沈阳市74例获得性免疫缺陷综合征患者眼底病变的临床特征分析

孙馨馨，史柏青，孙长琳

0 引言

获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染人体，导致人体免疫能力严重下降，最终各种机会性感染引起全身器官功能障碍的严重致死性疾病。AIDS患者眼底病变主要累及视网膜，正确认识AIDS患者眼部表现特点和眼底病变的患病率在眼科临床实践中实施预防措施至关重要[1]。沈阳市自1991年发现第1例AIDS感染者以来，全市HIV/AIDS报告病例数总体呈逐年增多趋势[2]，与之相关眼病也相应增加，而患者由于常无眼部症状，故对此关注相对较少。目前沈阳地区尚未有文献报道AIDS患者眼底病变及患病率的临床特征分析，所以了解该地区AIDS患者的眼底患病情况及发病趋势，对提早预防AIDS人群发生眼底损伤有重要意义。本文旨在探讨AIDS患者眼底病变的发病率和临床特征，与CD4+T细胞计数的关系及其影响因素，对早期诊治相关疾病，指导临床用药，提高AIDS患者生存质量及治疗依从性，减少致盲率具有重要的临床应用价值。

1 对象和方法

1.1对象回顾性临床分析。选取2021-01/12期间于沈阳市第六人民医院关爱科确诊并于辽宁电力中心医院进行眼科筛查的AIDS患者74例。纳入标准：符合2018年中国艾滋病诊疗指南中AIDS诊断标准[3]：流行病学史，实验室检测HIV抗体阳性，加上机会性感染或肿瘤等，或HIV抗体阳性，同时CD4+T细胞计数<200/μL。排除标准：(1)AIDS诊断前患霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、淋巴网状内皮细胞或组织细胞肿瘤、血管免疫母细胞淋巴结病、遗传性免疫缺陷综合征、低丙种球蛋白血征等以上任一疾病者；(2)大剂量或长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂、细胞毒类药物；(3)合并糖尿病、高血压、冠心病等其他心、脑、肾慢性疾病；(4)合并高度近视所致眼底病变。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1临床资料收集收集所有患者临床资料，包括年龄、性别、病程、流行病学史、伴发疾病、外周血CD4+T细胞计数等，其中外周血CD4+T细胞计数及巨细胞病毒核酸检测均于沈阳市第六人民医院完成。

1.2.2眼科检查所有患者获知情同意后均进行视力、矫正视力、眼压、裂隙灯、眼底照相检查(数字眼底造影检查仪)，并对眼底异常的患者进行散瞳后裂隙灯下前置镜眼底检查。纳入患者至少1眼眼底表现为HIV视网膜病变或巨细胞病毒性视网膜炎(cytomegalovirus retinitis，CMVR)或其它病原体感染所致眼底异常表现即认为出现眼底病变。HIV视网膜病变诊断标准[4]：已确诊AIDS的患者视网膜可见棉绒斑、视网膜出血、白色中心出血(Roth斑)等。CMVR诊断标准[4]：视网膜血管炎症、视网膜炎症和坏死性病变，发生在眼底任何部位的视网膜内黄白色颗粒样病灶，伴有或不伴有视网膜出血，而前房和玻璃体的炎症轻微。眼底检查由2位具有丰富经验的眼底病医生完成。

2 结果

2.1基本情况纳入AIDS患者74例，其中男65例(88%)，女9例(12%)，男女比例7.22∶1，年龄21～75(平均40.62±12.53)岁，病程1mo～11a[6.50(3，24)mo]，CD4+T细胞计数为1～232[37.50(10，79)]/μL。根据是否出现眼底病变将纳入患者分为眼底病变组(43例)和正常眼底组(31例)，两组患者年龄、性别构成、病程差异均无统计学意义(P>0.05)，但正常眼底组患者外周血CD4+T细胞计数较眼底病变组更高，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者基本情况比较

2.2全身表现和感染途径纳入AIDS患者74例，其中合并病毒性肝炎者7例(9%)，合并结核者5例(7%)，合并巨细胞病毒感染者34例(46%)，合并梅毒者9例(12%)，合并隐球菌性脑膜炎者3例(4%)，合并肺孢子菌肺炎者21例(28%)，合并带状疱疹病毒感染者3例(4%)，合并2种或2种以上并发症者12例(16%)。感染途径：同性性行为传播42例(57%)，高危异性性行为12例(16%)，毒品感染9例(12%)，输血感染3例(4%)，职业暴露1例(1%)，不详7例(9%)。

2.3眼科检查情况和眼底表现纳入AIDS患者74例，出现眼底病变者43例(58%)，其中男37例(86%)，女6例(14%)；单眼患病者26例(60%)，双眼患病者17例(40%)；出现眼部症状如视物模糊、眼前黑影者16例(37%)，无明显眼部症状者27例(63%)。眼前节异常者8例12眼，其中5眼角膜内皮有细小灰白色或色素性沉着物，4眼房水闪辉，3眼虹膜后黏连，8眼晶状体混浊。

2.3.1视力情况出现眼底病变的患者43例60眼，其中初诊最佳矫正视力≤0.1者7眼(17%)，>0.1～0.3者17眼(28%)，>0.3～0.8者26眼(43%)，>0.8者10眼(17%)。

2.3.2眼底表现眼底病变表现为HIV视网膜病变者27例(36%，27/74)，视网膜受损表现为棉绒斑、视网膜出血及Roth斑(图1A)；CMVR者11例(15%，11/74)，眼底表现为视网膜坏死病灶，视网膜血管炎，沿血管走行分布的视网膜黄白色病损区伴视网膜出血，周围有黄白色颗粒等改变(图1B)；视神经病变者3例(4%，3/74)，其中2例表现为视盘水肿伴出血(图1C)，为AIDS合并隐球菌性脑膜炎感染者，另1例表现为视神经炎，为AIDS合并梅毒感染者；葡萄膜炎者2例(3%，2/74)，均为AIDS合并梅毒感染者，表现为玻璃体混浊，视乳头、视网膜出现水肿(图1D)。

图1 AIDS患者眼底表现 A：HIV视网膜病变，眼底表现为棉绒斑、视网膜出血、Roth斑；B：CMVR，眼底表现为鼻下、颞下动脉血管呈白线状，周围有白鞘，颞下血管弓旁视网膜可见黄白色乳酪状坏死灶伴出血，后极部视网膜可见大量黄白色颗粒样病灶；C：AIDS合并隐球菌性脑膜炎感染，眼底表现为视乳头充血水肿、隆起、边界不清，其周围可见大量鲜红色放射状出血；D：AIDS合并梅毒感染，眼底可见玻璃体混浊，视乳头充血水肿、边界欠清，视乳头旁鼻下方可见黄白色病灶，静脉血管扩张，视网膜弥漫水肿。

2.4眼底病变与CD4+T细胞计数的关系纳入AIDS患者74例，其中外周血CD4+T细胞计数≤50/μL者42例，出现眼底病变者31例(74%)；>50～100/μL者21例，出现眼底病变者9例(43%)；>100/μL者11例，出现眼底病变者3例(27%)。不同水平外周血CD4+T细胞计数患者眼底病变患病率比较，差异有统计学意义(χ2=10.557，P<0.01)，其中外周血CD4+T细胞计数≤50/μL的患者眼底病变患病率明显高于CD4+T细胞计数>50～100/μL和CD4+T细胞计数>100/μL的患者，差异均有统计学意义(P<0.017)，但CD4+T细胞计数>5～100/μL与CD4+T细胞计数>100/μL的患者眼底病变患病率差异无统计学意义(P>0.017)。

2.5出现眼底病变的影响因素分析将年龄、性别、病程和外周血CD4+T细胞计数作为自变量，采用Enter法筛选自变量进行多因素Logistic回归分析，结果发现，CD4+T细胞计数对AIDS患者出现眼底病变的影响具有统计学意义(OR=0.977，95%CI0.964～0.991，P<0.01)，CD4+T细胞计数越高，发生眼底病变的几率越低，CD4+T细胞计数降低将增加AIDS患者出现眼底病变的风险(表2)。

表2 AIDS患者出现眼底病变相关影响因素的Logistic多因素分析

3 讨论

截至2020年底，全球估计存活HIV/AIDS患者3770万[5]，我国报告存活HIV/AIDS患者105.3万[6]。有文献对沈阳市2008～2017年HIV/AIDS相关数据进行描述性流行病学分析，结果显示年报告发病率总体呈逐年上升趋势[2]。目前我国AIDS流行以性传播为主，2020年我国新报告HIV/AIDS患者13.2万，经性传播占97.7%[7]。沈阳市HIV/AIDS感染途径也以性传播途径感染为主，尤其以男男同性传播感染居多[2]。本研究纳入AIDS患者中，57%的患者通过同性性行为传播感染HIV，其次为高危异性性行为(16%)，提示应高度关注沈阳市同性性行为尤其是男男同性性行为等高危人群，控制AIDS的性传播。

随着HIV/AIDS患者逐渐增多，与之相关的眼病也相应增加，眼科医生发现有相当一部分HIV/AIDS患者在视力未发生改变时，相关眼底病变就已经发生。本研究纳入的出现眼底病变的患者中无明显眼部症状者占63%，最佳矫正视力>0.8者占17%，因此对于AIDS患者常规进行眼底检查具有重要意义。国外文献报道美国华盛顿45%～50%的HIV/AIDS患者出现眼部病变[8]。我国华东地区报道26.30%的HIV/AIDS患者具有眼部并发症[9]。北京市某医院报道HIV/AIDS患者眼部并发症患病率为44.4%[10]。另有文献报告广西南宁HIV/AIDS患者出现眼底改变总发病率为38.3%[11]。本研究纳入AIDS患者74例眼底病变患病率为58%，较国内其他地区文献研究患病率略高，分析原因可能是本研究选取的病例均是经沈阳市第六人民医院确诊的AIDS患者，所有患者均为住院患者，病情较重，导致选择偏倚。

AIDS最常见的眼部并发症是HIV视网膜病变，约40%～60%的AIDS患者会出现HIV视网膜病变，其发病率随CD4+T细胞数的降低而升高[12-14]，在CD4+T细胞计数>200/μL的患者中不常见，因此其可作为免疫抑制晚期的一个标志。本组AIDS患者的眼底病变主要表现为HIV视网膜病变(36%)。CMVR是AIDS患者最常见的机会性眼部感染，也是最严重的眼部并发症，主要发生在CD4+T细胞计数<50/μL的感染者，但CD4+T细胞计数>200/μL的患者仍有可能发生CMVR，文献报道东亚地区的CMVR发病率约为11.8%～16.2%，是AIDS患者主要的致盲原因[14-18]。本组AIDS患者的CMVR患病率为15%，眼底表现为血管旁特征性黄白色颗粒状视网膜坏死灶，边界不清，伴血管旁出血，血管狭窄和白鞘。本研究中仅收集CMVR患者11例，因样本量较少，故未对CMVR与CD4+T细胞的相关性进行统计分析，有待于继续扩大样本量，进一步研究分析。AIDS患者眼底病变除了累及视网膜，还可引起视神经病变、葡萄膜炎等。除了HIV视网膜病变和CMVR，AIDS伴发的其他疾病如隐球菌性脑膜炎、梅毒、结核等也会引起眼部并发症。隐球菌感染是HIV神经-眼损害最常见的病因，该病在临床中并不常见，为多发性病灶或孤立性病灶[19]。本研究中3例AIDS合并隐球菌性脑膜炎感染患者中有2例眼底表现为视盘水肿伴出血，1例表现为CMVR，与文献报道[20]一致。梅毒所致眼底改变最多见为脉络膜视网膜炎，目前诊断梅毒性脉络膜视网膜炎尚无统一标准，根据患者眼部临床表现、流行病学史及血清学抗体检测多可明确诊断，而HIV和梅毒螺旋体双重感染者眼部表现多样，既可以表现为眼底坏死性病变，又可同时存在梅毒所致的前后节炎性反应，且部分患者梅毒螺旋体抗体检测呈阴性，故误诊率高[19，21]。本研究中9例AIDS合并梅毒感染患者中2例眼部表现为虹膜炎，2例表现为葡萄膜炎，1例表现为视神经炎，2例表现为HIV视网膜病变，1例表现为CMVR，1例患者眼部无并发症。此外，本研究中有5例AIDS患者合并结核感染，但未见与结核相关的眼部病变。

CD4+T细胞水平与眼部并发症关系密切，本研究发现外周血CD4+T细胞计数≤50/μL的患者眼底病变发生率最高，而多因素Logistic回归分析也说明外周血CD4+T细胞水平是AIDS患者出现眼底病变的影响因素，外周血CD4+T细胞计数降低将增加AIDS患者出现眼底病变的风险，与既往研究结果一致[11，22]。CD4+T细胞计数水平可间接反映AIDS患者的免疫状态、疾病进展及治疗效果，提高CD4+T细胞计数水平能有效降低眼底病变发生的几率，当CD4+T细胞计数≤100/μL时应常规进行眼科检查，以及早发现是否有AIDS相关眼底病变发生。

综上，AIDS相关眼底病变表现多样，以HIV视网膜病变和CMVR最为常见。AIDS眼底病变与外周血CD4+T细胞水平有关，随着CD4+T细胞计数的减少，发生视网膜病变的几率增大。