没事，别瞎折腾！警惕悄然而至的急性肾功能衰竭

马坤岭 浙江大学医学院附属第二医院肾脏内科 主任

一听“肾功能衰竭”，大多数身体健康的人都认为这种疾病离自己很遥远，殊不知，生活中常会出现一些意外情况，让原本健康的人踏入肾功能衰竭的“圈子”。

〇危险悄然而至

在日常门诊中，有一个病例让我印象深刻：一位60 多岁的老年男性患者最初发病是因为“腹胀伴尿量减少”，在当地乡镇诊所、地市级医院、省会三甲医院辗转治疗，病程前后有3 个月。转院至本院时，患者一滴尿都没有，血肌酐高达1718 微摩/升（正常参考值＜132 微摩/升），血常规正常，泌尿系统B 超显示双肾大小、形态正常,患者既往身体健康。了解病情后，初步判断为急性肾功能衰竭。经仔细翻阅外院病历，我发现凡涉及急性肾功能衰竭的病因，该检查的基本都查到了，只有一个肾穿刺活检没做。患者血肌酐很高，肾穿刺有一定的风险，于是先给予每日透析，在血肌酐降到200 微摩/升时，行肾穿刺活检。几天后经肾穿刺报告提示肾小球基本完好，但肾小管呈现中-重度病理改变，小管上皮细胞有空泡变性，脱落、坏死，有肾间质水肿及炎性细胞浸润。很显然，这是急性肾小管坏死导致的急性肾功能衰竭，而且极有可能跟药物有关。经反复追问病史，病情追溯到了3 个月前，当时患者因“感冒”服用退烧药对乙酰氨基酚，服用1 周后出现纳差、腹胀等症，当时未在意。后症状逐渐加重，并出现胸闷气促，少尿，到当地医院就诊治疗。

揪出元凶后，肾脏病理损伤情况也清楚了，由于肾小球没太大的问题，由此判断肾脏可能还有救。除了继续血液透析治疗，给予糖皮质激素每日静脉点滴。在住院20 多天后，患者尿量增加，并很快出现多尿期，完全脱离透析，可以出院了。2 个月后患者再来复查时，血肌酐已降到100 微摩/升左右，其他指标也都基本恢复正常。

尽管病情曲折，但患者是幸运的，结局也是美好的。类似这样的病例，在多年的临床工作中我还碰到过很多。譬如，办完健身卡初次健身时间过长，患者发生横纹肌溶解、急性肾功能衰竭；服用保肝的保健品后，患者发生急性肾功能衰竭；不恰当服用中药、解热镇痛药、抗生素等药物时，患者发生急性肾功能衰竭，等等。

诸如此类，可以说是血淋淋的教训，不胜枚举。其实，生活中导致急性肾功能衰竭发生的一些行为，很多时候不一定是行为本身导致的，而在于这些行为是否采取了科学的、合理的处理方式。如果说慢性肾功能衰竭对肾脏的损害像海水对岩石的侵蚀，日渐其亏，其治疗和预防在于多措并举，在于一体化治疗，在于长期控制危险因素；那么急性肾功能衰竭更多的时候像是天外飞来的横祸，如果采用合理的、恰当的处理方式，完全可以避免。基于此，今天在这里和大家聊一聊，如何预防、诊治急性肾功能衰竭。

〇什么是急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭（ARF）是指由各种病因引起的肾功能在短时间内（数小时至数周）急骤、进行性减退，当肾小球滤过率下降超过50%时，引起血尿素氮、肌酐迅速升高，水、电解质、酸碱平衡紊乱及尿毒症症状。这个概念是过去医学教科书上一直沿用的概念，也非常容易被广大老百姓理解和接受。但在2005 年时，国际上相关医学专家在荷兰阿姆斯特丹的一个学术研讨会上，对这个定义进行了更名，改为急性肾损伤（AKI），急性肾损伤覆盖的范围较急性肾功能衰竭显著扩大，是指不超过3 个月的急性的肾脏结构和功能的异常，除了涵盖急性肾功能衰竭外，还包括肾功能开始下降以及肾功能正常但存在急性肾损伤的患者。

根据尿量的变化，急性肾损伤可分为少尿、无尿型和非少尿型。根据病因的不同，急性肾损伤可分为肾前性、肾性、肾后性。对于急性肾损伤的患者，如能做到早发现、早诊断、早治疗，肾功能是有可能完全恢复的；相反，延误诊治，则可能导致病情无法逆转，发展至尿毒症，甚至死亡。近年来，随着肾脏替代治疗技术的进步，急性肾损伤的抢救成功率大幅提高。但在合并有多种基础疾病，甚至同时发生多器官衰竭的患者，恢复肾功能，甚至维持生命，仍有极大的困难，也是当前肾病研究领域面临的难题和挑战。

〇急性肾损伤有哪些危害

据流行病学资料统计，急性肾损伤的全球发病率为2100/100 万，尤其是在住院的患者中更为常见。需要接受肾脏替代治疗的急性肾损伤患者的病死率高达50%—80%，全球每年约有200 万人死于急性肾损伤。而且，与非急性肾损伤患者相比，急性肾损伤患者发展为慢性肾脏病的风险高达9 倍，死亡的风险高达2 倍。全球各地区急性肾损伤的发病率差异很大。中国拥有全球人口的1/4，是最大的发展中国家，但中国目前尚缺乏完整的急性肾损伤流行病学资料。现有的报告多数为单个中心研究的研究结果，样本量很小。因此，总体上存在检出率低、知晓率低、治疗率低、漏诊率高的状况，对急性肾损伤的重视不够，缺乏健康宣教和早期的筛查，整体情况不容乐观。

〇急性肾功能衰竭有哪些常见病因

导致急性肾功能衰竭的病因很多，从医学专业的角度划分，可以分为肾前性因素、肾性因素和肾后性因素。

1.肾前性因素

简单地说，凡是能够导致肾脏血液灌注不足、肾缺血的因素，极有可能导致急性肾损伤。由于肾脏结构本身没有问题，如果能够对这些危险因素加以纠正，急性肾损伤大多是可逆的。常见的导致急性肾损伤的肾前性因素包括：人体有效循环血容量减少或不足，这种情况主要是人体失血、失液导致的，譬如外伤或手术后导致的大出血，消化道出血；呕吐、腹泻导致的胃肠道液体大量丢失；皮肤烧伤导致的大量渗出、失液；高温、高热环境中大量出汗、脱水；持续的使用利尿剂利尿、脱水，导致经肾脏丢失液体过多；疾病导致的血液循环系统中的水分渗漏到第三间隙，如血液中的液体渗漏到胸膜腔导致的大量胸腔积液、渗漏到腹膜腔导致的大量腹水，或者肾病的原因导致的大量的液体渗漏到躯干、四肢组织疏松的部位，导致的高度水肿，等等。此外，心功能不全的患者，心脏泵血功能的下降，可能会导致肾脏供血不足，出现急性肾损伤；而长期使用扩张血管的药物，可能会导致血液分布在外周组织，血压降低，肾脏血液灌注不足，引起急性肾损伤。

2.肾性因素

肾性因素是指在一些致病因素的作用下导致的急性肾损伤，根据作用性质的不同，既有可能作用于肾小球，也有可能作用于肾小管、肾间质或者肾血管。对健康人而言，发生急性肾损伤常与以下因素有关：譬如不恰当地服用了一些药物（如抗生素、镇痛药、中成药、中药熬制的汤药等）或保健品，还包括自然界生物释放的生物毒素的侵害（如蜂毒、蛇毒、鱼胆），或者误服有毒的物质（如重金属、农药），等等。也有可能来自细菌、病毒等微生物感染导致的肾损害，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、真菌、病毒等直接侵犯肾实质。细菌毒素也可能引起肾间质的炎症，导致急性肾损伤。

3.肾后性因素

肾后性因素指由于肾脏以下部位发生梗阻，引起尿液不能排出。肾后性因素如能及时解除，大多也是可逆的。常见的原因如尿路结石、泌尿系统肿瘤、前列腺肥大、盆腔肿瘤、腹腔纤维化病变等压迫或直接堵塞。尿路梗阻后造成双侧肾盂积液，肾间质压力升高，肾实质受挤压而损伤。长时间梗阻可引起反射性肾血管收缩，使肾脏发生缺血性损害。尿路梗阻后，还易引起尿路感染，进一步加重肾脏损害。

〇如何判断是否患急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭的发生比较突然，也比较隐匿，如果不注意，很难发现，而且发现的时候往往病情已经比较严重。但如果具有急性肾功能衰竭相关的一些知识，关注到自身的一些变化，还是能发现一些蛛丝马迹，从而加以预防或及时终止。

1.注意尿量的变化

健康人每日的尿量因喝水多少而变化，一般在1000—2500 毫升，如果尿量小于400 毫升，医学上称之为少尿，小于100 毫升称之为无尿。如果出现少尿或无尿，通常是有原因和问题的，尤其是在增加饮水量以后，尿液没有明显的增加，或仍持续少尿或无尿，这时候应当警惕急性肾功能衰竭的可能。所以，预防肾功能衰竭的发生，一定要关注自身尿量的变化。

2.观察伴随症状

除了尿量的变化，随着急性肾功能衰竭的进展，患者往往会出现一些伴随症状，譬如下肢及眼睑的水肿，乏力、纳差、恶心，胸闷、心慌、头晕、血压升高，夜间睡觉胸闷、经常要坐起来等，出现上述变化，可能跟急性肾功能衰竭的快速进展有关，这时候最要紧的是去医院及时就医。

3.重视化验结果

当出现不适症状时，可先进行血常规、尿常规、肾功能电解质、泌尿系统B 超这几项检查，尽快确诊是否为急性肾功能衰竭。早发现、早诊断、早治疗，有利于及时终止急性肾功能衰竭的发生和进展。

4.排查有无诱因

若突然确诊急性肾功能衰竭，大多是有诱因的，应该静下心来，仔细想一想自己近3 个月有无患过什么疾病（感冒、腹泻等），用过什么药物（抗生素、镇痛药、利尿剂、中药、汤药、保健品等），有无过度劳累、剧烈运动，等等。有基础疾病的老年人，要注意一些指标（血液、血糖、尿酸、血脂、心功能等）的变化，是否得到有效控制，近期是否有波动、升高，服用的药物是否有调整等。

〇如何预防急性肾功能衰竭

要预防急性肾功能衰竭，必须从规范自己日常的行为做起，就像出门驾车必须遵守交通规则一样，预防急性肾功能衰竭也有很多的注意事项需要遵守。

1.生活节律，保持良好的生活习惯，戒烟、酒

暴饮、暴食，抽烟、酗酒，熬夜、劳累、透支身体，这些不仅是对肾脏，对身体所有的器官也都是一种损耗和伤害，可能成为直接或间接损伤肾脏的危险因素。

2.锻炼身体，适度运动

运动有助于强身健体，但有一个前提，必须是在身体健康的条件下进行锻炼，而且不过度运动、不过量运动，循序渐进。超长时间、高强度的运动，对身体、对器官是损耗、是伤害，也容易导致肌肉损伤，横纹肌溶解等并发症，诱发急性肾功能衰竭。

3.不随意服用保健品、补品、微量元素

现在，很多人都有服用保健品、补品的习惯，随意服用保健品很难评估其保养效果，甚至还可能对肝、肾等器官造成伤害。另外，补充的这些物质不一定就是人体所需要的，在大多情况下，人体是不缺这些成分的。如果体内不缺乏这些营养素还要继续补充，补超量了也可对肾脏及身体其他器官造成损害。

4.避免使用肾毒性的药物，慎用中药、汤药

药物大多都要经过肾脏代谢，而且到达肾小管后药物浓度进一步蓄积。有不少药物具有一定的肾毒性，可以诱发急性间质性肾炎，急性肾小管坏死，所以用药一定要在肾脏专科医生的指导下使用。此外，对中药或煎制的中草药的使用一定要慎用，很多人认为中药没有副作用，这种观点是错误的。临床上服用中药诱发急性肾功能衰竭的情况很常见，不能随便服用中药，也不能把中药当作日常的保健品泡酒或添加到饮食或饮用水中服用。

5.注意危险因素的控制和用药配伍

有糖尿病、高血压等基础疾病的患者，较健康人更容易发生急性肾功能衰竭。因此，要注意对血压、血糖、血尿酸、血脂等危险因素的监测和控制，这些因素本身能够导致肾损害，而且在特定的条件下可能成为导致急性肾损伤的直接因素。此外，患有多种基础疾病者，用药的配伍也是非常重要的，有些药能够降低肾灌注、导致肾缺血，有些药对肾脏有毒副作用，这些药物如果同时使用，在特定的条件下，可能会诱发急性肾功能衰竭，建议在肾脏专科医师的指导下服用。

6.注意危险因素的叠加对肾脏造成的伤害

有时候，损害肾脏的危险因素会发生在同一个人的身上，叠加出现，这时候发生急性肾功能衰竭的概率就会成倍增加，即使身体没有任何疾病，也可能会发生。曾经有一位发生急性肾功能衰竭的大学生，就诊时血肌酐1200 微摩/升，之前身体健康，没有任何疾病，之所以发生急性肾功能衰竭，可能是几个危险因素叠加的结果：感冒+解热镇痛药+熬夜+1000 米体育达标测试+液体热量摄入不足。试想，在这种情况下铁打的肾脏，也可能撑不住。因此，没事别瞎折腾，要警惕悄然而至的急性肾损伤。