重构本草——五味子

刘 珂，张 伟，周丹妮，张湘苑，周高峰，黄晓巍*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.甘肃中医药大学基础医学院，兰州 730000；3.中国中医科学院广安门医院代谢病研究所，北京 100053；4. 北京中医药大学，北京 100029；5.长春中医药大学药学院，长春 130117）

五味子（Wuweizi, Chinese magnoliavine fruit）为木兰科植物五味子Schisandra chinensis（Turcz.）Baill.的干燥成熟果实，其性酸、甘、温，归心、肺、肾经，具有收敛固涩，益气生津，补肾宁心的功效[1]。主要分布于我国长白山山脉、大兴安岭、小兴安岭等地，道地产区在我国东北[2]。

1 临床应用

1.1 症靶

1.1.1 咳嗽 适用于各种原因引起的咳嗽，临床以内伤久咳或感受外邪而咳，伴或不伴咳痰、喘息等为特点。《景岳全书·杂证谟》云：“肺为气之主，肾为气之根”，肺气肃降有利于肾之纳气， 肾气充足，亦有利于肺之肃降。肺虚久咳，肾水亏虚者，气虚则上壅而不归元， 酸以收之，摄气归元则咳逆上气自除。《药品化义》指出，“五味子，五味咸备，而酸独胜，能收敛肺气，主治虚劳久嗽”。五味子归经于肺、肾，以此为用，具有上敛肺气，下滋肾水之功。国医大师颜正华治疗肺肾两虚引起的久咳、气短、乏力、自汗、腰膝酸软者选用补肺汤加减，人参、五味子、炙桑白皮、紫菀各10 g，黄芪15 g，熟地黄12 g，水煎服，补益肺肾的同时敛肺止咳，标本同治[3]。国医大师刘尚义常用小青龙汤加减治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌等肺系疾病引起的咳喘，与细辛、干姜、五味子配伍应用，其中主要取五味子收敛肺气，细辛发散，干姜温化寒饮的作用，一散一收，与肺脏本身的宣发肃降相应，临床取得了良好的疗效[4]。仝小林院士使用射干麻黄汤治疗多种呼吸道疾病引起的咳嗽，其中五味子15 g以发挥敛肺止咳的作用[5]。

1.1.2 遗精 适用于肾虚精关不固型的遗精，临床以梦遗频作，甚至滑精，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多，面色白，舌淡胖，脉沉细为特点。明代缪希雍曰：“如百骸髓会而为精，五味子力能补之”。《本经疏证》曰：“五味子能收诸气入肾，入肾即为五脏六腑之精，肾受而藏之矣。”名老中医治疗遗精多选用固涩药，关联规则分析结果表明[6]，五味子-龙骨为支持度最高的药对。施今墨用五味子配伍五倍子治疗遗精、滑精等症，认为二者合用能加强益肾固精之效，药专力宏，五味子常用6～10 g，五倍子常用3～6 g[7]。广东省名中医梁宏正常用五子衍宗丸加味（枸杞子20 g，菟丝子20 g，五味子10 g，覆盆子15 g，车前子20 g）治疗男子遗精早泄等症，方中五味子补中寓涩，滋肾阴，可涩精止遗[8]，此外，中成药五子衍宗丸（枸杞子，菟丝子，五味子，覆盆子，车前子）亦被广泛应用于临床治疗男性生殖系统疾病。

1.2 标靶

1.2.1 高转氨酶 慢性乙型肝炎中医诊疗指南（2018版）将五味子制剂作为抗炎治疗的一线制剂，因其能够可逆性地抑制肝细胞内的转氨酶活性，修复肝组织[9]，尤其现代药理研究证实，五味子甲素具有改善转氨酶的作用。临床研究发现，使用五味保肝丸治疗慢性乙肝患者，日2次，每次6 g，饭后1小时服，总有效率可达到94%[10]。仝小林常将五味子作为治肝靶药，在治疗肝源性糖尿病中五味子用量达30 g，旨在保护肝功能，降低转氨酶的同时消除血糖升高的不利因素，以五味子、茵陈、虎杖等治肝靶药直捣黄龙，将矛头直接指向原发病灶，并给予重剂， 药宏力专[11]；或将五味子与藏红花、虎杖配伍治疗脂肪肝，常用9～30 g，重在降低转氨酶，保护肝功能，并佐以山楂、红曲等消食药治疗血脂异常[12]； 治疗肝硬化失代偿早期，常以五味子配伍生地黄、玄参、天花粉等，五味子为15 g，可保护肝脏、降低丙氨酸转移酶[13]。江苏省名中医金实在治疗慢性肝病转氨酶升高明显且顽固不降者，常酌加五味子10～15 g、鸡骨草15 g、蒲公英15 g、夏枯草10～15 g进行治疗，并认为此种慢性肝病多为热毒内蕴导致伤肝，故清热解毒的同时予以保肝降酶[14]。

2 现代药理研究

2.1 抗炎

五味子多糖可通过降低支气管肺泡灌洗液中的炎症细胞比例和非特异性气道炎症的典型特征，从而抑制过敏性综合征豚鼠的咳嗽症状，其止咳作用与可待因相当[15]。五味子乙醇提取物可减轻炎症细胞的浸润和肺组织中MDA、TNF-α、IL-8的水平，从而缓解香烟烟雾诱导的豚鼠咳嗽模型[16]。五味子甲素可有效抑制单核巨噬细胞中IL-1βmRNA的表达，减轻免疫炎症反应[17]。

2.2 镇静、催眠

五味子乙素可通过上调大鼠GABAARα1和GABAARγ2两种基因的表达，提高外周脑组织和血中的γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）含量来实现镇静、催眠作用[18]。五味子乙素可改善大鼠的失眠，其机制可能与调节下丘脑中GABA和5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）的水平有关[19]。

2.3 提高心肌活性

五味子蜂花粉提取物可降低急性心肌梗死大鼠的血清乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）和肌酸激酶(creatine kinase，CK）活性，提高心肌SOD、GSH-Px、CAT的活性，发挥抗氧化应激作用，对大鼠心脏起到保护作用[20]。五味子还可以显著降低cleaved caspase-3的表达，提高Bcl-2/Bax比值，减轻心肌细胞的凋亡[21]。

2.4 保肝、降转氨酶

五味子多糖可显著降低肝脏血清中TG、TC、ALT、AST等指数，减轻肝细胞的脂肪变性和坏死[22]。此外，五味子甲素可以降低对乙酰氨基酚（APAP）引起的肝毒性，保护肝功能的同时降低转氨酶，被认为是最有前景的保肝药物[23]。五味子提取物-木脂素可减少应激小鼠的肝损伤和皮质酮的激发，这可能与其阻止自由基的产生和积累、降低氧化损伤、增强肝细胞的抗氧化能力相关[24]。

2.5 减轻肾损伤

五味子提取物可减轻顺铂引起的大鼠肾损伤，与其降低氧化应激水平，提高抗氧化、抗炎和抗凋亡能力相关[25]。五味子还可以通过调节MAPK信号通路，对四氯化碳暴露引起的肾损伤起保护作用[26]。实验研究证实，五味子乙素对肾缺血再灌注所致急性肾损伤小鼠的肾功能、病理损伤及细胞凋亡的情况有一定的改善作用，其作用机制可能与下调肾组织Caspase-3和上调Bcl-2/Bax值有关[27]。

2.6 其他

五味子还具有降糖、抗肿瘤等作用。

3 毒理研究及安全性评价

根据药典规定剂量范围使用五味子未见明显毒副作用，但需注意临床报道的不良反应，如个别病人服用五味子糖浆后出现过敏反应[28]，故临床使用过程中应详细询问过敏史，对有药物过敏史者慎用。此外，实验表明，灌胃给予小鼠五味子挥发油，小鼠活动减少，步态蹒跚，呈抑制状态，呼吸困难死亡，死亡时间在 24 h ～ 36 h，LD50为（8.75±2.41）g·kg-1[29]。五味子乙醇粗提物10.00 g·kg-1给予大鼠45天和90天后，出现体质量降低、血红蛋白降低和尿素氮升高[30]。

4 用药禁忌

外有表邪，内有实热，咳嗽初起，麻疹初起，均不宜用[31]。

5 用法与用量

5.1 《药典》用法与用量

生用或经醋、蜜拌蒸晒干用。煎服3～6 g；研末服，每次1～3 g。

5.2 经验用法与用量

内服2～30 g。内服时应当根据不同疾病，或同一疾病的不同阶段进行用量加减，根据古代医家及现代名老中医的临床经验总结发现，五味子用以敛肺止咳常用6～15 g，用以益气生津常用15～30 g，用以补肾宁心常用15～20 g[32]。此外，在临床使用中应积极探索五味子用量与症靶、标靶的量效关系构建，切莫刻意追求大剂量使用。

6 小结

态靶理论指导下的中药临床应用将现代药理研究与临床结合起来，搭构了中药和疾病、症状、指标的新体系，临床中有助于医家更快速规范的使用中药进行治疗。在态靶理论的指导下，通过对五味子经典古籍记载、现代药理研究和临床医家经验的总结，我们归纳出五味子的症靶为咳嗽、遗精，标靶为高转氨酶。五味子的毒理研究证实其无毒，但需注意个别患者可能出现的过敏反应。在临床应用经验中，五味子的煎服剂量多为2～30 g，同时外有表邪，内有实热，咳嗽初起，麻疹初起者，均不宜用。