遏制“看病难”：医疗人力资源开发的治理变革

顾 昕，惠 文

(浙江大学 1a.社会治理研究院；1b.民生保障与公共治理研究中心；1c.公共管理学院，杭州 310058；2.浙江财经大学 东方学院，浙江 海宁 314408)

在医疗领域，人力资源的开发至关重要。医疗服务的内容和方式高度异质性，必须照顾到患者的个人特质；更为重要的是，患者的种种个人特质，不仅包括生理学特质，还包括心理特质。因此，医疗服务的提供必须由专业人员来完成，导致医疗服务业是一个高度劳动密集型行业，不可能像“流水线”那样通过减少人工来提升效率，而必须动员更多的人力资源进入。如果医疗供给侧的专业人力资源处于紧缺状态，那么对于百姓来说，“看病难”的问题必然会随之而来。医务人员以及其他卫生专业人员的招聘、培训、激励、规范和管理，必须与医疗体系不断变化的需求相匹配。如果市场机制未能发挥基础性的资源配置作用，如果市场机制的运作未能得到行政机制的加持和助长，那么医疗体系的公共治理体系就会运转不良，人力资源的开发就会受阻。

可是，现行中国医疗供给侧的治理格局，在很多方面都不利于人力资源的开发。医疗并没有成为一个极具有吸引力的行业，难以吸引青年才俊源源不断地涌入。在过去的很多年内，医疗卫生机构新的招聘不多，相当一部分高等院校以及职业学校医学专业毕业生未能入职专业的医疗卫生机构。造成这一现象的根本原因，在于劳动力市场机制的运作受到行政化治理的挤压和扭曲，尤其是编制制度改革长期裹足不前，致使医疗领域在人力资源跨行业配置中处于不利位置，在医疗行业内部也未有利于人力资源的跨专业、跨类别的配置。这成为“健康中国”建设的一大隐忧。

一、医疗人力资源的“龟速”增长

中国医疗领域“缺人”的现象极为严重，但这一现象很少受到社会科学学界的系统性关注。北京大学国家发展研究院前院长、经济学家周其仁教授是少见的例外之一。早在2009年国家新医改启动之前，周其仁就撰文指出了这一问题，即中国医疗费用猛增，但医疗服务供给能力尤其人力资源的增长，却大大低于需求增长的幅度，这不符合市场机制运作的基本逻辑[1]。这一反常现象折射出当时备受诟病的“医疗市场化”并非事实。可惜的是，周其仁所指出的问题并没有随新医改的开展而有所缓解，更谈不上得到解决。这里将展示更新、更系统的数据，以透视医疗领域人力资源紧缺的程度和持续性。

首先，表1展示了医疗卫生人力资源的总体状况。从中可以看出，卫生领域人力资源的增长情况不容乐观。无论是总体的卫生技术人员，还是其中的医师和护士，其数量均有增长。但是，自1995年以来，药剂师的绝对数量一直在减少，直到2009年新医改启动之后才开始触底反弹，此后经历了缓慢的增长，增长速度低于其他专业人士。到了2020年，药剂师人数只是1990年的1.22倍，而2020年卫生技术人员、执业医师和注册护士人数分别是1990年的2.74、2.61和4.83倍。如下文讲述，中国药剂师人口密度低于全球平均水平。这一现象极少引起学界的关注。

表1 中国医疗卫生领域人力资源概况(1990—2020年)，单位：万人

其次，尽管医疗卫生专业人员的绝对数量有所增加，但人口绝对数量也在增加，因此我们必须考虑到人口增长的因素。在医疗卫生领域，考察人力资源的常用指标为“卫生技术人员密度”“医师密度”“护士密度”和“药剂师密度”，即每万人口中的卫生技术人员、执业医师、执业护士和药剂师的数量。表2显示，无论哪一种医疗卫生人力资源，其密度增长都不快，其中执业医师密度的增加尤为缓慢：1990年为11.4人，2000年增加到12.6人，2010年增加到14.7人，2020年增加到24.1人。注册护士密度1990年为8.5人，2000年增加到10.0人，2010年增加到14.7人，此后增长速度有所提高，但2020年也不过增加到33.4人。药剂师密度自1990年以来每况愈下，直到2009年才止住下滑之势，但2020年也不过增加到3.5人，竟然没有恢复到1990年的水平。

表2 中国卫生技术人员、医师、护士和药剂师密度(1990—2020年)，单位：每万人口

借助表3给出的信息，通过国际比较，可以发现，中国仅在医师密度上达到世界平均水平，护士和药剂师紧缺的情形均极为严重。在2010—2019年，中国医师密度远超全球平均水平，且同日本、韩国、加拿大甚至美国持平。可是，中国护士密度不仅低于全球平均水平，而且同发达国家相比差距巨大，即便在“金砖国家”中，中国也仅比南非和印度高，但与巴西和俄罗斯的差距十分明显。中国药剂师密度也远低于很多国家，仅比俄罗斯和南非高；由此可见，在中国医疗体系中，药事服务是不受重视的。医疗服务行政定价制度导致医疗供给侧出现很多反常现象，其中由于药事服务不属于收费项目，导致药事服务在医疗机构中不受重视，药剂师短缺这种在正常医疗体系中的反常现象在中国医疗体系中却成为几十年都得不到矫正的“正常现象”。

表3 世界部分国家的医师、护士和药剂师密度(2005—2019年)，单位：每万人口

一般来说，护士的多寡与医疗体系服务品质的好坏有很显著的相关性。如果护士短缺，工作量必然激增，其服务态度和品质下降便是大概率事件。从全球均值来看，护士密度在2010年之后都有较大幅度的增长，尤其是在老龄化严重的日本。尽管中国的护士密度自2010年之后也有显著的提高，但与国际水平相比，2020年依然还处在严重不足的境况。中国医疗体系人力资源配置的一大特征就是护士非常少，但医师较多，医护比(医师与护士之比)长期以来居高不下，这实际上与医疗服务价格管制所产生的激励结构有关。由于很多常见的、大宗的医疗服务项目行政定价偏低甚至畸低，医疗机构只能通过过度提供或使用药品来维持运营的财务平衡，“以药养医”成为普遍现象[2]。由于开药、用药必须通过医师处方以及住院服务的提供才能完成，由此，医护比长期居高不下这一从国际经验来看异乎寻常但在中国却普遍存在的“正常”现象，也就可以得到解释了。

二、“看病难”的根源：服务需求旺盛、服务供给不足

医疗领域人力资源增长缓慢直接导致服务供给不足。在医疗需求持续增长的情况下，服务供给不足自然就会引致“看病难”。因此，我们不能单纯考察人力资源的增长，而是应该与医疗需求的增长幅度进行比较。从图1可以看出，无论是人均卫生总费用，还是城乡居民人均医疗保健支出，在1990—2019年都经历了高速增长，其中2019年城镇居民人均医疗保健支出是1990年的88.8倍。可是，以执业医师和注册护士密度来计，医疗人力资源增长之慢用“牛步”来形容已经很不准确了，恐怕只能用“龟步”来形容。不止如此，各种医疗费用曲线与人力资源曲线之间的喇叭口越来越大，直观地显示出医疗费用增长速度与人力资源增长速度的差距越来越大，这导致“看病难”问题的解决似乎是遥遥无期。

图1 中国医疗人力资源和医疗费用的增长指数(1990—2019年)资料来源：国家卫生和计划生育委员会

当然，仅以医疗费用的增加作为医疗需求增长的指标是不够的，工作量变化情况对需求变化的显示更为直观。图2展示了医院人力资源和工作量自2003—2019年的指数增长，即2003年的数据设定为1，此后诸年显示其翻倍的数据。由于新冠疫情，很多地方医院2020年的正常医疗服务被延误，诊疗人次和入院人数出现下降，导致其出现负增长，因此这里我们以2019年为截至时间进行考察。由图2可以看出，2019年医院住院人数为2003年的5.1倍，诊疗人次为3.2倍，但是执业医师的增长幅度始终远低于服务量的增长幅度，而且其增长幅度的差距还有逐渐增大之势。注册护士的增长幅度在2004—2014年低于诊疗人次和住院人数的增长幅度，只是自2015年始才略高于诊疗人次的增长幅度，但依然始终低于入院人数的增长幅度，而且图中的喇叭口显示增长幅度差距亦有扩大之势。这表明，医疗人力资源的增长愈来愈赶不上住院服务需求增长所产生的需要。

图2 医院人力资源和工作量的增长指数(2003—2019年)资料来源：中华人民共和国卫生部

理论上，即便人力资源增长幅度赶不上医疗服务量的增长幅度，只要医疗服务效率提高，让既有的医护人员服务更多患者，也不至于引致人力资源紧缺。但这样的情形没有发生。我们这里仅展示卫生部所属公立综合医院的数据来说明这一点，这类医院是患者问诊就医的主要所在，具有一定的代表性。同样，由于新冠疫情的影响，2020年常规的医疗服务出现延误，各级医院的诊疗、住院服务量、医师人均年业务收入和病床利用率均首次(2004年因非典疫情因素影响除外)出现一定幅度下降，相关数据我们在表4中展示出来。

表4 卫生部所属各级公立综合医院医师的人均工作量与业务收入(1990—2020年)

表4数据显示，在过去近30年内，医师日均负担诊疗人次只有在部属和省属医院中有了相当程度的增长；而且，病床使用率数据显示这两级医院的确人满为患，但医师日均负担住院服务量并未有多大改变。与之相对照，这两级医院2019年医师人均业务收入分别是1990年的41.5倍和42.8倍。令人感兴趣的是，医师人均年业务收入翻倍的幅度在省属医院还比在部属医院略高一些，而一般认为部属医院的医疗服务难度要高于省属医院。鉴于省属医院医师日均负担的诊疗服务量少于部属医院，而其日均负担住院服务量略高于部属医院，由此可见，医疗服务业务收入的增长并不一定与其难度相称。

除了在部属和省属医院，在其他层级上医师人均负担工作量以及病床使用率的指标均随着医院行政级别的走低而递减。在基层的县级市医院，医师日均负担的诊疗和住院服务量在新医改之后有所增长，2015年之后稳定下来，但是其2019年人均业务收入却是1990年的31.3倍。在基层的县医院，医师日均负担的诊疗服务量自新医改之后有所增长，住院服务量增长有限且不稳定，但其人均业务收入涨幅还要高于县级市医院。由此可见，在低行政等级公立医院中，在医师工作效率提升有限的情况下，其业务收入的大幅度增长在很大程度上可归结于医疗通货膨胀，而医疗通货膨胀部分自然是由医疗行业本身内生因素所致，但也有一部分是由普遍存在的过度医疗行为所推高的。

总而言之，医疗供给侧人力资源的增长速度太低，人手不足的现象并不鲜见。而且，在人力资源相对较为集中的公立医院，工作效率并没有显著提升。公立医院的诊疗人次和住院人数都大幅度增加，可是人力资源却长期不足。那么，谁来为日益增多的患者看病治病，谁来为百姓提供良好、适当的服务呢？人力资源的不足，不仅导致“看病难”，而且还不利于医疗服务品质的提高，其中护士人数不足既是医疗服务品质不高的肇因之一，也是医疗服务品质不高的一种表现。毫无疑问，中国医疗供给侧改革的最大挑战之一，就是如何提升医疗领域对人力资源的吸引力。

三、医疗领域难以吸引新人力资源进入

中国医疗领域人力资源不足的肇因是后备力量不足，即医学教育事业发展不足以致没有足够的毕业生？实情并非如此。从表5可以看出，2005—2020年，卫生技术人员从456.4万人增加到1067.8万人，共新增611.4万人，但刨除退休返聘人员，新增招聘人员仅为168.8万人，而同期高等院校新增潜在医学人力资源估计861.2万人。由此可见，医疗人力资源后备力量是充足的，但仅有不到20%进入了医疗卫生机构。

表5 医疗卫生机构新聘卫生技术人员估算(2005—2020年)

实际上，表5给出的潜在医疗卫生人力资源入职医疗卫生机构的比例都是高估的，因为在医疗卫生机构中新招聘的卫生技术人员和行政管理人员中，相当一批(包括助理医师、护士、药剂师、检验师和文员等)有可能来自中等职业学校，而这类学校医学专业的毕业生每年在35～50万人[3],但并未纳入这里的统计分析。换言之，在表5中的“新聘人员”一列中，中等职业学校医疗卫生专业毕业生占有一定的比例。这就是说，医学专业的大学毕业生(本科和研究生毕业生)中，在医疗卫生机构入职者的占比远在20%之下。

即便不进行精细繁琐的统计分析，我们也可以认清如下的严酷现实：(1)中国医疗人力资源后备力量并非不足；(2)无论是普通高校还是职业学校的医学毕业生，绝大多数没有进入医疗卫生机构。当然，在这些毕业生中，有极少数进入了令他们欣喜的政府行政机构，当上了公务员，也有少数人留在了医学相关的学校或进入其他事业单位。但是，绝大多数都不得不转行，其中相当一批进入了医药企业和医疗器械企业，基本上成为企业营销人员。

众所周知，医学学业的完成耗时较长，相对来说也比较辛苦，可是中国的医学学生即将面对的专业就业空间，呈现出新增岗位极少、工资待遇一般、职业发展艰辛、社会风评不佳的情形。事实上，无论是在所有的发达国家还是在绝大多数发展中国家，医生的社会声望和实际收入都远高于社会的平均水平[4]，这样的就业前景，才能吸引大量高素质青年去学医。事实上，在关于卫生人力资源的国际文献中，很难找到有关医疗领域如何吸引人力资源的论述，因为这个问题在国外基本上不存在，而这些文献论述的内容集中在执业资格认定与执业范围改变(即医疗服务市场准入)、薪酬(或人力资源支出)、专业人员构成(年龄、性别、学历等)、专业教育发展、专业人员绩效管理、人力资源管理者的职业发展、医疗机构及其专业人员的内在激励和外在激励、工作条件、职场继续教育、医疗卫生专业人员市场的跨地域整合、政府管制对专业主义或职业伦理的影响等。

但是，中国的情形恰恰相反，医疗领域如何提高社会认可度以吸引人力资源却是一个根本性问题。据全国第六次卫生服务调查专题报告(第二辑)中报告四的发现，在全国抽取的18816名医务人员中，86.2%认为其社会认可度处于中等水平[5]。多年来，各地医学院招生困难的情况屡屡发生。医生子女学医的比例不高，“医学世家”这个名词未来很有可能只会出现在历史研究文献之中，医疗卫生界开始担心“未来谁给我们看病”[6]。如果中国的医学教育不能继续吸引大量高水平的青年学生，高考状元不涌向医学院而是对商学院趋之若鹜，中国医疗领域的人力资源危机不仅永远不会缓解，而且会愈演愈烈。这无疑是全社会社会福利的损失。这绝不是杞人忧天。无论是穷人还是富人，无论是现在还是未来，都找不到足够合适的医生给自己看病治病，“看病难”问题已经集中表现于此了。

四、编制制度的坚韧性

作为一个人力密集型行业，在需求强劲增长的情况下，医疗领域竟然出现人力资源吸引力不够以及短缺严重的局面，其严重性不言而喻。一般而言，只要劳动力市场机制正常运作，那么在需求强劲且人力资源不足的情况下，这一行业的薪酬水平必然提高，必然吸引大批新增人力资源涌入。这种情况并未在中国医疗领域发生，根本原因在于医疗供给侧占据主导地位的公立医疗机构(尤其是公立医院)对医疗专业人员的进入实施了极为严格的行政管制，而其薪酬水平也受到行政管控。简言之，公立医院人力资源的开发与管理受到编制制度以及与之相关的人事薪酬的制约。这意味着劳动力市场机制在中国医疗领域没有在人力资源配置的治理上发挥基础性作用，更谈不上决定性作用。导致这一格局的根本原因，就在于医疗领域公共治理体系中治理机制压倒并扭曲了市场机制的作用，两者没有形成互补嵌合性。

要理解中国公立医疗机构的人力资源管理制度及其改革方向，我们有必要将之置于公共部门治理变革的国际视野中加以考察。在全世界，公共部门的人事薪酬，实际上是公共部门劳动关系的体现。由于公共服务是人力密集型行业，因此劳动关系对其运营的治理至关重要，这不仅影响到人力资源的开发，也影响到公立组织的绩效。毫无疑问，治理变革尤其是新公共管理的兴起对公立部门中的劳动关系产生了深刻的影响。

在传统的公共行政模式下，公共部门中的雇员要么是公务员，要么是准公务员(即享受公务员待遇的政府雇员)，享受终身雇用和相对优厚的职业福利。公立组织在人力资源管理方面基本上少有自主发挥的空间，因为涉及公务员和准公务员劳动关系的方方面面，都有国家制定的明确政策，即“人事政策”。在公立组织层次上，有关的管理者无非就是照章办事而已。

以行政机制与市场机制互补嵌合为特征的新公共管理运动，对公共行政范式下的人事制度形成了冲击。具体而言，新公共管理的七大信条在公共部门的劳动关系上得到一一体现：

1.专业化管理的兴起意味着公立组织劳动关系的重心从人事政策向人力资源管理转型，有关的规章制度程序将更多地由组织的管理者而不是政府官员或立法机构中的政治家决定；

2.设定明确的绩效度量和监测标准意味着劳动管理更为规范；

3.对绩效和产出的重视意味着公立组织雇员薪酬的决定不再单一地取决于职务和年资，而是同工作绩效挂钩；

4.公共部门的非集中化意味着劳动关系的管理不再一刀切，而是同各个组织的特定目标和使命挂钩；

5.竞争的加强意味着公共部门中的公立组织必须强化对雇员的能力建设；

6.强调资源利用的经济性意味着提高雇员的劳动生产率，间接意味着公共部门劳动力的削减及其薪酬水平的控制；

7.借鉴私人部门组织管理的技巧、理念和风格意味着在劳动雇用和奖励方面展现更大的灵活性。

同所有的改革举措一样，新公共管理在公共部门人力资源管理不同方面推进的进度不尽相同。例如，上述第七点涉及的劳动雇用灵活性本身意味着公共部门的雇员不再享有终身雇用的权利。实际上，在许多国家公共部门中历史悠久的终身雇用制度作为正式的制度已经完结，除了一小部分公务员之外，绝大多数公共部门的雇员都通过劳动合同制得到雇用。在具体的实践中，劳动雇用和薪酬的灵活性更多地体现为短期或非全日制雇员数量的增多。当然，这一局面主要涉及公共部门中的非核心劳动力。

劳动关系中的最核心环节无疑是薪酬管理。在新公共管理浪潮的冲击下，公共部门普遍开始采纳“新报酬理论”(又称“战略性报酬理论”)推荐的种种做法。从新报酬理论的视角来看，传统的报酬理论和实践将报酬同职位相联系，强调年资，设立报酬级别制度，乃是泰勒主义的产物，可以同制造业大规模生产活动密切配合，但却无法适应新经济的快速发展。在新经济条件下，组织必须高度灵活、具有适应性、快速流动、一切以绩效为基础，新报酬理论的提出就是为了探寻适应这种新组织结构的薪酬管理新路向。新报酬理论的核心首先强调分散化，强调工作单位对雇员报酬与福利水平的控制，使之同组织的战略和运营状况挂钩，而不是受制于更高层次的劳资集体谈判。这样一来，传统的以职位为本的薪酬管理让位以人为本的薪酬管理，具体而言薪酬同个人的技能、资历、胜任度、绩效相关。与此同时，雇员福利更加灵活多样，出现了所谓“咖啡屋式雇员福利”的新安排，也就是雇主提供多种多样的福利，雇员可以根据自身的需要和偏好进行挑选。新报酬理论的提出一开始针对的是私人部门组织的薪酬管理。实际上，理论往往并不超前于实践，而是对实践的总结。事实上，新报酬的种种具体做法，早在学者出书之前就已行之有年，而且并不限于私人部门。英国是新公共管理运动的发源地之一。从1980年撒切尔夫人领导的保守党执政以来，新报酬的种种措施开始实施，从而启动了公共部门劳动关系改革的三次浪潮，首先，英国政府在中央政府公共服务部门引入了所谓的“个人绩效相关薪酬制”(individual performance-related pay, IPRP)，进而将这一制度引入国家健康服务(即全民公费医疗)的高层管理人员之中，某些地方政府也开始引入这一制度；第二次改革浪潮针对那些具有特定技能的公共部门组织的雇员，英国政府推动各种灵活的附加薪酬和多种多样的雇员福利；第三次改革的重点在于劳动管理的分权化，将薪酬决定的权力下放到具体的机构。在三次改革浪潮的冲击下，新报酬体系也从医疗部门拓展到教育部门。

事实上，在很多国家，公共部门人力资源治理变革的重要实践领域之一就是其公立医疗卫生机构，毕竟医疗卫生和教育在任何国家都是公共部门的支柱。但是，在医疗行政管理的国际文献中，尽管人力资源管理与开发一向是重点论述对象，但相关论述却鲜有涉及市场机制如何发挥作用的内容。这并不奇怪，因为在世界上大多数地方，无论穷国还是富国，劳动力市场机制在保障医疗人力资源配置上发挥着决定性的作用，而在人事制度上行政机制发挥主导作用的地方并不多见。劳动力市场机制的运作固然不可能在任何一个国家都能保障医疗卫生专业人力资源的充分供给和合理配置，但同样，以行政治理机制为主左右医疗卫生领域人力资源的配置也会产生很大的问题。无论是行政机制还是市场机制，单一治理机制的运作是难以达成善治的。人力资源达成合理配置之境需要多种治理机制的互补嵌合。

在中国，种种情形显示，治理因素在医疗行业人力资源的配置和开发上极为重要。行政机制的主导，市场机制的孱弱，对于医疗服务行业的人力资源管理产生着深远的影响。在医疗供给侧占据主导地位的公立医疗机构，其人事制度依然延续着计划经济时代的行政化体制，其中编制管理作为人事制度的核心长期存在，且很少发生实质性改变。在行政化治理体系中，公立医疗机构的用人自主权受到很大的限制，而医师的就业选择性也受到极大的局限。

要理解劳动力市场机制在医疗卫生公共部门中的运转不良，我们需要对事业单位人事管理制度给予系统性考察。人事管理的对象是干部。干部分为很多种类，其中公立医疗机构中的医务人员，大多属于“专业技术干部”。就事业单位而言，理论上，相关组织的党委有权向组织推荐重要干部，而在干部任免的过程中相关人员必须处理好“党和行政的关系”，“无论是党组织推荐干部，还是行政领导依法任免干部，都要按照党管干部的原则，互相协商，互相尊重，互相支持”[7]。在实际运作中，事业单位的重要管理者基本上由其所属行政体系中的上一级党委来任命。这一点自确立之后从未发生改变。由于按照干部制度来管理，职业经理人在中国医疗体系中基本上是不存在的。中国公立医院的院长是干部，不是职业经理人，职业经理人的劳动力市场根本不存在，市场机制在管理人力资源的配置上无从发挥作用。

干部人事管理的核心就是编制管理，即所有干部都纳入编制管理，只不过在不同类型单位就职的干部有着不同的编制身份。编制管理的内容包括：(1)依据职能，确定机构的设置、裁撤与合并；(2)机构行政级别(或称“机构规格”)；(3)内设机构及其行政级别；(4)编制员额和人员结构；(5)领导职数即管理者职位的设置。尽管理论上事业单位与行政机构并非完全平行，因此事业单位的规格不宜套用行政级别，但是在现实中事业单位的方方面面均同行政机构相类似。在党政机关，职务共有12级，但行政级别共有27级，事业单位也类似。编制管理遵循“集中统一”的原则，即“除编制主管部门之外，任何单位、组织和个人，都不能违反事业单位机构编制管理的有关规定自行审批机构和编制”[8]。根据这一原则，在各级政府都设立专门的编制委员会或编制办公室(简称“编办”)，负责制定其所属事业单位的编制。

1987年，卫生部颁布《综合医院组织编制原则试行草案》，对各类医院人员编制进行管制。编制管制的依据是床位，床位设置依据门诊量。300张病床以下的医院编制比为1∶1.30～1.40，300～500张病床的医院为1∶1.40～1.50，500张病床以上的医院为1∶1.60～1.70；如果医院有教学任务，总编制可以增设5%～7%。医药院校教学医院编制另增12%～15%。各类人员在总编制中的比重也是受管制的，行政管理人员的比重为8%～10%，工勤人员为20%，卫生技术人员为70%～72%。在卫生技术人员中，中西医医师、护士、药剂师、放射技师、检验人员和其他的管制比重分别为25%、50%、8%、4.4%、4.6%、8%[8]。

在计划经济时代，国家机关、事业单位和国有企业实行统一的工资制度，这一制度是在1956年形成的，具有高度行政化的特征。首先，所有在编职工均有行政级别，其工资水平随级别的不同而不同；其次，即便在同一行政级别中，工资标准又有若干等级。对国家卫生技术人员，政府实行21级工资制，其中每一级中又有11级工资标准。在此之后，尽管工资标准经常进行调整，但统一的行政化工资制度基本上保持不变。

在大多数情形下，奖励(或奖金)是这种行政化工资制度的一个组成部分。在1949—1957年间，政府对国家机关和事业单位的职工没有实行奖励制度。1958年之后，奖励制度开始在事业单位中实施，一开始实行一次性年终奖制度。1963年，随着企业实行综合奖励制度，一批与企业相似的事业单位也实行这样的制度。奖励制度在“文化大革命”期间中止，直到1978年才恢复。自1979年开始，国家开始在文教卫生科研等单位实行财务预算包干、增收节支奖励办法，其主干是“收入留成”制度，即部分收支结余可由单位支配，其中一部分可用于奖励。例如，依照1979年11月卫生部、财政部、国家劳动总局颁布的《关于医院试行增收节支奖励制度的补充规定》，奖金总额不能超过本单位职工一个月基本工资总额，同时不能超过增收节支总额的40%。

1985年，行政与事业单位的工资制度在基本制度框架不变的情况下有了一定的调整，即从统一工资制改为结构工资制。其实，这一“改革”并未带来实质性的变化，只要将结构工资制中“基础工资”“职务工资”和“工龄津贴”加起来，就等同于统一工资制的工资级别标准。在这种体制下，工资标准的调整是经常性的，至于哪类人群的工资标准在何时有所调整，往往体现了政府对社会呼声的反应性。

以编制管理为核心的事业单位人事管理制度，基本上体现了泰勒主义的管理思维，也是行政化公共治理的集中体现。在市场转型的大背景下，人力资源行政化治理格局在很大程度上构成了对事业单位改革的阻碍。实际上，事业单位编制管理改革早在20世纪90年代初就已经提上政府的议事日程。由人事部门长期领导人吕枫和赵东宛担任编委会顾问、时任人事部部长宋德福担任编委会主任、时任中央编委办公室副主任张志坚主编于1994年出版的《当代中国的人事管理》一书，就提出了“宏观管住、微观放开”的新机制，具体而言就是“管住一头、网开一面”。“管住一头”包括两方面的内容：其一是管住“吃皇粮”单位(即全额拨款的事业单位)的编制；其二是对所有事业单位编制实行宏观调控。“网开一面”适用于差额拨款事业单位和自收自支事业单位，即在不增加“差额拨款”和“经费自理”的前提下，对这两类事业单位“可以只进行‘登记’管理，其内部机构设置和人员编制等完全自主，国家不予干涉”。可是，这些宝贵的改革理念却历经20多年而始终没有得到落实。事业单位去编制化改革直到2016年才被重新提上人力资源和社会保障部的议事日程，而相应的改革在教育领域(尤其是大学)有了一定的进展，但在公立医疗机构中的进展甚为缓慢。

尽管学界颇有“取消编制、解放医生”的呼声，但行政化的编制管理到底应该强化还是弱化甚至取消，在很长一段时间内，既未形成新医改的热点，也从未在各级政府的决策层有过定论。在公立医院改革的试点中，强化政府实施的编制管理这一再行政化措施，与推行医院自主的岗位管理这一去行政化措施往往并存。直到2015年，某些地方才在事业单位整体性改革的大背景下出现了“去编制化”改革的苗头。是年5月14日，北京市委和市政府发布《关于创新事业单位管理加快分类推进事业单位改革的意见》，提出“对现有高等学校、公立医院等，逐步创造条件，保留其事13业单位性质，探索不再纳入编制管理。对现有编内人员实行实名统计，随自然减员逐步收回编制”。同年5月28日，深圳市政府颁布的《深化公立医院综合改革实施方案》，明确废除公立医院编制管理，全面取消与人员编制挂钩的医院财政补助核算方式，建立以岗位为核心的全员聘用、工资分配等管理制度，淡化和取消医务人员编制内外的身份差别，落实医院用人管理自主权。可以说，作为改革开放的前沿，深圳成为全国第一个正式推行公立医院“去编制化”的城市，此项改革具有突围意义。这意味着，公立医院人事制度从行政化编制管理开始向市场化人力资源管理转型。2016年，去编制化终于首次纳入中央政府的医改议程之中。在2016年第二季度新闻发布会上，人力资源和社会保障部新闻发言人表示，政府正在“研究制定高校、公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法”。然而，由于在编人员普遍反对，且编制制度又同财政投入、社会保障、职称评定、薪酬待遇等多种体制因素纠缠在一起，去编制化改革阻碍重重。值得注意的是，迄今为止，有关公立医院去行政化改革最全面的政府文件国办发〔2017〕67号文并没有提及编制改革的事项。在“去编制化”之风吹了许多年之后，疫情又使得医疗人事制度改革的方向拨回到强化编制的旧体制之中。在高度行政化的编制制度框架下，尽管公立医院的人力资源管理(尤其是作为其核心的薪酬管理)不乏自发的、微观层级的实践创新及其经验总结，但总体来说，由于公立医院并不拥有完整的人力资源管理权，前述“传统的以职位为本的薪酬管理让位以人为本的薪酬管理”以及具有灵活性和个性化的“咖啡屋式雇员福利”依然没有出现。公共部门新报酬理论也没有在医院人力资源管理的中国论述中得到应有的重视。

五、走向去编制化：医疗领域人事管理制度改革的核心

中国医疗领域正酝酿着人力资源的大危机。一方面，医疗机构卫生技术人员普遍呈现缺少的状态，尤其是护士的短缺极为严重，从而导致医疗服务的品质难以提升。这是全国范围内“看病难”问题的根源。另一方面，医学教育体系培养出来的大量新医疗卫生技术人员大量外流，很多人无法在医疗机构中找到工作，就业难成为医科大学生面临的普遍问题。总体来看，医学教育对于年轻一代的吸引力有逐年下降之势。如果现在的医学教育不能吸引到足够多杰出的中国年轻人来就学，那么中国医疗人力资源的危机迟早会大爆发，最终危及“健康中国”的建设。

中国医疗人力资源危机的总根源在于医疗服务公共治理体系中劳动力市场机制的积极作用发挥不足。中国的医疗服务体系呈现一种行政型市场化的格局。在公立医院的人事制度中，计划经济时代的遗产仍然左右着人力资源的配置，公立医院法人化的不畅导致用人自主权缺失。由此，在医疗供给侧占据主导位置的公立医疗机构，无法为新医疗卫生技术人员提供足够多的就业岗位。高度行政化的编制制度成为公立医疗机构改革的桎梏，也是整个事业单位改革迟缓的集中体现。

置于国际视野，中国医疗卫生健康人力资源的公共治理体系接近于公共行政范式下泰勒主义的模式，从政府与市场关系的视角来看呈现为一种特殊的国家主义，其特征是行政机制主导、市场机制辅助，其核心在于行政化的编制制度主宰着卫生人力资源的管理与开发。作为计划体制的遗产，中国的人事编制制度有举世无双的一大制度特点，即覆盖整个公共部门(即事业单位)。这就是说，任何专业人士，一旦拥有了编制，就意味着在整个公共部门拥有了终身就业以及相关福利待遇(尤其是退休待遇)的保障，而不限于其就职的特定公立组织。因此，中国卫生领域初生的劳动力市场笼罩在行政机制的影子之中，无论是在庞大的公立医院体系，还是在孱弱的基本卫生保健体系中，都出现了二元劳动力市场，即编制内和编制外人员。鼓励人才流动是政府多年的愿望，但在既有的事业单位人事管理制度中，这一愿望的落实在现实中多有掣肘，其中行政化的编制管理制度是阻滞人才劳动力市场形成的最重要因素。

医疗领域最重要的去行政化改革就是去编制化，让劳动力市场机制在人力资源的配置中发挥作用。可是，在现实中，去编制化并未成为医疗领域人事制度改革的可行思路，更谈不上主导性思路；即便有局部性试点或在晚近被纳入政策议程之后，在推进过程中也是阻力重重。推动去编制化，需要政府转变职能，推进公共部门中劳动力市场机制的发展，以早日达成公立医疗机构全员劳动合同制的既定改革目标。