探析腹针结合推拿治疗肩周炎的临床策略

王鑫妹，刘 恒

(1. 长春中医药大学，吉林 长春 130117 ；2. 吉林省中医药科学院第一临床医院，吉林 长春 130012 )

肩周炎（Periarthritis of shoulder,PAS）是由肩关节周围组织劳损或退行性病变所导致的一种慢性无菌性炎症[1]，是肩周软组织病变引起的肩关节疼痛和肩关节功能障碍的统称[2]。中医称为“冻结肩”“漏肩风”“肩凝症”，属于痹症范畴。临床上肩周炎有广义肩周炎和狭义肩周炎的区别，广义肩周炎是指广泛肩部疾病的统称，囊括了肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱腱鞘炎、冻结肩、肩峰撞击综合征、肩袖损伤、肩锁关节病变等；本文探讨的肩周炎指狭义肩周炎，即冻结肩，是中年以后突发的肩关节疼痛及关节僵硬挛缩，患者常表现为肩关节的外展、外旋、后伸、内收、内旋等单个方向的活动受限或多个方向的不同程度活动受限。此病好发于50 岁左右的人群，所以又称五十肩，女性发病率高于男性，单侧肩部发病概率高于双侧肩部同时发病[3]。

1 病因病机

肩关节是上肢和躯干的连接部分，是上肢最灵活、活动范围最大的关节[4]。肩关节的运动依靠周围骨骼肌的收缩，加上肩关节囊比较松弛，多个骨骼肌协同收缩牵动骨与关节，使得肩关节可完成各项复杂且大幅度的运动。《素问·痹证》曰：“七七任脉虚……天癸竭，七八肝气衰……筋不能动，八八肾脏衰……形体皆极”，随着肝脏和肾脏功能的衰退，肝藏血主筋、肾主骨生髓的功能降低，筋骨关节的运动功能也随之减退；脾胃居中土以灌四旁，是水谷之海，气血生化之源，脾胃功能的逐渐减弱，使得脾胃吸收营养物质和化生气血精微的功能降低，布散于全身的气血津液随之减少，使肌肉、四肢百骸失于濡养；肩部的肌腱众多，长期劳累也会耗气伤血，使肩颈部的气血精微不足以维持肩部组织的正常生理功能；《难经》中记载：“气主煦之，血主濡之”。《张氏医通》中言：“盖气与血，两相维附。气不得血，则散而无统；血不得气，则凝而不流”。气能够推动血液运行，血能够载气运行。所以气虚则不能行血，血液运行缺乏推力易瘀阻于脉道；血瘀则不能载气运行、不能养气，将进一步导致气虚、气滞，二者循环往复，恶性重复，壅滞于关节筋骨，导致关节粘连疼痛；中年之后，人体的抵抗力降低，易受到邪气侵袭，若不能及时规避邪气，风寒湿邪会直中病所，寒邪收引凝滞，湿邪重着缠绵，风为百病之长，易兼杂其他病邪致病，会导致气滞血瘀、关节粘连。无论是气血亏虚还是气滞血瘀，最终都会直接或间接地导致肩部组织失于濡养和关节粘连，从而导致肩部疼痛和肩关节功能障碍。所以肩周炎的病机本在气血亏虚，筋骨失养，标在寒凝血瘀，筋脉不通。西医认为肩周炎的病因主要是肩周软组织退变,肩关节过度劳损外伤或周围神经损伤所致。该病的发生还与自身免疫异常有相关性，因50 岁左右为更年期阶段，此阶段性激素水平急速减少，机体内分泌、神经以及免疫功能失调，导致肩袖及肱二头肌长头肌腱磨损部位出现自身免疫反应，并逐渐形成弥漫性关节囊炎。此外，肩周炎发病与甲状腺疾病、心脏病、糖尿病、血脂异常等有相关性[5]。

2 治疗策略

肩周炎的病机虚实夹杂，本虚标实。在治疗时当以解除肩部疼痛和恢复肩关节活动度为指导方向，确定相应的腹针疗法和推拿操作。

2.1 辨部论治

有诸内者，必形于外。腹针疗法注重调脏腑，认为人体任何部位的病变都是在脏腑气血阴阳失衡的前提下发生的，腹壁浅层的外周调节系统可看作是一个以神阙为中心的全身缩影的全息影像[6]，腹针选穴中定位取穴的前提是辨别病变部位，只有在病变部位明确的前提下，才能在腹部神龟图上相应部位选取对应的穴位，定位施治。《医宗金鉴》中言：“十二经筋之罗列属序，又各不同，故必知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。辨别病变的具体部位是进行推拿治疗的前提。肩部疼痛和肩关节活动障碍都是局限性症状，推拿治疗当从局部入手。肩部疼痛和功能障碍与手三阳经密切相关，也与肩部肌肉的损伤密不可分。《灵枢》中记载：“大肠手阳明之脉…上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上，下入缺盆…”“小肠手太阳之脉…上臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上，入缺盆…”“三焦手少阳之脉…循臑外上肩，而交出足少阳之后，入缺盆…”。手三阳经依次循行经过肩前、肩中、肩后，布散于肩周，统筹管理肩部气血津液的运行布散。肩关节各种复杂的活动由肩部多个肌肉协调配合完成，如肩关节外展由三角肌、冈上肌共同配合完成；内收由胸大肌、背阔肌、大圆肌、三角肌、喙肱肌、肱三头肌协同完成；内旋活动由肩胛下肌、大圆肌、三角肌、胸大肌和背阔肌协同完成；上举由三角肌、冈上肌、斜方肌和前锯肌协同完成。所以只有熟练掌握肩部的经脉循行路线和结构组成，明确病变所累及到的经脉和肌肉，知其所以然，才能在推拿操作时施术于具体的病变肌肉和经脉，提高疗效，避免失治误治。

2.2 分期论治

肩周炎根据不同的临床特点分为急性期、慢性期和恢复期。肩周炎不同的发展阶段，临床主要症状不同，治疗策略也会因为此阶段治疗主要目的不同而有所变化。

急性期：亦称为肩周炎疼痛期，以肩部疼痛为主要临床表现，常表现为慢性持续性疼痛[7]。此时病机为本虚标实，本在气血亏虚，不荣则痛，标在寒凝血瘀，不通则痛。治疗时理当扶正祛邪，标本兼治，以解除疼痛为目的，腹针与推拿并重。《灵枢》曰：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于支节…”。腹针理论中深层内脏调节系统注重于调节脏腑，通过调脏腑失衡来调节机体的气血阴阳平衡；浅层外周调节系统侧重于调理躯干、四肢百骸的经气。选取穴位时以荣则不痛、通则不痛为选穴指南，分析病机关键，选取调脏腑补益全身气血和疏理肩颈部经气的穴位，达到整体与局部相结合、标本兼治的效果。推拿疗法中解除疼痛以解痉止痛的手法操作为主，通则不痛，选取的手法以摇摆类和按压类手法为主，先用摇摆类手法放松肩部肌肉，舒筋理气，使腹针操作时所化生的气血充分濡养肩周组织，再用按压类手法作用于腧穴和压痛点以解痉止痛，适当配合摇肩手法，舒筋活络。

慢性期：也称为粘连期，肩部疼痛逐渐减轻，以关节僵硬和功能障碍为主要临床症状[8]，肩关节活动受限甚至影响到日常生活和工作，如梳头、穿衣等动作受限。这个时期的治疗以解除关节功能障碍，恢复关节活动度为主要治疗目的，治疗以推拿为主，腹针为辅。推拿治疗以滑利关节、松解粘连为主，推拿手法中扳法对于关节活动受限，松解粘连疗效显著。这一时期操作时间加长，手法适当加重，主要采取摇法和扳法，在实施主要操作之前要先放松肩周肌肉，在肌肉充分放松，疼痛缓解的条件下实施幅度由小到大的摇法和不同的扳法，逐渐解除肩关节功能障碍，扳法操作时要用寸劲，避免使用暴力再次损伤肌肉。腹针操作仍以调脏腑化生气血，疏理肩部经气，濡养肩关节为主，气行则血行，气血充盈则筋骨关节有所濡养、温煦。

恢复期：疼痛基本消失，关节活动度逐渐增加。这一时期主要是邪已去、正气开始逐渐恢复的过程，此时的治疗以促进正气恢复避免疾病复发为主要目的。恢复期是一个长期反复的过程，要做好规避风寒的措施，避免邪气的再次侵袭。治疗时选穴原则和推拿操作以促进气血化生、疏理经气为主。腹针疗法仍以调脏腑、补气血、引经气到患侧为主，以促进气血化生，疏理肩部经气，促进肩关节功能恢复；推拿治疗手法易轻柔，操作时间不宜过长，遵从“轻重轻”的治疗顺序，以促进粘连组织的修复和肩关节活动功能的恢复。

3 治疗方法

3.1 腹针

基本处方：取穴中脘、关元、商曲（健侧）、滑肉门三角（患侧）、气穴（双侧）。2）方义：中脘穴是胃的募穴，胃经与脾经相表里，为水谷之海，能运化水谷精微，是气血生化之源，全身肌肉与筋骨关节都依赖于脾胃所化生气血津液的濡养和滋润，脾主肌肉，对于肌肉损伤有良好疗效；关元穴属于任脉穴，是小肠经的募穴，有补气固肾回阳的功效；中脘、关元称为天地针，腹针以神阙为中，中脘为天，关元为地，二穴合用有补先天以滋后天，补后天以养先天的奇效。滑肉门与外陵称为腹四关，选用滑肉门不但可以引脏腑脾胃所化生的气血布散于肩部，还可以调通肩颈部气血，疏理颈肩和上肢的经气使之通达，三角针在滑肉门功效的基础上可加强对肩部经气的疏理，滑肉门三角的距离根据患者肩部病变范围确定。商曲在神龟图上对应肩颈部的区域，选取健侧穴位与缪刺有异曲同工之处，可以引健侧之气到患侧，加强患侧气血的濡养功能。选取双侧气穴具有补益气血的作用。“天地针”配合“灵龟”肩部区域商曲和滑肉门的针刺,针对了肩周炎的本虚标实两个方面, 既补益气血、滋养肝肾、强健筋骨, 又疏通经脉、鼓舞气血运行。

3.2 推拿

1）基础操作：（1）松解放松：用揉法、㨰法、拿法，在肩周操作约5 分钟，手法不宜过重。施术的同时配合肩关节小幅度的外展、外旋和内旋等活动。（2）解痉止痛：用点按的手法在肩井、肩髎、肩髃、肩贞、肩前、臂臑等痛点处点按，以酸胀为度，在肌肉疼痛和结节处施以弹拨手法，活血通络。（3）运动关节：施以幅度由小到大的摇法，约3 分钟；然后根据患者肩关节活动受限的情况施以不同的肩关节扳法。（4）舒筋活血：先用揉法、拿捏手法施于肩周，再次放松肩部肌肉，舒筋通络，再施以牵拉提抖法和搓法，疏理经气。2）方义：运动关节类手法主要运用于关节部，对松解关节粘连、恢复关节功能活动的效果俱佳[9]。推拿手法治疗肌肉关节类疾病时，首先要放松局部肌肉，所以先采用松解放松的手法，使肌肉关节完全放松，起到温经通络、舒筋理气的功效；其次用按压类手法作用于腧穴和压痛点，可有效刺激穴位、解痉止痛；然后运用运动关节类手法，幅度由小到大，可在肩部疼痛缓解和肌肉完全放松的情况下松解肩部周围粘连的组织，逐渐扩大和恢复关节活动度；最后再运用舒筋活血的操作疏理筋经，舒筋通络、巩固疗效。

4 典型病例

患者，女，54 岁，教师，2021 年12 月23 日就诊。3 个月前患者因夜间受寒突发左侧肩部疼痛，呈进行性加重，自行口服“布洛芬”后，疼痛有所缓解，此后肩部疼痛间断性发作。12 月初患者疼痛突然加重，左侧肩前部和腋后部疼痛明显，夜间尤甚，同时伴有左侧肩关节活动障碍，上举、内收、外展、内旋活动不同程度受到限制，活动关节时伴有肩部撕裂样疼痛，严重影响到日常生活和工作。查体见患者左肩部形态正常，皮肤无破损，皮温略高，左肩部多处压痛，左上肢外展、内收、内旋、上举受限明显，舌质淡暗，苔薄白，脉弦细。中医诊断：肩凝症。证型：气血亏虚，寒凝血瘀。西医诊断：肩关节周围炎。治则：益气补血，舒筋通络。治法：按上述治疗方法治疗，先进行腹针治疗，然后进行推拿治疗。腹针治疗时患者采用仰卧位，选取0.20 mm×40 mm 规格的针具，针具、术者双手、施术部位严格消毒。管针进针，中脘、关元深刺，其余穴位浅刺，滑肉门三角因患者肩部疼痛范围较广，三角距离稍大约0.5 mm, 不行针，不求针感，留针40分钟后起针；推拿治疗时，患者采取坐位，遵从轻重轻的大的治疗方针，前几次治疗时着重松解放松、解痉止痛和舒筋通络，配合小幅度的摇法，经治疗患者疼痛减轻时，加上肩关节上举扳法、肩关节内收扳法、肩关节内旋扳法和肩关节外展扳法以松解粘连，扩大关节活动度。扳法操作隔日一次，操作后要再次用轻柔的手法松解放松、舒筋通络，促进粘连组织的修复。整个治疗疗程中不断地因主症的变化和疼痛程度以及肩关节不同方向活动障碍的变化，不断地调整操作手法、操作时长和手法的轻重。经过12 次治疗后，患者疼痛完全解除，肩关节活动度恢复正常。

按：患者52 岁，脏腑功能减退，气血亏虚，筋骨关节失于濡养是本病发生的基本因素；患者又是教师，长期伏案工作和写板报，肩关节的长期劳损是激发因素；在此基础上患者未避风寒，感受风寒湿邪，病邪的入侵成为病发的导火索。气血亏虚本就容易导致气滞血瘀，感受寒邪后，寒邪收引凝滞，进一步促进气血壅阻于脉道，使肩部筋骨关节失于濡养和温煦，不荣则痛，不通则痛，多种因素导致关节粘连，肩关节活动功能受限。肩周炎本在气血亏虚，标在脉道瘀阻。本治疗方法先以腹针治疗，调节机体的整体功能，从而引脏腑之气和健侧之气到患侧，温煦濡养患侧，为患侧提供源力，再用推拿手法作用于局部，温通经脉，活血化瘀，解痉止痛，松解粘连，解除肩部疼痛、恢复关节活动度，从而达到整体与局部相结合，标本兼治的目的。

5 小结

肩周炎的治疗以缓解疼痛和恢复肩关节功能为目的。腹针结合推拿治疗肩周炎的策略，在围绕肩周炎治疗目的的基础上要探其本虚标实，遵循知其体相、识其部位和分期论治的特点，先以腹针恢复正气，调节整体，再定位选穴，调理局部，且腹壁针刺距离脏腑途径最短，往往可以起到速效的作用，再用推拿手法作用于局部，舒筋通络、松解粘连。两者按照先后顺序合用可形成整体和局部兼顾、标本兼治的优势。