背阔肌皮瓣移植治疗乳腺癌改良根治术后胸壁顽固性放射性溃疡的效果分析

郑立武 周树萍 李士民

中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院烧伤整形科 郑州 450052

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,其发病率在国内位居第一,病死率位居第四,且均呈上升趋势[1]。乳腺癌改良根治术和术后辅助治疗仍是目前主要的治疗策略[2]。其中局部放射治疗常会导致难以处理的胸壁顽固性放射性溃疡。2010-01—2021-01,我科应用背阔肌皮瓣移植治疗15例乳腺癌改良根治术后胸壁顽固性放射性溃疡患者,现回顾性分析患者的临床资料,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010-01—2021-01我院烧伤整形科收治的15例乳腺癌改良根治术后胸壁顽固性放射性溃疡患者的临床资料。均为女性,年龄(55±1)岁(范围:47～68岁)。左侧9例,右侧6例。溃疡面积(10 cm×5 cm±5 cm×1 cm)(范围:5 cm×4 cm～15 cm×6 cm)。病程(2±0.5)a (1.25～5 a)。15例均伴有胸肋骨外露及骨坏死、骨髓炎。病理:慢性肉芽肿,15例均有部分胸肋骨外露及坏死。细菌培养:2例绿脓杆菌感染,4例合并金黄色葡萄球菌感染,2例大肠埃希菌感染。

1.2手术方法术前创面细菌培养,依据药敏应用抗生素,并采用负压引流装置持续冲洗处理创面[3],待炎症控制后行背阔肌皮瓣移植修复创面。全麻,患者取健侧卧位,臂外展,前屈90°,并屈肘,将肘及前臂固定在支架上。消毒、铺无菌巾,彻底清除胸部溃疡及瘢痕组织,咬除死骨。2%过氧化氢、0.9%氯化钠依次冲洗3遍,碘伏湿敷5 min,依据创面剪取布样。在腋窝下2.5 cm与背阔肌前缘后方1.5 ～2.5 cm垂直线的交叉处,设计点A,即胸背动静脉及神经蒂的体表投影点;于骶髂关节上缘设计点B。A、B点连线构成肌皮瓣的纵轴。把剪取的布样置于肌皮瓣的纵轴,设计皮瓣的形状与大小和长宽略大于受区皮肤缺损1～2 cm。在背阔肌前缘,做6～10 cm 切口,切开皮肤、皮下组织,暴露背阔肌前缘。用示指及中指在背阔肌前缘后方疏松结缔组织内作钝性分离,扪及胸背动脉搏动,了解胸背动脉的直径及走向,再次修整之前设计的皮瓣。注意保护胸背动脉血管神经蒂。全层切开肌皮瓣设计线的前边缘,用电刀由远向近、由前向后,在胸壁肌肉表面掀起背阔肌及其附在表面的皮瓣。通过皮下隧道转移至受术区,严密止血后,无张力缝合皮瓣。6例供区切口行直接缝合,9例移植全厚皮。术后充分引流术区,观察皮瓣血流情况。抗感染、抗痉挛、抗血栓治疗10 d,术后14 d拆线,定期随访。

1.3疗效评价术后随访12～18个月,记录皮瓣成活情况、供皮区创面愈合情况,以及随访期间的溃疡复发情况。末次随访参考温哥华瘢痕评定量表(vancouver scar scores, VSS)[4]评分从皮瓣的色泽、厚度、柔软度、血管分布情况、挛缩程度等评估皮瓣的质量:评分范围为0～15分,评分越低,表示皮瓣质量越好。

2 结果

本组15例患者的皮瓣术后全部成活,1例脂肪液化,换药10 d后给予扩创、缝合后愈合,供区6例行直接缝合,9例移植全厚皮,均愈合良好。随访期间均无复发病例。末次随访,皮瓣VSS评分为(3.26±0.12)分(范围:2～4分)。

3 讨论

3.1乳腺癌改良根治术后胸壁放射性溃疡的特点乳腺癌改良根治术后胸壁放射性溃疡是皮肤放射性损伤的一种严重并发症[1-3],其主要特点为:(1)放疗作为治疗乳腺癌的重要手段,在杀死癌细胞的同时,致使皮肤核酸合成受阻,细胞内各种酶及染色体受到潜在性或永久性损害。(2)皮肤微血管管壁缩小和内皮细胞死亡,弹性蛋白减少,大量纤维出现,导致血管闭塞,局部缺血或纤维化。(3)放射线还可抑制成纤维结缔组织的合成及新生血管的形成,减缓肉芽组织的生成和皮肤的自我修复能力,阻碍创面的收缩和愈合,导致慢性溃疡创面形成[5-7]。(4)放射性溃疡呈退行性变且进行性加重。局部皮肤软组织的萎缩、纤维化、硬结变、皮肤毛细血管扩张、钙丧失,严重者可损伤重要的组织及骨质。(5)扩创后往往遗留深而广泛的组织外露,植皮常难以成活,多需游离或带的肌皮瓣修复[8-12]。

3.2背阔肌皮瓣的优缺点(1)优点:背阔肌皮瓣的血管口径粗,解剖恒定,蒂长且可携带肌肉组织填塞创面死腔,血供丰富,易于成活;抗感染力强,创面能够一期愈合;对放疗的耐受性强,不会形成放射性溃疡[13];切口隐蔽,对外观影响小;供区无功能障碍[14-16]。(2)缺点:术中需要变换体位;若放疗对同侧的胸背动脉损伤时不易切取。

3.3手术注意事项(1)术前:需纠正患者的贫血及低蛋白血症,提高机体抗感染及创面修复能力,注重创面处理,控制感染;Doppler检查确定胸背动脉的通畅及穿支位置,皮瓣设计时长宽应大于布样1～2 cm。依据患者的皮下脂肪及携带肌肉的量进行调整;扩创病变组织切除范围需超过溃疡边缘1～2 cm,深度以基底部露出正常质地或有血液供应的组织为标准,以不损伤重要的组织结构为宜。(2)术中切取皮瓣时,深筋膜及肌肉组织应与皮肤做间断缝合,防止脱套损伤皮瓣穿支影响血供;皮瓣转移采用明道,放疗引起的溃疡病变周围组织瘢痕增生伴纤维化,局部皮肤软组织的移动性差,暗道易压迫影响皮瓣成活;供区创面不可勉强缝合,以免皮缘发生坏死。必要时行全厚皮移植。

综上所述,背阔肌皮瓣穿支恒定,血运丰富,切取相对简单,并可携带肌肉,是治疗乳腺癌改良根治术后胸壁顽固性放射性溃疡的有效手段。