从六郁论治勃起功能障碍的理论与临床实践

王望 曹继刚 王齐开 任毅轩 蔚文垚 王然 任方楠 姜兴宇 颜强

勃起功能障碍又称阳痿病，指病程持续3个月以上、阴茎硬度欠佳或不能维持以达到满意性生活的一种疾病[1]。阳痿病类型可分为精神心理性、器质性两大类，器质性阳痿病又包括神经性、血管性、内分泌型、阴茎本身疾病以及长期服用某些药物等导致的阳痿病。目前现代医学在此疾病的治疗手段主要分为心理治疗、药物治疗(包括激素药物和非激素药物)，其中临床上主要代表药物为西地那非，为口服选择性磷酸二酯酶5型抑制剂(PDE5i)，其通过抑制阴茎海绵体平滑肌的PDE-5来扩张血管，帮助勃起[2]，其他的治疗手段有真空缩窄装置、海绵体注射、外科治疗等。中医在治疗此病时多遵循脏腑辨证的原则，从肝、肾、心、脾入手，采取疏肝补肾、调补心脾等方法治疗本病。笔者在长期跟师临床诊治中发现阳痿病的病理因素无外乎气、血、痰、火、湿、食，因此在临床诊治中运用中医“六郁”理论辨证施治，临床疗效确切。现将从六郁论治勃起功能障碍的理论及临床经验总结如下。

1 六郁皆能致痿

“郁”字概念始于《黄帝内经》，其言五郁，即木、火、土、金、水五运之气各被所胜之气克制而遏郁[3]，针对此五郁，治疗则从之在木以畅，在火发越，在土予夺，在金疏利，在水则折。后陆续有医家对“郁”之含义进行外延和论述。朱丹溪所创“六郁”论，以内因外因综合立论，概括指出气、血、痰、热、湿、食之郁。“六郁”互因为病，互杂为机，以“气郁”为首，气郁水停湿郁，日久则为热郁，炼湿为痰郁，阻血成瘀则为血郁，继而饔飧不化即食郁[4]。六郁发展至明清，从《黄帝内经》延释的气机不畅逐渐发展出虚郁相关、虚郁并重。陈士铎以为七情所伤，久则中气不足。叶天士承接《内经》的郁则气滞，提出滞久则热，郁热必伤津，病发时，初在气分，后在血分。阳痿的病位在宗筋，宗筋为精血所充，气机所在之所，在临床中将“六郁”理论应用于论治男性勃起功能障碍，发现“六郁”既能致痿，也能用其对阳痿进行辨证分型施治。

1.1 气郁、血郁致痿

气郁为六郁之首。情失疏畅，志有不达则不通生气郁，《顾松园医镜》有云“阳痿有因志意不遂所致者”，肝体藏血，其用为疏泄，生活工作压力、忧郁思虑过度等，可使其疏泄失职，气机不畅而成郁，宗筋受血而养，充血而勃，血阻则无以充养，痿软失用，临事之时阳事不举，而病阳痿[5]。临床可见为阳事不兴、心情抑郁、烦躁易怒、胁肋疼痛等症。

“气为血之帅”，其充助生血，其畅辅血行，气滞则心血无以化生，脉内之血则鼓动无力。另一方面，劳伤心脾，心主行血和脾主统血功能受损，心脾虚弱，则气血生化不足。《景岳全书》以为过忧过思抑损心脾，冲脉并阳明经行散于胸中，阳明冲脉受病，则气血化生乏源，脉道亏虚，宗筋失养阳道不振。气郁血滞，或病久不愈，心脾受损致气血生化不旺，或外伤损及经络致气血滞缓等，最终导致血液运行艰涩不畅，宗筋受血不足而发为阳痿，其最终病理趋势则是血瘀[6]。精索静脉曲张是指男性精索脉道阻滞，或血液出现反流，致使血液通行受阻产生瘀滞，从而引起静脉丛迂曲扩张的病症，其最重要的发病机制就是“瘀阻脉络”，临床上其常与勃起功能障碍并见[7]。

1.2 痰郁、湿郁、食郁致痿

脾胃者，人体之升降枢纽，升清降浊也，津液代谢的场所，丹溪翁强调脾胃与郁关系，说“凡郁皆在中焦”。叶桂提出脾胃与阳痿关系，说“阳明虚则宗筋纵”。脾，生痰之源，失健运则积液成痰，则为痰郁、湿郁。痰、湿，性黏腻、重浊，为阴邪，阻遏气机，气不行则血不畅，则阴茎难以正常勃起。《丹溪心法》云“痰……随气升降，无处不到”，其在阳痿病中多体现为肢体困重不适、胸闷泛恶、苔腻脉滑等。

饮食入胃，需要首先依靠胃的腐熟消化功能，再由脾的传输运化将精微物质运于周身，气机郁滞不畅，脾运化不能，水谷积滞中焦。精微无脾之运化，宗筋不得精微濡养，痿软不举，临床可见食欲不振、纳差痞满、周身乏力等症。

1.3 热郁致痿

热郁致痿在此处可分为实热致痿和虚热致痿两部分。

实热致痿指在临床上见平素由于饮食不加以节制，嗜辛辣油腻重味之品，脾胃功能受损，运化失能，湿邪内生，郁而化热，导致湿热郁阻肝胆，形成肝胆湿热证，或外受湿热郁滞肝胆，湿热下注壅滞宗筋，炙烤阴器，则阴茎萎弱不用。《素问·生气通天论篇》言：“湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长，纵短为拘，驰长为痿。”其指出湿热阻滞经络，气血不畅，筋失于濡养，大筋表现为拘挛收缩即软短状态，而小筋即阴茎表现为失于濡养而松弛，呈萎软无力状态。《类证治裁·阳痿》云“亦有湿热下注，宗筋迟缓而致阳痿者”，其亦指出湿热下注直致阳痿之论。

虚热致痿指由于体质因素，肾阴素亏，或虚劳日久，久病未愈，耗伤肾阴，或情欲妄动，房事失于节制，或久服温燥性质之品耗伤真阴，或手淫频作损伤真阴，均可致内热蒸生，虚热内绕。而肾阴耗损，阴阳失衡，对立消长，相火相对偏亢，引起火热内生，宗筋者，血之充，津之濡养，阴液亏枯，虚热炙烤，阴茎如枯旱禾苗，枯萎不能，临床见阳事易举、软而不坚、燥烦不眠等症。

2 从六郁论治勃起功能障碍的临床经验

2.1 疏肝行气以解郁，活血通脉筋自兴

气郁为六郁之首，《丹溪心法》有云：“人以气为主……阴阳之所以升降者，气也。血脉以流行者，亦气也……五脏六腑之所以相养相生者，亦此气也。”气郁之意，即气机郁而不畅，当升不升，当降不降，变化失常，其主要由于情志失调，或痰、湿积聚不化，致脏腑或经络功能发生障碍。清代叶天士在《临证指南医案》中指出：“情志之郁，由于隐情曲益不伸，故气之升降开阖枢机不利。”现在一般多将情志为郁，责之于肝气。秦国政等[8]认为情志因素在阳痿病病因中占主要部分且呈逐年上升趋势，同时肝肾两脏呈主导作用，徐福松教授亦认为情志异常为阳痿的主要病因[9]。王勇[10]指出阳痿多由于肝郁所致，应以疏肝为治疗重心。故不举见之于气郁，治疗宜从肝论治。肝主疏泄，调畅气机，若肝失调达，则气机郁结或横逆。肝体藏血而使宗筋血涌灌注有源为阴，疏泄而行气行血为阳，此之谓体阴用阳。可以局方逍遥散加减，疏肝展郁，调情助兴，原方基于四逆散、当归芍药汤化裁。方中主要包括柴胡、白芍疏肝平肝，川楝子、延胡索大行行气之功，当归补血活血以补行并见，炙甘草以调和诸药，从而肝郁得疏，气机得以畅通，从而解郁助兴，宗筋气血循环得充，阳痿自解。

《素问·调经论篇》言“人之所有者，血与气耳”，亦云“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”。血郁与气郁紧密相连，其地位亦占诸郁前列。朱丹溪认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，人体的正常生理活动有赖于气血功能的协调来维持，人身之气血贵在流通，气与血相互依存，气为血帅，血为气母，气血协调，则运动通常。血郁在阳痿病中表现为血瘀、瘀血，瘀血既是一种病理产物，又是一种致病因素，且贯穿于疾病发生发展的始终。成海生等[11]对阳痿发生发展进行了基本概括，其认为肾虚血瘀即为阳痿最终病理状态，提出了活血的重要性。王浩等[12]在其文章中指出阳痿之治疗，应以通补为主，加以活血药物以通阳道。阴茎勃起赖血脉之充盈，血郁之不举，在治疗上应以活血为总则，采用行气活血、通脉振阳的治法，方药宜选用王清任之方血府逐瘀汤加减。方中重在治血，祛除实邪，桃仁、红花、赤芍、当归活血化瘀，牛膝通血脉而引瘀下行，川芎、枳壳、桔梗理气行气升降气机，使瘀去气行而血畅，借蜈蚣搜络之功与蛇床子共奏通络活血、温补肾阳，阴茎正常受血振奋、阳兴用事[13]。

2.2 补脾益胃湿俱化，濡养宗筋痿自除

气郁日久，肝气横逆，疏泄太过，肝木乘脾土，损伤脾胃。脾主运化，其气主升；胃主受纳，其气主降。《素问·至真要大论篇》说“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主运化水液，运化失司则水液在体内停滞，痰湿内生，产生痰郁、湿郁。脾胃同居中焦属土，《素问·经脉别论篇》云“食气入胃，散精于肝……浊气归心，淫精于脉”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，脾失健运，水谷精微不得传输运化，则生腹胀、便溏等病变，呈食郁之候。《素问·痿论篇》有言“阳明者……主润宗筋”“阳明虚则宗筋纵”。脾胃亏虚可使阴茎失濡而不举。王传航认为，健脾补肾应贯穿阳痿治疗始终，并拟定健脾补肾、益气起痿之法，临床颇有良效[14]。李培治疗阳痿病强调脾健则肾精自充养，补脾以养先天。痰、湿、食郁所致阳痿均宜从健脾着手，治疗选用《太平惠民和剂局方》中健脾妙方参苓白术散加减[15]。方中人参大补元气，茯苓、白术燥湿利水、利化痰湿，薏苡仁、莲子、扁豆健脾渗湿，砂仁、桔梗升降相合，脾胃气机和畅，食郁自解。阴茎正常勃起有赖于海绵体内血液充分供应，脾胃纳运水谷之所，后天之本化生气血，健脾益胃，可使精微得以正常输布，痰郁、湿郁、食郁自消，宗筋得以濡养，阳道则兴。

2.3 清热利湿祛实邪，滋阴泻火以坚阴

实热之郁，在阳痿病主要指湿热之邪郁滞肝胆。清代唐容川《血证论》云“肝属木，木气冲和条达”，其性亦喜舒展顺达，诸般抑郁皆可阻遏肝气使之不舒而失疏泄条达。如感受外来湿热之邪，下注肝经或偏嗜肥甘厚腻，体内酿湿生热，或肝失疏泄无以调畅气机，脾升胃降失调，脾失健运生湿，湿郁化热，湿热乃成，导致湿热郁阻肝经，形成肝经湿热证。《景岳全书》言“凡男子阳痿……亦有因湿热炽盛，以致宗筋弛纵而为痿弱者”，叶天士云“更有湿热为患，宗筋必弛纵而不坚举”，都道出了若有湿热之郁，宗筋必痿弱不起之意。孙自学等[16]提出阳痿肝经湿热之证，应清利湿热。卫闯等[17]在对湿热型阳痿病辨治现代文献研究中指出，湿热型阳痿发病率近年来呈上升趋势，在治疗用方上以龙胆泻肝汤为基础方进行加减。因湿热所致的阳痿病症，以龙胆泻肝汤加减，治以清热化湿为法。方中龙胆草大苦大寒清利湿热，黄芪、栀子、通草、泽泻燥湿泄热，生地滋阴，当归补血行血，加以柴胡疏达肝气，疏藏有秩。清补并用，补泻益彰，驱邪而不伤正，泻火而不劫阴。诸药合用，利湿清热，湿热之郁已除，则宗筋自兴。

虚热之郁，在阳痿病主要指肾阴亏虚，火热内郁。肾阴乃一身阴气之源，所谓“五脏之阴气，非此不能滋”。肾阴与肾阳协调共济，则合化为冲和之肾气，推动和调控肾的各种机能活动。《素问·六节脏象论篇》言“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。先、后天之精相互资助，相互为用，同归于肾。肾失封藏，则影响肾的生殖机能。清代陈士铎所著《石室秘录》云：“至于痿而不振者，乃过于琢削，日泄其肾中之水，而肾中之火亦日消亡。”肾阴以肾中精气为物质基础，对各脏腑组织起着滋养和濡润的作用，与肾阳相互为用，共为人体生命活动之本。若肾阴不足，不能制阳，则相火偏亢，火热内郁，灼伤阴精，人体全身各部均不得濡养，萎弱不能。徐福松[18]认为阳痿阴虚者十有八九，阳虚者仅一二。薛建国等[19]在其研究中得出结论，肾中阴精为性功能的基础，肾阴虚在阳痿病中占主要比例。因虚火所致的阳痿病症，在治疗上可选用左归丸加减。方中熟地、枸杞补肾阴益精髓，龟胶、鹿胶峻补之品，滋阴补肾，山茱萸、菟丝子、川牛膝补肾益精，生地、丹皮清热滋阴；旱莲草、女贞子泻火坚阴，郁热已除，阳痿自解。

3 验案举隅

时值小雪，患者，四旬强壮之年，脉左沉右迟，沉涩在左，血郁不畅瘀滞，气郁阻滞。阳痿一载，房事难举，时短易疲，晨勃近无，焦思忧郁，会阴坠胀，睾丸刺痛夜间尤甚，自用枸橼酸西地那非、西地那非通补未效，夜间难寐，纳可，溺黄，舌质紫黯，有瘀斑，边有瘀点。此乃焦思忧郁所致，气郁血郁并见，精气阻滞不养宗筋，血液不充阴茎。治当化郁开瘀、调畅气血郁。辅助检查：前列腺液常规：红细胞 少许，卵磷脂+++，白细胞 3个/HP。彩超示：左侧精索静脉曲张并反流，右侧精索静脉稍宽并少许反流(左、右精索静脉较宽处内径分别约2.1 mm、1.9 mm)。取方血府逐瘀汤，具体用药组成：桃仁20 g、川芎15 g、赤芍15 g、红花15 g、当归20 g、丹参20 g、牛膝15 g、柴胡10 g、生地黄20 g、桔梗12 g、枳壳15 g、甘草10 g、蜈蚣2 g、蛇床子20 g，7剂，代煎，水煎服，忌烟酒茶，早晚分服。

复诊，脉兼数涩，气余火升，多发心烦易怒，阳事有坚举象，余症减轻。上方基础上加用郁金20 g、佛手20 g、白芍20 g，易柴胡为15 g，7剂，代煎，水煎服，忌烟酒茶，早晚分服。三诊，脉小细涩，邪去正空，尚有血郁未去，房事渐可，余症诸减。续用上方，加用黄芪30 g、党参20 g，7剂，代煎，水煎服，忌烟酒茶，早晚分服。四诊，脉平滑从容，诸症俱消。复查彩超示：双侧精索静脉未见曲张及反流。效不更方，7剂，代煎，水煎服，忌烟酒茶，早晚分服。嘱患者，节制房事，适当运动，勿妄过劳。

按 本案患者阳痿日久，有明显情志改变，舌脉可见瘀血象，当着眼于气郁、血郁。患者平素压力大，情志不遂，易于焦虑，情绪调控失司，而致气机不畅。《难经·二十二难》有言：“气留而不行者，为气先病也；血滞而不濡者，为血后病也。”患者会阴部坠胀实为气机郁滞即气郁。气能行血，气滞则血液运行不畅，血府内血液失于流利，而成血郁，故而患者夜间睾丸刺痛感明显，舌色呈紫黯，舌面有瘀斑，边有瘀点，脉沉，偏涩，此皆为血郁。宗筋赖气养血充，气滞则气化失常阴茎失濡，血郁则作强时无血可充，遂予患者血府逐瘀汤口服，并在原方基础上加用蜈蚣、丹参、蛇床子。蜈蚣性走窜，其性辛温，善破血行瘀；丹参归心肝，能舒筋活络，活瘀行血；蛇床子温肾壮阳之品，辛苦温。全方共奏活瘀行血，通脉振阳之效。二诊，气郁明显好转，血郁较前改善，患者原应情志舒畅，心志调达，而瘀滞日久，化热灼伤阴津，《丹溪心法》言“凡气有余便是火”，“火”便是虚火，此之谓阴不敛阳，故可见明显的烦躁易怒，性急暴躁。肝喜调达，以疏为畅，遂加柴胡用量，酌以白芍、郁金。大剂量柴胡取其退热之功，能疏解肝经之热；借白芍酸寒之性，敛阴柔肝；以郁金活血行气之品，疏达肝气，清心降火。三者合用，既能疏肝柔肝，消散郁滞，又能清热滋阴，疏解郁热。三诊患者瘀滞大散，郁热已除，故诸症俱减。唯会阴部坠胀不适，考虑为热久耗气伤阴，予上方加用黄芪、党参。患者气郁日久，忽逢大散，肝气难免不足，黄芪甘温，归脾肺，补气固表，具有升提之功；张锡纯有言“肝气虚弱……不能条达重用黄芪”，党参甘平，归脾肺，补中益气。四诊时，患者药到病除，诸症俱消，予前方7剂巩固疗效。

4 结语

“郁”源自《黄帝内经》的五郁，其本质是自然存在的滞郁状态，后张仲景将郁延释至人体精气不通的病理状态。部分医家秉持治郁补虚的思想，其中可见叶天士重视固护自身正气，陈士铎将补虚视为治疗六郁的根本。临床诊疗中可以发现阳痿与情志因素密切相关，而阴茎勃起功能障碍的本质就是血液无法充盈或持续充盈阴茎海绵体，无论是滞郁不通，还是虚无以供，都毫无疑问的契合了六郁的理念，即情志气郁为首，郁与虚相杂为病。本文从中医“六郁”理论出发，以“气、血、痰、热、湿、食”六郁为中心点，采用六郁辨证，灵活运用经典名方，对临床治疗男性勃起功能障碍提供新思路。