较掌骨基部截肢与PTG发生的关系更密切[22],其原因可能与拇指是用力的最重要部位,能帮助手指完成几乎所有捏和握的动作有关。医务人员可根据患者截肢部位提供个性化的肢体功能康复训练措施,以提升其PTG水平。

3.3社会支持 STUTTS等[19]对66例截肢成年人的PTG状况进行调查发现,约68.2%的参与者报告积极参与了支持互助小组,其PTG水平明显高于没有参与支持小组者,可见支持小组可能有助于提高PTG水平。情感支持(安慰的手势)和工具支持(提供有形的物品或服务)都可以成为培养PTG的一种社会支持方式[5]。建议临床上护士可通过叙事护理方式,以握手、轻拍、竖拇指等肢体语言给予截肢患者情感支持,护理管理者可积极组建截肢同伴支持小组,定期开展情感交流活动,以利于截肢患者PTG水平的提高。

3.4创伤后应对方式 支持性应对和积极应对都与较高的PTG水平有关,而逃避型应对与较低的PTG水平有关,逃避型应对通过恶化悲伤和抑郁严重程度,对创伤后结果有广泛且负面的影响,从而减少PTG[23]。STUTTS等[24]对39例女性截肢患者的一项定性研究发现,创伤后应对能力较强的患者有积极的自我态度,使其应对问题变得更容易;而创伤后应对能力不足的患者常感到孤独(或缺乏支持)和悲伤(或抑郁)。这与早期的一项Meta分析结果一致,该结果发现,积极的重新评价应对是影响创伤暴露后PTG的重要因素[25]。医务人员在向患者提供心理辅导时,可教会患者有效识别各种应对方式,有意识地培养其积极应对负性事件的能力,进而加快其PTG。

3.5心理因素等其他因素 心理韧性、反刍性沉思、不良情绪等均可能影响截肢患者PTG水平。心理韧性是一种世界观或心态,其特征是对社会高度投入和参与,有很强的控制感,并倾向于将改变视为一种挑战和学习的机会[26]。BARTONE等[26]开展了一项对44对重伤军人及其配偶的心理韧性和PTG的评估研究,让每对夫妇回答一个关于他们体验的潜在益处的问题,结果发现,这些夫妇的心理韧性较高并能积极应对创伤事件,说明较高的心理韧性有助于PTG,这可能与心理韧性强的人更能抵抗各种不良影响和压力有关。反刍性沉思指个体经历创伤性或负性事件后认知的改变和加工过程[27]。有研究对56例遭受过严重创伤而截肢的退伍军人进行PTG的研究发现,反刍性沉思与PTG呈强相关,前者和社会支持在发生重大战斗相关截肢后的PTG过程中产生益处[5]。研究还证实PTG得分与正念、生活质量呈正相关,与抑郁、焦虑呈负相关[28]。截肢术后患者需要积极地将负性创伤经历重新定义为需要克服的机遇和挑战,并采取行动来解决问题,因此,培养坚韧乐观态度、改善消极情绪、接受相关应对技能的培训对改善截肢患者的健康适应状态和PTG有重要作用。

4 截肢术后患者PTG的干预方法

4.1认知行为干预疗法(CBT) 在一项对截肢术后假肢使用者进行CBT干预的随机对照试验中,对照组在理疗师指导下完成8周居家的上半身坐姿练习,试验组完成由行为治疗师提供的为期8周的认知行为干预训练课程,其中包括虚拟现实主动游戏、使用CBT策略、通过处理主体特定的回避行为和适应不良认知来增加平衡信心3个阶段,每个阶段持续约1.5 h,结果发现CBT可以提高下肢假肢使用者平衡信心和功能移动性,增加了创伤后获益[29]。CBT在国内主要应用于癌症及慢性病领域,对截肢患者的干预研究处于探索阶段,这也为我国康复机构和社区服务中心开展截肢患者CBT提供了思路。有研究对100例癌症患儿的母亲进行随机分组,干预组整体接受了5次认知情绪干预课程,该课程每周两次,每次60~90 min,干预16周后,干预组创伤后应激障碍症状及PTG水平较对照组有明显改善,可见认知情绪干预对PTG有积极的影响[30]。

4.2正念减压(MBSR) MBSR是心理干预方法之一,通过积极干预患者的信念和行为,促使其采取积极乐观的心态去正视和解决问题,该干预方法在癌症患者中效果明显。MAXWELL等[15]通过分析11例上肢截肢者数据,得出一个“价值过滤器”的正念心理调节模型,该模型可解释截肢者的新体验,帮助他们理解正在发生的事情,同时也帮助他们在康复过程中增强力量。掌握和实施积极心理学范畴的正念干预,有助于临床工作者制订和实施合理的心理调整干预措施。

4.3运动干预 运动可以改善器官功能,促进放松,缓解焦虑,从而促进康复和PTG。 DAY[31]对7例残奥会运动员针对残疾后的生活经历进行访谈,结果显示,参与者PTG与最初的身体活动经历有关,参加体育活动可以帮助个人实现PTG。一项随机对照试验研究证实,瑜伽能提高产妇PTG和生活质量[32]。PTG是一个包括经历积极和消极的创伤症状过程,可倡导医务人员、社会力量及患者家属提供一个截肢者可以承担风险和责任的环境,并允许他们了解自身局限性和未来的可能性,指导和监督其循序渐进地参与体育活动。运动的类型和时间应根据个人的能力和爱好进行调整,中国传统体育,如太极拳和气功也被认为对PTG有益[33]。

5 小结和展望

当前截肢患者的PTG相关研究以横断面调查为主,干预性研究较少且干预时间较短,主要为社会心理干预。受截肢患者人口学特征、心理韧性及社会支持等因素影响,个体PTG水平存在差异。建议今后的干预研究可适当延迟干预时间,以进一步证实干预效果。随着国内心理护理学的不断发展,PTG干预研究在护理学科领域的应用越来越广泛,对截肢患者的研究空间较大。对截肢患者提供社会心理支持服务迫在眉睫,首先应鼓励精神卫生专业人员对截肢患者开展有效应对方法等培训及实践活动;其次医疗机构、康复中心及社区卫生服务中心等相关部门应保持对截肢患者的长期随访,动态且全面地评估其心理状态,邀请家庭主要照顾者参加随访,并及时分享和反馈家属的感受。建议医务人员应更多地关注女性、年轻及社会支持度较低的截肢患者的心理活动,护理管理者及研究者可开展多中心大样本的横断面调查,以明确截肢患者PTG的影响因素,针对PTG水平较低者开展质性访谈,从患者需求出发,根据患者PTG水平层次给予针对性的干预方案。

猜你喜欢
截肢心理水平
How to ensure leftovers are safe to eat
张水平作品
心理“感冒”怎样早早设防?
Distress management in cancer patients:Guideline adaption based on CAN-IMPLEMENT
作家葛水平
心理感受
加强上下联动 提升人大履职水平
老人崴脚后缘何要截肢
让心理描写点亮全篇
做到三到位 提升新水平