益肾活血法治疗难治性肾病综合征的Meta 分析

张李博，王 瑶，马 嘉，吴金鸿，郭婷婷，刘光珍，鞠宝兆

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847； 2.山西中医药大学,山西 太原 030024；3.山西省中医药研究院,山西 太原 030012)

难治性肾病综合征（refractory nephropathy syndrome，RNS）是指经8 周以上规律、足量激素治疗无效、激素依赖、耐药、停药后反复发作或复发治疗无效者［1］。现代医学经常采用激素和细胞毒药物治疗，虽然这些药物的使用取得了一定的疗效，但效果仍不尽人意，且具有大量的副作用，复发率较高。大量临床研究表明，中医药可减少RNS 的蛋白尿，降低不良反应发生率，升高血浆白蛋白，改善肾功能，同时还可提高机体免疫力，起到预防感染的作用。本研究旨在系统评价益肾活血法治疗RNS 的疗效及安全性，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计 算 机 检 索CNKI、WanFang、VIP、CBM、PubMed、EMbase、CochraneLibrary 等数据库，检索时间为2008 年6 月～2020 年7 月，同时辅以手工检索法。中文检索词为：主题词#1“益肾活血”#2“难治性肾病综合征”“激素抵抗型肾病综合征”“复发型肾病综合征”“激素依赖型肾病综合征”#3“随机对照试验”“随机”，检索策略：#1and#2and#3。英文检 索 词 为：#1“Yishen”“ Huoxue”#2“Refractory nephropathy syndrome”“steroid-resistant nephrotic syndrome”“recurrent nephrotic syndrome”“steroid-dependent nephrotic syndrome”#3“Random Control Trial”“Random”，检索策略：#1and#2and#3。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 入选标准 （1）文献研究类型：应用益肾活血法治疗难治性肾病综合征的RCT；（2）研究对象：临床上确诊的RNS 患者，诊断标准参考《肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要》［2］； （3）干预措施：试验组采用益肾活血法或益肾活血法联合糖皮质 激 素（ glucocorticoid， GC）和 环 磷 酰 胺（cyclophosphamide， CTX）治 疗，对 照 组 采 用GC 联 合CTX 治疗，疗程不限；（4）结局指标：①总有效率；②完全缓解率；③血清白蛋白（serum albumin，ALB） ；④24 h 尿蛋白定量（ 24 h urine protein quantitation， 24 h Upro）；⑤复发率；⑥不良反应发生率。

1.2.2 排除标准 （1）重复发表的纳入数据最全的RCT； （2）无明确的结局指标与疗效评价标准； （3）数据不全且联系作者未果者；（4）无法获取全文；（5）试验组为非益肾活血法方药的研究。

1.3 文献筛选及数据提取

根据纳入和排除标准，由2 名研究者对RCT 筛选和数据提取。提取资料：第一作者、样本含量、发表年份、试验方法、患者年龄、病程、干预措施、结局指标、疗程、复发率、不良反应等。遇到分歧时双方讨论决定或由第三方参与讨论解决。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane 协作网偏倚风险评价工具［3］对纳入的文献进行质量评价由2 名研究者独立进行，内容主要包括：①随机分配方法 ②盲法（包括试验者和试验对象、试验资料处理者）③分配方案隐藏 ④选择性报告研究结果 ⑤结果数据的完整性 ⑥其他偏倚来源。

1.5 统计学分析

1.5.1 异质性检验 纳入研究间的异质性采用χ2检验和I2检验，当I2＜50%，P＞0.1 表明研究间无异质性，采用固定效应模型进行合并效应量；当I2＞50%，P＜0.1 时，表明研究间存在异质性，采用随机效应模型进行合并分析。

1.5.2 Meta 分析 采用ReviewManager5.3 软件进行Meta 分析，二分类变量以比值比（odds ratio，OR）为分析统计量，连续型变量采用均数差（mean difference，MD）为统计量，并给出两者的效应值及其95%置信区间（confidence interval，CI）。根据干预疗程不同进行亚组分析：（1）小于等于9 周； （2）在12～24 周；（3）大于等于26 周。

1.5.3 发表性偏倚的检测 通过直接观察倒漏斗图的对称性描述发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索流程

从数据库中共检索出文献794 篇，通过阅读题目、摘要、全文，最终纳入18 篇RCT［4-21］。文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程图Fig 1 Flowchart of literature screening

2.2 纳入文献基本情况和质量评价

本次研究纳入1 432 名患者，试验组721 例，对照 组711 例。18 篇RCT 中7 篇［8，10，13-16，19］给 出 具 体 随机方法，所有文献对随机方案的分配隐藏描述的不详细并且没有进行盲法，18 篇RCT 均未提及选择性报告研究结果和其他偏倚来源。RCT 基本特征见表1，偏倚风险评估见图2。

表1 纳入文献基本特征Tab 1 General characteristics of the included studies

图2 偏倚风险评估图Fig 2 Risk of bias graph of the included studies

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 总有效率 18 篇RCT［4-21］报道了两组患者治疗后有效率相关数据（n=1 432），各研究间无异质性I²=0%，P=1.00，采用固定效应模型进行合并分析。不同疗程亚组结果显示：疗程≤9 周［OR=3.96，（95%CI：2.24，7.00），P＜0.05］；疗 程12～24周［OR=4.55，（95%CI：2.56，8.07），P＜0.05］；疗程≥26 周［OR=4.01，（95%CI：2.43，6.60），P＜0.05］，总［OR=4.15，（95%CI：3.03，5.68），P＜0.05］，差异有统计学意义，见图3。表明在总有效率方面，不同疗程益肾活血法疗效优于常规西医治疗。

图3 总有效率森林图Fig 3 Forest plot of total effective rate

2.3.2 完全缓解率 有14 篇RCT［4-12，16-18，20，21］报道了两组患者治疗后完全缓解的数据（n=1 188），各研究间无异质性I²=0%，P=0.55，采用固定效应进行合并分析，不同疗程亚组结果显示：疗程≤9 周［OR=1.52，（95%CI：0.74，3.13），P=0.25］；疗程12～24周［OR=2.47，（95%CI：1.63，3.74），P＜0.05］；疗程≥26 周［OR=2.04，（95%CI：1.43，2.91），P＜0.05］，总［OR=2.11，（95%CI：1.64，2.72），P＜0.05］，差异有统计学意义，见图4。表明在完全缓解率方面，疗程≤9 周试验组与西医组疗效相当，而疗程12～24 周，疗程≥26 周试验组优于西医组。

图4 完全缓解率森林图Fig 4 Forest plot of complete remission rate

2.3.3 ALB 有11 篇RCT［5-7，9-13，16，17，21］报 道 了 治 疗后ALB 数据（n=956），各研究间存在高度异质性I²=89%，P＜0.1，选用随机效应模型进行合并分析。不同疗程亚组结果显示：疗程≤9 周［MD=2.99，（95%CI：1.73，4.26），P＜0.05］；疗程12～24 周［MD=9.03，（95%CI：6.62，11.45），P＜0.05］；疗程≥26周［MD=3.64，（95%CI：2.42，4.85），P＜0.05］，总［MD=5.08，（95%CI：3.42，6.74），P＜0.05］，差 异有统计学意义，见图5。表明在提高ALB 方面，不同疗程益肾活血法均优于常规西医治疗。

图5 试验组与对照组ALB 比较Fig 5 Forest plot of ALB between the treatment group and the control group

2.3.4 24 h Upro 其 中13 篇RCT［4-7，9-13，16，17，19，21］报道了治疗后24 h UPro（n=1 118），各研究间有强异质性，I2=97%，P＜0.1，选用随机效应模型进行合并分析，不同疗程亚组结果显示：疗程≤9 周［MD=-0.95，（95%CI：-1.47，-0.42），P=0.000 4］；疗程 12～24 周［MD= - 1.35，（95%CI：- 1.82，-0.89），P＜0.05］；疗 程≥26 周［MD=-0.74，（95%CI：- 1.32，- 0.15），P＜0.05］，总［MD=-0.99，（95%CI：-1.30，-0，69），P＜0.05］，差异有统计学意义，见图6。表明在降低24 h Upro 方面，不同疗程益肾活血法均优于西医组。

图6 试验组与对照组24hUPro 比较Fig 6 Forest plot of 24hUPro between the treatment group and the control group

2.3.5 复 发 率 5 篇RCT［6，7，11，12，21］描 述 了 患 者 复 发情况（n=511），各研究间无异质性（P=0.53，I2=0%），选择固定效应模型进行分析。结果显示：试验组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义［OR=0.21，95%CI（0.11，0.40） ，P＜0.05］ ，见图7。

2.3.6 不 良 反 应 发 生 率 4 篇RCT［6，7，11，16］描 述 了 患者不良反应发生情况（n=367），4 项研究对治疗过程中不良反应进行了详细的报道，各研究间无异质性（P=0.31，I2=17%），选择固定效应模型进行分析。结果显示：试验组组出现不良反应事件发生率低于对照组，差异有统计学意义［OR=0.33，95%CI（0.21，0.52），P＜0.05］，见图8。

图8 试验组与对照组不良反应发生率比较Fig 8 Forest plot of adverse reaction rate between the treatment group and the control group

2.4 敏感性分析

基于益肾活血法治疗RNS 总有效率Meta 分析结果，逐一排除某个研究重新分析，异质性及研究结果并未发生明显改变，说明研究结果对不同效应量的改变均稳健。

2.5 发表偏倚

以总有效率和完全缓解率为指标进行“倒漏斗图”分析，评估发表偏倚。其“倒漏斗图”呈现出不对称分布，提示本次研究可能存在一定的发表偏倚，即可能存在未发表的阴性结果。见图9、图10。

图9 总有效率漏斗图Fig 9 Funnel plot of the total effective rate

图10 完全缓解率漏斗图Fig 10 Funnel plot of the complete remission rate

3 讨论

西医治疗RNS 主要采用以下3 种方法：（1）糖皮质激素治疗； （2）细胞毒药物治疗，主要包括：环磷酞胺（cyclophosphamide， CTX）、环抱霉素A（cyclosporin A， CsA）、吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil， MMF）、普 乐 可 复（FK506）、来 氟 米 特（leflunomide， LEF）、利妥昔单抗（rituximab， RTX）等 ；（3）基础治疗：低盐、降脂、抗凝、控制血压等［22］。有研究表明，CTX 与其他细胞毒药物相比疗效无明显差异，价格便宜、肾毒性较小，临床上常联合GC治疗RNS，但存在毒副作用大及复发率高的问题，因此迫切需要行之有效的治疗方案［23］。

RNS 属中医“水肿”“虚劳”“腰痛”范畴。《素问》言“精气夺则虚，《金匮要略》言“血不利则为水”，《景岳全书》言“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾”，RNS 患者水肿及蛋白尿的发生与肺脾肾三脏的虚损密切相关，肾虚封藏失司，固摄无权，脾虚升降失司，清气不升反而下泄， 尿中出现泡沫，患者化验尿蛋白阳性。气虚无力推动血行、水湿内停阻碍气机、阳虚寒凝等因素导致瘀血内停。目前，学者认为蛋白尿是影响RNS患者久病不愈的重要原因，血瘀贯穿水肿病患者始终。随着大量蛋白尿漏出，肝脏代偿性合成蛋白增加，但抗凝血酶、血清蛋白、纤溶酶原等物质丢失量多于合成量，造成内源性抗凝功能减弱、纤溶系统活性降低。而凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和FIB 等高相对分子质量蛋白不易从肾小球滤过，造成合成量多于丢失量，进一步加重机体高凝状态。低蛋白血症、高纤维蛋白原、高胆固醇血症以及血管内皮损伤均可导致血小板功能紊乱，造成血小板数量增加，聚集性增高，易诱发血栓和栓塞。另外，高脂血症、血液浓缩造成血液粘滞度升高，利尿剂和激素的使用进一步加重高凝状态。血液的高凝状态，促进肾小球系膜细胞增生及肾小球硬化，导致对激素效果差或无效，使RNS 病情加重［24］。现代研究表明，生化与血液流变方面肾病瘀阻证有血脂代谢紊乱、血小板聚集率升高、血浆比黏度、血沉、K 值增高、肾小球内有微血栓形成，机理为湿热阻络、瘀热互结，湿热与血液高黏、高凝有关［25］。

活血化瘀药物具有扩血管、改善高凝状态、抗炎、促进组织修复与再生、调节免疫功能等作用［26］。能有效降低全血黏度，通过降脂、抗氧自由基、调节一氧化氮 （nitric oxide， NO）合成和分泌，拮抗炎症因子等途径，实现减轻肾小球毛细血管硬化的目的［27］。赵学兰［6］等研究发现益气活血补肾方能显著改善RNS 患者的临床症状，减少西药副作用，降低复发率，提高临床疗效；抑制肿瘤坏死因子（TNFα）、白细胞介素（IL-2，IL-6，IL-8）等细胞因子，调节T 淋巴细胞亚群平衡，改善免疫反应，促进病情的缓解，对于治疗、预后评价及病变机制的研究具有重要意义。袁怀彬［10］等研究发现在西药治疗基础上应用益肾活血法可降低RNS 患者尿蛋白及血脂水平，改善低蛋白血症及高凝状态。

本次纳入的18 篇益肾活血法中出现频次较多的中药有：黄芪、枸杞、山茱萸、金樱子、当归、丹参、桃仁、红花等。提到黄芪的RCT 有15 篇，频次最多，孙伟教授认为“黄芪大补肾脏元气”［28］，现代药理学研究己证实黄芪可提高血浆白蛋白水平、减少蛋白尿、增加肾脏血容量、减轻肾组织损伤等［29］，并且可有效调节机体的免疫功能，能提高受环磷酰胺抑制小鼠的血清凝集素、溶血素抗体的水平；对抗泼尼松龙致免疫器官的萎缩及外周细胞的减少，促进抗体形成，诱导小鼠脾细胞产生IFN-r［30］。

Meta 分析结果表明： 在提高总有效率和血浆白蛋白，降低24 h Upro、复发率、不良反应发生率方面益肾活血法疗效均优于常规西医治疗；而在提高完全缓解率方面，疗程≤9 周时试验组与对照组疗效相当，疗程12～24 周和疗程≥26 周益肾活血法优于对照组，表明延长服药时间有助于提高完全缓解率。但本研究存在一定的局限：（1）从纳入18 篇RCT 的基本特征来看，均提及了随机对照，7篇［8，10，13-16，19］给 出 具 体 随 机 方 法，所 有 文 献 对 随 机 方案的分配隐藏描述的不详细并且没有进行盲法；（2）中医治疗RNS 缺乏统一的诊疗方案和辨证标准，这些会引起研究方法的异质性；（3）样本量大小、药物剂量、患者病程以及疗程的不同可能对结局指标造成影响。因此有待纳入更多的大样本、高质量临床研究加以验证。

因此，往后开展的中西医结合临床随机对照试验研究需改进以下几点： （1）具体阐述随机方法；（2）选择合适样本量，以提高检验效能；（3）需对不良反应进行详细规范的描述；（4）若所采取中医药措施法进行双盲或三盲，应评估其对结局指标产生的影响； （5）可采用意向治疗分析方法对退出、失访的病例进行分析阐明； （6）需对分配隐藏有无以及方法进行说明： （7）采用国际或国内公认的诊断及疗效评价标准。

作者贡献说明：

张李博，王瑶，马嘉，吴金鸿，郭婷婷: 参与本文的撰写;刘光珍，鞠宝兆: 对本文进行修改、指正。

所有作者声明不存在利益冲突关系。