二甲双胍与5种药物的相互作用

李小辉

二甲双胍问世于1957年，现已成为全球应用范围十分广泛的口服降糖药物之一。

二甲双胍降糖疗效显著，且不受体重影响，多年来一直治疗2型糖尿病的一线首选药物。二甲双胍耐受性、安全性较高，不易发生低血糖事件，并且胃肠道反应通常为一过性，不损伤肾脏，亦不会提升乳酸酸中毒、高乳酸血症发生率，所以较之其他降糖药物，二甲双胍的成本—效益比更好，若无使用禁忌证，可以一直保留在糖尿病治疗方案中。

临床上，二甲双胍的降糖机制主要包括：（1）抑制肝脏糖异生，从而降低空腹血糖水平；（2）减少小肠内葡萄糖吸收；（3）增强脂肪和肌肉摄取、利用葡萄糖的效果，从而降低餐后血糖；（4）抑制线粒体氧化磷酸化、线粒体复合物I，减少脂肪合成，改善胰岛素抵抗。

二甲双胍依据“小剂量起始，逐渐加量”的原则确定剂量，一般开始服用时每日500～1000毫克，用药1～2周后增加到每日1000毫克，之后每1～2周增加1次剂量，最佳剂量为每日2000毫克，通常在餐时、餐后服用；若是缓释剂，则每日晚餐时或餐后服用1次即可。不过考虑到服药依从性与临床疗效，可以适当简化用药方案，即：起始剂量为500毫克，每日2次；若是未出现胃肠道不良反应，则服药2周后调节为1000毫克，每日2次。值得注意的是，肝肾功能不全、老年患者等特殊群体均需在医生指导下合理调节剂量。

此外，二甲双胍能够控制体重，而格列酮类、磺脲类等药物会显著增加体重，所以当联合二甲双胍与上述药物时，能够减轻上述药物对于患者体重的影响。

但需注意的是，二甲双胍与以下药物有相互作用——

西咪替丁 该药属于选择性H2受体拮抗剂，通常用于治疗消化性溃疡，能够通过影响MATE1或OCT2依赖通路，从而抑制二甲双胍从肾小管排泄，但是不影响二甲双胍经尿液排出总量，同时在二甲双胍肾脏清除率方面的影响存在时间依赖性。因此，针对联合采用西咪替丁与二甲双胍的患者，必须加强药物不良反应观察，以及监测血乳酸水平，必要时还需降低二甲双胍使用剂量。

乙胺嘧啶 该药可以抑制疟原虫的二氢叶酸还原酶，影响其正常叶酸代谢，一般用于治疗弓形虫病或是预防疟疾。乙胺嘧啶也对二甲双胍代谢有一定的影响，可以降低肾脏清除率，升高血肌酐水平，并且大量、长期口服乙胺嘧啶会造成叶酸缺乏，以及影响骨髓、消化道黏膜等细胞的增殖功能。因此，联用乙胺嘧啶、二甲双胍时有必要监测血叶酸、肾功能、血象。

头孢氨苄 该药属于第一代头孢菌素，可以抑制细胞壁合成，促使细胞内容物膨胀、破裂、溶解，从而发挥杀菌效果，且对革兰氏阴性、阳性菌均有明显抑制作用。另外，临床研究发现，头孢氨苄还会竞争性抑制二甲双胍在肾脏的排出情况，降低其肾脏清除率，且此影响具有时间依赖性，因此，联合头孢氨苄、二甲双胍时也需注意监测不良反应。

抗胆碱药 普鲁本辛是常见抗胆碱药，常用于治疗胰腺炎、多汗症、十二指肠溃疡、胃溃疡等，此药虽然不影响二甲双胍肾脏清除率、体内转运，但是会延长胃排空时间，影响胃肠动力，增加二甲双胍在小肠停留时间。因此，联合抗胆碱药、二甲双胍时需要加强血糖监测，且注意观察有无药物不良反应。

碘造影剂 碘造影剂具有肾脏毒性，容易降低肾小球滤过率，而二甲双胍通常从肾脏滤过排出，一旦出现造影剂肾病，容易发生二甲双胍蓄积，提升乳酸酸中毒发生率，而乳酸酸中毒死亡率高、病情进展快、起病急。因此，在采用碘造影劑前48小时至使用碘造影剂后48小时内，需暂停服用二甲双胍。