认知行为干预对精神分裂症患者失眠的效果研究

周 颖，曹彤丹，陈 健，沈 涛，沈天莺，陈怿婷，俞晓冬

近半数精神分裂症患者伴有睡眠障碍[1]。睡眠问题严重影响精神分裂症患者的生活质量及服药依从性。临床常联合用药来改善睡眠，但服药后出现的不良反应会增加患者痛苦和停药风险。因此，需要寻找更安全、有效的治疗方法。认知行为治疗（CBT）作为成熟且安全的心理治疗技术已广泛用于失眠症治疗，而对改善精神分裂症患者睡眠质量的效果尚不明确。为此，本研究采用认知行为干预方法对精神症状稳定却仍存在睡眠障碍的精神分裂症患者开展研究，为患有睡眠障碍的精神分裂症患者康复提供实践依据，以提高患者的生活质量、降低疾病的复发率。

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象为上海市黄浦区精神卫生中心患有睡眠障碍的住院精神分裂症患者。入组标准：①患者性别不限，年龄18～60 周岁；②符合《国际疾病分类》第十次修订版（ICD-10）精神分裂症诊断标准，匹兹堡睡眠质量（PSQI）评分＞7 分，阳性症状与阴性症状量表（PANSS）评分总分≤60 分；③单一使用非典型抗精神病药物，且治疗时间超过1 个月，治疗期间不调整精神病药物；④智力正常，简易精神状态检查（MMSE）＞24 分，能配合完成心理测量和认知行为治疗；⑤经告知研究目的后愿接受研究者。排除标准：①告知研究目的后不愿合作者；②精神症状不稳定，PANSS 评分＞60分，或伴有严重冲动、暴力及消极倾向者；③酒、毒品、药物等精神活性物质滥用或依赖者；④伴有严重器质性疾病或痴呆者。对符合入组标准且知情同意者，用双色球法随机将患者分入研究组或对照组。每组各入组100 例，共入组200 例。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

研究组干预期间在原抗精神病药物（含助眠药）治疗的基础上，给予为期8 周的CBT，每周1次，每次50 min；对照组仍维持原抗精神病药物（含助眠药）的治疗方案。CBT 干预方法为：治疗者首先要在关爱、平等和有效倾听患者的基础上，充分接纳、理解、支持患者，建立良好的治疗关系，帮助患者疏导不良情绪，树立治愈的信心；然后逐步探明患者对失眠存在的不合理认知与信念[2]，如对睡眠不现实的期盼、对失眠原因的错误归因、过分夸大失眠的后果等，并给予解释、反证，帮助患者逐步重建合理认知；在睡眠习惯、常识以及影响睡眠的生活方式、环境因素、如何进行正规的放松训练等方面给予指导，并确保患者正确理解；最后讲解CBT 具体操作步骤，根据患者不同情况，制定睡眠时间、睡眠行为的相关规则，要求患者每日按照规则进行训练，重新建立起睡眠与上床时间、睡眠环境等的条件反射，增强其主动控制、自我矫正和自我管理行为的能力，并要求患者每周反馈治疗执行的情况，进一步分析遇到的问题。CBT 干预采用团体治疗形式，每组6～10 人，分期实施；CBT 干预由经培训考核的心理治疗师进行实施。

1.2.2 评估方法

在干预前，采用阳性症状与阴性症状量表（PANSS）、焦虑自评量表（SAS）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）及心肺耦合分析（CPC）睡眠质量评估系统来评研究对象的精神症状及睡眠情况。干预结束后（第12 周）再次使用上述量表系统评估研究对象的睡眠情况与焦虑状态。量表评估由经相关培训考核上岗的精神（心理）科医务人员负责开展。

1.2.3 评估工具

（1）匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[3]：该量表是由美国匹兹堡大学精神科医生Buysse 博士等人于1989 年编制的，适用于睡眠障碍、精神障碍患者睡眠质量的评价，主要评定被试者最近1 个月的睡眠质量。该量表参与计分的18 个自评条目组成7 个成份，每个成份按0～3 等级计分，累积各成份得分为PSQI总分。总分范围为0～2l。得分越高表示睡眠质量越差。

（2）心肺耦合（CPC）睡眠分析：该技术由哈佛大学医学院动态生理指标中心研发，横跨多个学科领域，其基于连续的心电信号，并运用傅里叶变换技术分析信号的两种特征：①心率变异；②由呼吸所引起的心电图R 波振幅的波动（EDR）。通过计算两种信号的互谱功率与相干度，生成睡眠期间心肺耦合动力学频谱图，可评估睡眠质量。

（3）阳性症状与阴性症状量表（PANSS）[3]：该量表由Kay 等于1987 年提出，广泛应用于抗精神病治疗的研究中，主要评定精神症状的有无和各项症状的严重程度。阳性量表分与阴性量表分的7 项得分总和，可能得分范围均为7～49 分；一般精神病理量表的16 项得分总和范围是16～112 分；复合量表为阳性量表分减去阴性量表分，得分范围-41～+42。总分（粗分）=30 项得分总和。

（4）焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）：该量表由Zung[3]于1971 年编制。分数越高，表示焦虑症状越严重。总分＜50 分者为正常，50～60 分为轻度焦虑，61～70 分为中度焦虑，＞70分为重度焦虑。标准分（Y）=总粗分×1.25

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

干预组平均年龄为（52.52±4.97）岁，对照组为（52.70±4.49）岁，差异无统计学意义（t=0.269，P=0.788）；干预组平均患病时间为（25.26±3.29）年，对照组为（24.97±2.73）年，差异无统计学意义（t=0.678，P=0.498）。

干预前，干预组与对照组患者的PANSS 测量结果无显著性差异。见表1。

表1 入组对象PANSS 量表测量结果（± s）

表1 入组对象PANSS 量表测量结果（± s）

2.2 干预前后患者睡眠状况的变化

干预后，干预组的PSQI 与CPC 结果显示患者睡眠质量发生明显改善，而对照组则无明显变化。见表2。

表2 干预前后患者PSQI与CPC指标的比较（± s）

表2 干预前后患者PSQI与CPC指标的比较（± s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

2.3 干预前后患者的焦虑状况

干预后，干预组患者的焦虑状态得到改善。见表3。

表3 干预前后患者焦虑自评状况（±s）

表3 干预前后患者焦虑自评状况（±s）

3 讨论

睡眠障碍在精神分裂症患者中的发病率高达43.4%。睡眠质量问题使得患者出现躯体不适感、焦虑、抑郁情绪，严重者甚至出现自杀行为[4]。为改善精神分裂症睡眠，目前临床主要采用加大非典型抗精神病剂量、联合使用非典型抗精神病药物、辅助用促眠药物[5]。这些药物会增加患者发生不良反应的风险，使患者感到乏力不适、过度镇静、药物依赖以及认知功能损伤等，影响生活质量，降低了服药依从性。一些患者由此自行停药，还加大了疾病复发风险。研究表明，CBT 短期治疗效果不亚于药物治疗，其长期治疗无药物成瘾等不良反应且疗效更为持久。CBT 通过针对失眠的病因，纠正患者的不良睡眠习惯、重塑失眠患者的合理认知模式、缓解各种负性情绪、减弱“唤醒”状态、消除条件性觉醒，最终建立条件化、程序化的睡眠行为[6-7]。世界卫生组织（WHO）将此推荐为失眠症的首选治疗方法[8]。本次研究的结果显示，采用CBT 短期干预能有效改善精神分裂症患者的睡眠状况，并且也改善了患者焦虑状况。

目前，在睡眠障碍的临床研究中大多采用主观量表来筛查、评估。本研究在评估睡眠状况时，除了应用匹兹堡睡眠质量指数量表外，还采用了心肺耦合分析（CPC）方法。睡眠是机体整体的生理过程，睡眠时除脑电变化外，身体的其他生理信号亦可表现出睡眠的特征。心律受中枢神经直接控制，心电信号可以准确反映神经系统和睡眠的生理状态。特别是就精神障碍者而言，患者在康复期残留的一些病症可能会影响主观量表的测量结果。CPC通过收集心电信号，分析心律信号与呼吸信号的关联度与互谱功率生成睡眠期心肺耦合动力学频谱，对数据进行计算及统计分析，可客观测评受试者当天整夜的睡眠质量[9]。心肺耦合分析可更真实、客观地反映睡眠的生理过程，有利于评估干预效果。

由于本研究样本量不多，在研究过程中受新冠疫情的影响，未能进行干预过程评价及分层分析，有待于今后进一步研究。