经会阴盆底超声在前盆腔器官脱垂合并压力性尿失禁诊断中的应用*

李岩阁 杜俊晓 董延华 李蕾 王鲁文 奈嫚嫚

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是女性常见病，其患病率在8%～41%[1]，影响患者的生活质量。临床上将POP 从垂直方向分为前盆腔、中盆腔和后盆腔器官脱垂。压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在咳嗽、运动、打喷嚏等腹压突然增加的情况下，出现不自主尿液溢出的现象[2]，是女性尿失禁最常见的类型。前盆腔器官脱垂常合并SUI，但随着前盆腔脱垂程度的加重会掩盖SUI 症状从而造成临床诊疗中漏诊可能。尿动力学检查是诊断SUI 的常用方法，但其操作繁琐且有创。近年随着三维超声技术发展，经会阴超声能够简洁、直观、动态、非侵入性地观察盆腔内结构及盆底形态改变[3]，具有其他检查方法不可超越的优势。本研究通过记录经会阴超声在前盆腔器官脱垂合并SUI 患者的盆底结构及形态变化，分析重要检查参数，探讨经会阴盆底超声对前盆腔器官脱垂是否合并SUI 的诊断价值，以期为临床应用提供更可靠的诊断依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月-2022 年1 月就诊于郑州大学第三附属医院诊断为前盆腔器官脱垂（伴或不伴轻度子宫脱垂）合并SUI 的56 例患者纳入脱垂+SUI 组，选取同期就诊于本院诊断为前盆腔器官脱垂且未合并SUI 的56 例患者纳入脱垂组，同时选择于本院体检和因子宫肌瘤、子宫腺肌症等其他良性疾病且排除盆底疾病（POP、尿失禁、阴道松弛）的51 例患者设为对照组。（1）SUI 临床诊断标准：根据中华医学会妇科盆底学组制定的我国SUI 诊断和治疗指南[2]：患者在咳嗽、大笑、运动等腹压增加时出现不自主漏尿，而正常情况下无漏尿；尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增高而逼尿肌无收缩情况下出现不随意的漏尿。膀胱膨出超声诊断和分型标准[4]：Valsalva 动作，膀胱最低点位置位于耻骨联合下缘水平线或水平线下，膀胱尿道后角开放≥140°的膀胱脱垂属于膀胱尿道膨出（Ⅰ、Ⅱ型），膀胱尿道后角完整＜140°的膀胱脱垂属于孤立性膀胱膨出（Ⅲ型）。（2）纳入标准：①所有受检者经过以下检查，POP-Q 评分、经会阴盆底三维超声检查、临床诊断等；脱垂+SUI组行尿动力学检查已证实SUI 存在，脱垂组无SUI，1 h 尿垫试验结果阴性。②能有效完成Valsalva 动作。（3）排除标准：①近期激素类药物应用史和泌尿生殖系统炎症等病史。②有盆腔手术史或患神经系统、呼吸系统及结缔组织疾病等全身器质性疾病者。③不能配合检查。经郑州大学第三附属医院医学伦理委员会批准，告知患者及家属试验内容后征得其同意，并在知情同意书上签署姓名。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用美国GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪。经会阴检查并采集图像。

1.2.2 方法（1）经会阴盆底超声检查方法：嘱所有受检者检查前排空粪便及膀胱，检查时取膀胱截石位，适度屈曲髋部。探头外涂抹适量耦合剂，包裹探头套，表面均匀涂抹耦合剂，分开两侧大阴唇，将探头轻柔置于会阴部紧挨耻骨联合下缘处。以耻骨联合后下缘水平作为参照点，耻骨联合以下记作负，以上记作正。选择正中矢状面下能清晰显示盆底重要解剖结构从前到后依次为耻骨联合、膀胱和尿道、阴道、直肠壶腹、肛提肌板远端和肛管等图像。分别在受检者静息和最大Valsalva状态下进行图像采集，测量并记录静息时膀胱颈位置，最大Valsalva 状态下膀胱颈位置、尿道旋转角（URA）、膀胱尿道后角（PUA）、肛提肌裂孔面积（LHA）、膀胱膨出分型、观察有无膀胱颈漏斗形成及计算膀胱颈移动度（BND）。比较各组受检者超声参数，并对其进行统计学分析。（2）POP-Q评分：由高年资妇科专业医师采用国际尿控协会（international continence society，ICS）公布的评价系统[5]对每例患者行POP-Q 评分。指导所有受检者向下用力排便或排尿动作，根据POP-Q 评分系统记录以下指示点位置：Aa（距处女膜3 cm 的阴道前壁）、Ba（阴道前壁脱出离处女膜最远处）、C（子宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端）。本研究主要探讨前盆前器官脱垂患者，收集并记录受检者的POP-Q 评分。

1.3 统计学处理 数据应用SPSS 26.0 软件分析，正态计量资料用（）表示，两组比较采用t检验，多组数据计量资料比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；应用Graphpad Prism 9 软件构建ROC 曲线分析超声参数指标在前盆腔器官脱垂患者是否合并SUI 中的诊断价值，计算诊断效能及AUC，确定各参数的最佳截断值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组孕次、BMI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），三组受检者年龄比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组受检者年龄两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05），即脱垂组年龄＞对照组年龄＞脱垂+SUI 组年龄。三组受检者产次、绝经发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；三组受检者产次、绝经发生率两两比较，脱垂组产次多于对照组，脱垂组绝经发生率高于脱垂+SUI 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组一般资料比较

2.2 三组超声参数检查结果比较

2.2.1 三组静息状态、最大Valsalva 状态下的超声参数检查结果比较 三组静息状态下膀胱颈位置比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组最大Valsalva 状态下膀胱颈位置、BND、URA、PUA、LHA 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。三组两两比较，脱垂+SUI 组、脱垂组最大Valsalva 状态下BND、URA、PUA、LHA 均高于对照组（P＜0.05）；脱垂+SUI 组最大Valsalva 状态下BND、PUA、LHA均高于脱垂组，而URA 较低于脱垂组（P＜0.05）。脱垂+SUI 组、脱垂组最大Valsalva 状态下膀胱颈位置均低于对照组（P＜0.05），脱垂+SUI 组与脱垂组比较，前者膀胱颈位置较低（P＜0.05）。见表2。

表2 三组静息状态、最大Valsalva状态下的超声参数检查结果比较（）

表2 三组静息状态、最大Valsalva状态下的超声参数检查结果比较（）

*与脱垂+SUI 组比较，P＜0.05；#与脱垂组比较，P＜0.05。

2.2.2 三组受检者超声检查下膀胱膨出分型比较经会阴超声检测结果显示，对照组无膀胱膨出。将脱垂+SUI 组、脱垂组的膀胱膨出进行分型，结果显示，脱垂+SUI 组主要以Ⅱ型膀胱膨出为主（30 例），而脱垂组以Ⅲ型膀胱膨出占优势（35 例）。两组膀胱膨出分型比较，差异有统计学意义（Z=-2.161，P＜0.05），三组膀胱膨出分型比较，差异有统计学意义（χ2=91.132，P＜0.01）。见表3。

表3 三组受检者超声检查下膀胱膨出分型比较[例（%）]

2.2.3 三组受检者超声检查下有无膀胱颈漏斗形成比较 最大Valsalva 状态下各组受检者膀胱颈漏斗化存在明显差异，与脱垂组相比，脱垂组+SUI 组膀胱颈漏斗形成率较高，差异有统计学意义（χ2=54.053，P=0.000）；脱垂组膀胱颈漏斗形成率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=53.317，P＜0.001）；而脱垂组与对照组膀胱颈漏斗形成率相比，差异无统计学意义（P=0.725）。见表4。

表4 三组受检者超声检查下有无膀胱颈漏斗形成比较[例（%）]

2.3 超声参数的ROC 曲线分析 以脱垂+SUI 组为阳性，脱垂组为阴性，应用ROC 曲线分析，最大Valsalva 状态下BND、URA、PUA、LHA 及有无膀胱颈漏斗形成诊断前盆腔器官脱垂合并SUI 的敏感度、特异度、AUC、最佳截断值见表5、图1。

表5 超声参数的ROC曲线分析

图1 超声参数诊断前盆腔器官脱垂合并SUI的ROC曲线

3 讨论

POP 主要为阴道前壁膨出，合并或不合并膀胱膨出[6]，既往对该病的诊断主要依赖临床评估，具有较强主观性。有学者研究发现经会阴盆底超声检查与POP-Q 评分在POP 患者的定量诊断中具有较好的相关性[7]，且其相关性在前盆腔器官脱垂诊断中最强[8]。

3.1 前盆腔器官脱垂合并SUI 患者超声参数特 点 POP 的发病危险因素有年龄、肥胖、慢性便秘、咳嗽、多产，尤其是经阴道分娩[9]，可造成盆底肌群受损，进而使膀胱颈活动度增加和尿道内口松弛[10]，行经会阴盆底超声可发现BND 增大、膀胱颈漏斗形成。本研究中脱垂+SUI 组最大Valsalva 状态下BND、膀胱颈漏斗形成率均高于脱垂组，且两组的BND 均比对照组偏高。进一步研究发现，前盆腔器官脱垂患者有膀胱颈漏斗形成预测SUI 的AUC 为0.839，其敏感度、特异度均较高。对诊断前盆腔器官脱垂是否合并SUI 有一定意义。有学者发现SUI 患者的膀胱尿道连接部移动度既包括膀胱尿道向下移位程度，又包括膀胱尿道向后、向下方旋转的成分[11]，因此最大Valsalva状态下PUA、URA 均较正常人增大，本研究中脱垂+SUI 组、脱垂组两两比较，前者URA 低于后者，而PUA 高于后者。分析其原因脱垂+SUI 组以Ⅱ型膀胱膨出为主，而脱垂组以Ⅲ型膀胱膨出为主，二者尿道和膀胱颈部结构有本质的区别，Ⅱ型膀胱膨出常合并SUI，Ⅲ型膀胱膨出与尿道扭曲有关，易发生排尿功能障碍[12]，超声结果显示膀胱尿道后角完整且膀胱后壁最低点位置较低，提示膀胱后壁脱垂程度更严重，这与既往文献[13-14]报道结果一致。肛提肌对维持盆腔脏器的正常位置起主要作用，既往研究证实POP 的发生与肛提肌受损紧密相关[15]，且肛提肌裂孔大小与POP 呈正相关[16]。本研究结果显示，脱垂+SUI 组最大Valsalva 状态下LHA 较脱垂组增大，且两组均较对照组变大，与Siahkal 等[17]的报道相一致。

3.2 经会阴超声对前盆腔器官脱垂合并SUI 的诊断价值 本研究对受检者盆底超声参数构建ROC 曲线，得出最大Valsalva 状态下BND、URA、PUA、LHA 及膀胱颈漏斗形成均对前盆腔器官脱垂合并SUI 具有一定的诊断价值。本研究显示BND、膀胱颈漏斗形成有较高的诊断效能，与Xiao 等[18]、Bu等[19]的研究结果基本相同。而LHA 的诊断效能最低，这可能因LHA 体现为盆底肌肉组织的支持作用，其增大与多种盆底功能障碍性疾病发病相关，并不能直接反映膀胱及下尿路结构的形态学改变，因此诊断效能较差。目前多数学者认为LHA 增大主要与POP、肠疝等发生有较强相关性，而与SUI的相关性较小[20]。

综上所述，经会阴盆底超声检查能清晰地显示女性盆底结构，通过测量最大Valsalva 状态下BND、URA、PUA、LHA，对受检者进行膀胱膨出分型，并观察有无膀胱颈漏斗形成，为前盆腔器官脱垂是否合并SUI 的诊断提供直观影像学数据。