超声诊断胎儿泪囊囊肿的临床价值

陈潇洁 肖莉莉 张蓉

产前超声已经广泛应用于各种胎儿结构异常的筛查，但泪囊囊肿的报道相对较少。泪囊囊肿也称泪囊突出或泪囊鼻泪管囊肿、先天性鼻泪管堵塞[1]。泪囊囊肿可引起部分新生儿出现急性泪囊炎症状，如红、肿、热、痛、溢泪或分泌物多，更严重的如皮肤溃烂、泪囊瘘管等[2]。在胎儿期及早地诊断出泪囊囊肿并随访，可使新生儿得到及时诊疗避免出现严重症状，但由于发生率不高、重视度不够，产前超声容易将其漏诊。本研究将2018年12月至2020年2月在本科室检查出的10例(16眼)泪囊囊肿的超声表现及随访结果进行报道如下。

对象与方法

1.研究对象：2018年12月至2020年2月在本院超声科产前超声检查中，发现的泪囊囊肿共10例(16眼)，首次发现时孕周为29周～39周，平均胎龄(33.3±3.2)周，孕妇年龄22岁～36岁，平均年龄(28.5±4.6)岁，均为单胎妊娠。

2.检查仪器与方法：仪器使用荷兰飞利浦生产的彩色多普勒超声诊断仪Philips iu22，凸阵探头，2～5 MHZ。孕妇采取仰卧位或侧卧位，对胎儿和附属物进行系统的连续性扫查，观察颜面部最佳体位是颜面部朝向母体腹侧时，胎儿体位不佳时，应嘱孕妇走动后改变胎儿体位再行扫查，应注意观察鼻和双眼及其内解剖结构，矢状切面、横切面确定出现异常回声时，确定位置并观察其与周边眼球和鼻部的关系，观察内部回声同时测量大小，动态观察并用彩色多普勒区分囊、实性。

A：双眼横切面，左眼鼻侧可见一囊性无回声区(箭头示)，其边界清楚；B：旁矢状切面，左眼囊性无回声区，内可见絮状高回声团及带状回声(箭头示)；LE左眼；C：囊肿图1 胎儿孕31周左眼泪囊囊肿声像图

A：孕29周，双眼横切面，双眼鼻侧各可见一囊性无回声区，与眼球分界清楚，内部透声好；B：孕38周复查，双眼横切面，双眼泪囊囊肿较前明显吸收(箭头示)；LE：左眼，RE：右眼图2 胎儿双眼泪囊囊肿声像图(一)

A：孕33+5周，双眼横切面，右眼囊肿范围较左眼囊肿范围大(箭头示)； B：孕40周复查，双眼横切面，左眼囊肿吸收，右眼囊肿仍可探及(箭头示)；LE：左眼，RE：右眼；C：囊肿图3 胎儿双眼泪囊囊肿声像图(二)

结果

超声检出的10例(16眼)泪囊囊肿，双眼占60%(6/10)，单眼占40%(4/10)，左眼3例，右眼1例，囊肿直径4～12 mm。囊内可见异常回声的占62.5%(10/16),其中4例双眼和2例左眼囊肿内部可见絮状低、高回声团或带状回声(图1)；2例双眼、1例左眼和1例右眼囊肿内部透声好。4例双眼和3例左眼囊肿于产前超声复查时较前明显吸收(图2)，出生后均未出现眼部异常症状。1例右眼囊肿出生前复查仍然存在，出生后复查囊肿吸收，未出现异常眼部症状。1例双眼囊肿，产前随访左眼吸收、右眼未吸收(图3)，出生后可见右眼泪囊区皮肤略隆起、眼分泌物多；1例双眼囊肿产前未吸收，出生后双眼泪囊区隆起，溢泪、眼分泌物多。大多数在产前自行吸收(12/16)，产前未吸收的泪囊囊肿(4/16)，其中1眼出生后自行吸收(1/16)，3眼出生后有眼部症状(3/16)，临床予以局部手法按摩和抗生素滴眼液保守治疗后未再次出现异常；其余13眼均未出现异常眼部症状。本研究10例胎儿泪囊囊肿均单独存在、未合并其他部位畸形。产前超声表现和随访结果见表1。

表1 10例(16眼)胎儿泪囊囊肿的超声表现和随访结果

讨论

胎儿泪囊囊肿由泪道阻塞引起，泪道由骨性泪道和膜性泪道组成，泪囊窝和骨鼻泪管组成骨性泪道，泪囊窝是位于眼眶内侧壁前部的一个凹陷，骨性鼻泪管为自前外向后内走形的存在弯曲的管道；鼻泪管和泪囊、泪点、泪小管组成膜性泪道，泪囊是膜性盲囊，上端为盲端，下部与鼻泪管连续[2-4]。鼻泪管下端有Hasner瓣，相当于阀门的作用，孕晚期时大多数可以自然开放，但是当Hasner瓣膜持续阻塞、黏膜阻断导管，泪道排泄受阻，泪囊及鼻泪管囊性扩张，胎儿期的分泌物和羊水等物质囤积于此出现囊肿表现[5]，称之为泪囊囊肿。

既往国内文献报道胎儿泪囊囊肿极其少见[6]，本科室15个月发现10例(16眼)胎儿泪囊囊肿，说明并不罕见，检出率低可能是由于泪囊囊肿多在晚孕期出现，晚孕期不是胎儿大畸形筛查的主要时期，加上此时母体宫腔空间小、胎儿体位差，若对本病认识不足、重视不够，容易忽略漏诊。超声可以清楚地显示囊肿的位置、大小及本身的声像图特征，诊断并不困难，在晚孕期观察胎儿颜面部时，探头扫查到眼部时向足侧偏移一些角度，即可清楚观察泪囊区是否存在异常。胎儿泪囊囊肿超声表现为眼眶鼻侧的囊性无回声区，可单眼或双眼发生，多呈类圆形，其边界清楚，壁光滑，囊肿内部可透声好，也可由于分泌物的堆积见絮状低或高回声团；彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging,CDFI)示无回声区内部未见彩色血流信号显示。胎儿期发现泪囊囊肿时还应注意观察患侧骨性鼻泪管是否扩大，是否伴有下鼻道肿物等，以便为新生儿提供是否进一步诊疗的方向，以免延误治疗。本研究泪囊囊肿双眼较单眼多见，双眼占60%，单眼占40%，均未合并其他畸形，但曾有研究报道的病例中，存在合并室间隔缺损或者合并唇腭裂畸形的表现[7]，所以，虽然未有统计报告说明泪囊囊肿与其他畸形存在必然关联，但不能忽视可能出现的其他畸形，应做到全面系统的扫查。

本研究泪囊囊肿囊内可见异常回声的占62.5%，说明泪囊囊肿多不是单纯性囊肿，应注意与实性占位进行鉴别，如(1)泪囊区实性占位，内部为实性成分，良性肿瘤可有包膜、膨胀性生长；恶性肿瘤边界不清，形态多不规则，周围骨质破坏；CDFI示内部可见血流信号显示[2]。(2)皮样囊肿，其多不呈单纯囊肿，内部回声较紊乱，一般发生在眼球外侧。(3)血管瘤，主要发生在皮肤表面，可向外隆起生长，内部为实性成分、有时可有分隔，内部可见较丰富的彩色血流信号显示。(4)额鼻部脑膜膨出，指部分脑组织和脑膜通过发育不全或钙化不全的颅骨疝出，超声检查可见颅骨缺损、突出的肿物与颅内组织相连续、眼眶过宽，还可合并小头畸形、脑积水、胼胝体发育不良等，预后多不良，扫查胎儿颜面部时还需观察是否合并眼畸形、鼻骨发育不良、唇腭裂等异常[8]。

新生儿出现眼部症状的泪囊囊肿产前超声表现与胎儿期就吸收的泪囊囊肿声像表现无明显差异，囊肿的大小和囊肿后续是否吸收无明显关联。超声的优点在于对胎儿泪囊囊肿诊断明确，诊断优先于临床，并可及时进行产前产后随访。既往曾有泪囊囊肿诊断不及时，出生后患儿泪囊区肿物未引起重视，以至于在感染蔓延后才急诊就医，延误诊断和治疗时机[9]。本研究10例(16眼)泪囊囊肿临床转归好，大多数在产前自行吸收(12/16)，产前未吸收的泪囊囊肿(4/16)，引起患儿家属重视并随访，部分出生后自行吸收(1/16)，部分出现泪囊炎症状(3/16)，临床给予及时指导意见，减少了患儿家属的担忧，在产前超声提示下进行随访，产后新生儿经及时的保守治疗均未出现严重症状。对于先天性鼻泪管阻塞引起的泪囊囊肿的治疗，诊疗的选择存在争议。有学者[9]认为早期手术干预可以尽早解除解剖异常、促进泪道建立排泄功能，泪囊囊肿需要及早明确诊断，当泪囊区出现肿物且超声检查提示为泪囊囊肿时，先可保守治疗，用抗生素抗感染治疗及眼部按摩方法等予以处理；治疗效果不佳时，再手术干预，即在抗感染的基础上予以泪道冲洗疏通，泪道探通术或鼻内窥镜下造袋术。有研究报道[10]随着出生后的婴幼儿年龄的增长，泪道探通术的治愈效果呈下降趋势，所以存在泪囊囊肿并出现泪囊炎的患儿，应尽早诊断并治疗，提高治愈效果。

综上所述，胎儿泪囊囊肿临床转归好，如果胎儿泪道未疏通、泪囊囊肿未吸收，新生儿出现临床症状在超声提示下也可以及时诊疗。超声检查具有无辐射、无创性、操作方便性及可重复性高等优势，可以及时诊断胎儿泪囊囊肿并对临床治疗效果进行随访，可作为泪囊囊肿产前诊断、产后随访的首选方法。

(图1～3见封三)