中医治疗糖尿病足的研究进展

杨建飞，李亚文，李 骥，梁志强，许仲佳，赵满忱，祝艳丹，王御震，曹烨民

（上海中西医结合医院，上海 200082）

糖尿病是一种以血糖升高为主要特征的代谢性疾病。糖尿病足（diabetic foot）是糖尿病常见并发症中比较严重的一种[1]。糖尿病足主要继发于周围神经病变及外周血管病变，常合并足部溃疡、感染[2]。糖尿病足的病程较长，治疗费用较高[3-4]，若治疗不及时患者有较高的截肢风险[5]。中医对该病的认识较早，治疗方法较多，且有着卓越的临床疗效，通过中医内治法与外治法的结合，能大大减轻糖尿病足患者的痛苦，提高临床治愈率[6]。本文综述了中医治疗糖尿病足的研究进展，目的是为本病的临床治疗提供思路。

1 中医对糖尿病足的认识

糖尿病足属于中医学中“脱痈”“脱疽”“筋疽”等范畴，最早记载于《黄帝内经·灵枢·痈疽》[7]中：“愿尽闻痈疽之形……发于足趾，名脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”。该书对“脱疽”的临床表现、治法、预后等均有一定记载。晋代皇甫溢的《针灸甲乙经》[8]中记载：“发于足趾，名曰脱疽。”此后，“脱疽”这一病名一直被各代医家沿用。1987 年上海市名中医奚九一教授首次提出了“筋疽”[9]这一新的糖尿病足名称，他采用“袪腐清筋术”治疗该病，取得了显著疗效[10]。糖尿病足病程较长，久病阴虚，阴损及阳，外感寒湿，阻滞经脉，瘀久化热，热腐成脓，故属本虚标实之证[11]。糖尿病足的治疗多以辨证论治、分期论治为主，临床上常采用中药内服和中医外治相结合的方法治疗本病[12]。

2 中医治疗糖尿病足的方法

2.1 中医内治法

糖尿病足的中医内治法主要是各医家进行的临床辨证论治，大体分为分型辨证论治与分期辨证论治两种[13]。一般情况下，糖尿病足可分为湿热阻滞证、热毒伤阴证、阴虚血瘀证、阳虚痰凝证、气血两虚证五种证型[14]，各医家根据不同的证型进行辨证论治。Huang 等[15]研究表明，中医药（CM）在治疗糖尿病足中可发挥抗炎、抗氧化、抗菌、抗过敏及增加成纤维细胞活力的作用。Chen 等[16]在一项中药治疗糖尿病足的安全性和有效性的系统评价和Meta 分析中发现，与非传统中医药治疗相比，传统中医药（TCMHs）治疗对糖尿病足更有效，且二者具有相似的安全性。奚九一等[17]将糖尿病足分为急性发作期、好转缓解期、恢复期三个时期，分期辨证治疗糖尿病足。曹烨民教授分期辨证论治糖尿病足筋疽，取得了显著疗效，缩短了患者的病程，降低了患者的截趾率或截肢率，减轻了患者的痛苦及社会负担[18]。分期辨证论治的内涵离不开中医学中的消、托、补三大治法。糖尿病足急性发作期证属湿热毒盛证者，给予清热解毒利湿法治疗，以“消”为贵。李琪等[19]运用清热利湿法治疗糖尿病足筋疽，有效缓解了患者的临床症状和体征，降低了患者的截肢（趾）率，并改善了患者的免疫功能。糖尿病足本质上属虚证，其好转缓解期以“托”为主，治则为益气托毒。郑学军等[20]运用托法治疗糖尿病足，有效缩短了患者的病程，较大程度地降低了患者的截肢率，减轻了患者的经济负担，且患者的生活质量也有了很大的提升。糖尿病足恢复期证属阳虚气弱证者，以“补”为主，治则为扶阳益气。奚九一教授运用附子、干姜、肉桂等扶阳益气药物治疗糖尿病足后期阳虚气弱患者，取得了较好的疗效[21]。除口服中药汤剂外，中药注射剂在糖尿病足的治疗中应用也比较广泛，具有简便易行的特点。Tan 等[22]在一项中药注射剂治疗糖尿病足的系统评价和Meta 分析中发现，在糖尿病足的治疗中，应用中药注射剂可使常规治疗的临床有效率提高27%。临床上一般根据糖尿病足的辨证分型来选用中成药注射剂，最常用的有清热解毒药、活血化瘀药及益气补血药等[23]。

2.2 中医外治法

《外科真诠》中云：“脱疽之生，止四余之末，气血不能周到。”古人认识到脱疽常常发于四肢末端，药物难达，如果只是单纯内服中药很难直达病位，而运用中医外治法可补其不足[24]。

2.2.1 外用药 外用药有散剂、丹药、膏药、软膏等，具有用药灵活、疗效可靠等特点[25]。在糖尿病足初期脓腐较多时，宜用中药洗剂，以清热解毒中药熬制而成的中药洗剂为主。钟文龙等[26]在中药熏洗治疗糖尿病足溃疡湿热毒盛证的临床观察中发现，中药外洗对糖尿病足溃疡具有较好的疗效，能促进伤口愈合，降低感染复发率，且价格低廉，值得临床推广。糖尿病足中期由于正邪交争，正气不足，正气不足以抗邪，导致创面肉芽不生，腐肉不去，宜以扶助正气为治则，外用提脓祛腐的药物，使疮疡之脓毒从内排出，腐肉迅速脱落外出。提脓去腐的主药是升丹，临床常用的有九一丹、八二丹、七三丹、五五丹、九黄丹等。刘洪钢等[27]应用化腐生肌丹治疗难治性糖尿病足溃疡，取得了良好疗效。但丹药属于有毒、有刺激性的药品，故临床应用需谨慎。糖尿病足后期气血不足，宜选用生肌收口、收敛固摄的药物，以促进新生肉芽的生长和创面的愈合，如生肌玉红膏。王平东[28]采用活血通脉汤联合生肌玉红膏治疗糖尿病足溃疡，大大缩短了创面愈合时间，且在促进肉芽组织生长方面效果非常显著。

2.2.2 清创术 清除术作为中医外科的主要治疗手段之一，一般包括“鲸吞”和“蚕食”两种方法。“鲸吞法”是彻底去除病变部位的坏死组织，从而阻止创面内的病菌生长繁殖，改善创面的微循环，增加创面的血液灌流量，从而促进创面的愈合[29]。对于局部组织缺血的糖尿病足创面来说，常规的“鲸吞法”比较激进，易造成过度清创，从而导致创面扩大及渐进式坏死，不利于创面的愈合。“蚕食法”作为一种分期、渐进式的清创方法，可以根据创面的血供、溃疡程度等进行科学的清创处理。对于创面内完全坏死或严重污染的组织，应先予以清除，在血供恢复后再进行全面的清创处理，这样可使创面不至于因缺血而迅速坏死扩大，同时也可以起到一定的清创效果，待血供恢复后更有利于肉芽的新生，加速创面的愈合。孙俊超[30]研究发现，蚕食清创联合封闭负压引流术在糖尿病足溃疡的治疗中效果显著，有利于改善患处的血液循环及创面的微环境，促进肉芽组织的生长及创面愈合。

2.2.3 祛腐清筋术 祛腐清筋术是奚九一教授基于筋疽理论提出的一种清创术式，主要是在清创时对变性坏死的肌腱及筋膜组织进行彻底的清除，避免感染沿肌腱走行的方向扩散[31]。赵诚等[32]研究采用“祛腐清筋术”治疗糖尿病足筋疽型的疗效，发现该方法能通过清除变性坏死的肌腱及周围的筋膜组织，尽早切断感染扩散的通路，使糖尿病足筋疽型患者的病情得到有效控制，明显提高患者的保肢率。

2.2.4 中药外洗 现代医学研究认为，中药外用能抑制炎症反应，调节免疫功能，促进生长因子的分泌和成纤维细胞的增殖，改善血液循环和组织缺氧，促进慢性难愈性创面的修复及再生[33]。钟文龙等[26]在中药熏洗治疗糖尿病足溃疡湿热毒盛证的临床研究中发现，中药外洗治疗糖尿病足不仅能抗感染，还具有调节免疫力、改善局部血液循环、去腐生肌的作用。Zhang等[34]在一项中药外洗治疗糖尿病足多发感染性创面的临床研究中发现，草药足浴可通过抑制足部溃疡表面的细菌促进创面的愈合。

2.2.5 创周箍围 箍围疗法古称“帖法”“帖熁”“围药”，即将中药研为细末，并酌取醋、酒、药汁或油类等调敷于患处四周，借助箍药的束毒、截毒、拔毒等作用，达到清热、消肿、止痛、化瘀的目的。箍围疗法对于脓毒箍聚、避免毒素扩散有一定的疗效。赵谏等[35]研究发现，清热解毒箍围疗法对糖尿病大鼠感染性溃疡的愈合具有较好的促进作用。

2.2.6 穴位按摩 穴位按摩是指以中医学理论为指导，以经络腧穴学说为基础，以按摩为主要措施的一种中医外治法。康艳楠等[36]在足部穴位按摩护理0 级糖尿病足患者有效性的系统评价中发现，采用足部穴位按摩联合其他中医护理技术可大大提高0 级糖尿病足患者的护理有效率，同时还能改善其踝肱比，从而有效预防和减缓了糖尿病足的进展，且具有经济、实惠、无毒副作用等优点。胡艺等[37]通过按摩病变器官或腺体各反射区带，刺激足部的相应穴位，有效促进了糖尿病足患者全身的气血运行，加强了血液循环，从而促进了糖尿病足创面的愈合。

2.2.7 针灸 针灸包括针刺、艾灸两部分，是重要的中医治疗手段，主要通过腧穴经络的传导作用治疗各种疾病。王曾敏等[38]通过研究针灸联合常规药物治疗糖尿病足发现，此方法可显著缩短糖尿病足患者的疮面愈合时间，并且能够有效调节血清胰岛素样生长因子1（IGF-1）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和血管内皮生长因子（VEGF）的水平，从而达到治疗糖尿病足的目的。现代研究表明，艾灸可加速局部创面的血液循环，改善创面的感染状况，减少创面炎性物质的渗出，从而可加速创面的愈合。运用艾灸疗法治疗慢性创面在临床上比较常见。艾灸能促进糖尿病足溃疡的愈合。侯玉桃等[39]以60 例糖尿病足溃疡患者为研究对象，将其分为对照组、艾灸15min 组及艾灸30min 组，对照组给予溃疡创面外科清创换药，艾灸组按对照组方法清创后，分别给予艾灸15min 及艾灸30min 治疗，结果显示，与对照组比较，艾灸组的溃疡面积更小，创面评分更低，临床疗效更高（P＜0.05），由此认为，艾灸15 min 与艾灸30 min均能明显缩小糖尿病患者的溃疡面积，促进溃疡愈合，但若艾灸时间过长，反而可能增加患者烫伤的风险。Lee 等[40]在一项针灸辅助治疗糖尿病足的系统评价中提出，针灸疗法（或作为辅助疗法）可能是一种有效且安全的糖尿病足治疗方法，它可能通过改善下肢血液循环或调节免疫力来减轻疼痛及促进创面愈合，然而在针灸作为糖尿病足辅助治疗方法的有效性和安全性方面证据尚不足，潜在机制尚不清楚。

3 小结

近年来随着医学的发展，临床上各种新型的内服、外用中药制剂逐渐增多。中医采用分型辨证论治与分期辨证论治的方法治疗糖尿病足，做到了一证一方、内外合治，获得了较佳的疗效，使患者明显受益。但与西医西药相比，中医中药的作用机制尚不明确，且缺乏较高级别的循证医学证据，有着一定的弊端与缺点。未来需要进一步开展相关的研究，以便为中医治疗糖尿病足提供更多的循证依据，从而为广大糖尿病足患者带来福音。