医疗纠纷人民调解机制的完善

谢素珺

(广东司法警官职业学院 法律系,广东 广州 510520)

目前,我国医疗纠纷案件呈现逐年增加现象。2021年医疗损害责任纠纷案件总计为10746件,比2020年案件数量减少了7924件。整体趋势是在2018年案件数量较2017年略微下降后,2019年、2020年呈现反弹,2021年出现大幅下降,案件数量下降与各地法院因疫情原因新收案件数量下降相一致。2017年案件数量为12734件,2018年案件数量为12249件,2019年案件数量为18112件,2020年案件数量为18670件。[1]我国医疗纠纷案件逐年增加,原因多种多样,主要原因有:病患及其家属权利意识提高、病患及其家属对医疗结果期待的大幅提升、医生与病患社会地位的改变等等。病患或家属对于医疗过程所产生的伤害动辄对医生追究责任,导致医生出现“防御性医疗”或者转往医疗纠纷较少的科室,以至于出现某些重症病人找不到医生治病的状况。

一、人民调解介入医疗纠纷处置的优势

1.程序要求弹性大。医疗纠纷的人民调解与法院审理程序的严格规定不同,对于进行调解的时间、地点、流程等要求弹性较大,大部分可依据双方当事人的意愿进行,可由当事人共同决定,尊重当事人的意愿,可因应情况不同而随时做调整,以便迅速解决当事人之间的纷争。最终的调解协议往往是由当事人自己决策,当事人能够体会到对纠纷解决的掌控感与决策感,更有利于调解协议的达成与履行。

2.时间短。医疗纠纷的人民调解机制弹性比较大,而且与法院二审终审制度不同,人民调解的纠纷处理机制没有审级规定,因此解决纠纷所需的时间相对于诉讼而言较短。人民调解双方当事人一旦达成调解协议并履行,就可以结案,不用消耗当事人太多的时间。人民调解在较短的时间内迅速地解决医疗机构和患者之间的纠纷还可以消除当事人因为纠纷解决的时间拖得太长而带来的焦虑感和不信任感。

3.专业性强。当事人就医疗纠纷的专业问题,可委托相关的专业人士协助解决。医疗纠纷调解委员会有医学背景的专业人士参与,他们对于医疗纠纷中所产生的矛盾焦点,可以进行专业判断。医疗纠纷的调解员,接受过系统的医学教育、有着较为完备的医学知识和丰富的临床经验,可以充分发挥自身的专业优势,更容易取得当事人的信任,使当事人更加理性地对待自己的诉求,并在作出专业判断的基础上提出纠纷解决方案,引导当事人达成和解协议,从而令调解具有更强的公信力和认同感。

4.隐密性。与诉讼的公开原则不同,医疗纠纷的人民调解以不公开为原则,而且参与调解的第三人亦有保密的义务。在调解过程中对当事人的争议进行保密,会使当事人更加信赖调解员,有利于纠纷的顺利解决。如果随意泄露当事人的隐私,不仅会造成当事人对调解员的不满,而且有时会给调解带来意想不到的困难与麻烦,甚至导致医疗纠纷进一步激化升级,影响社会稳定。

二、医疗纠纷争议的焦点

(一)医院医疗行为的过错及过错程度的认定

医学是一门以临床经验、实验为基础的学科,虽然科技发展日新月异,但目前人类对于人体与疾病的关系认识仍然有限,在医疗过程中医护人员仍然没有办法全面防止医疗意外的发生。医疗纠纷不同于一般的人身伤害,在医疗行为过程中发生不良后果,除非具有专业的医疗知识,否则病患及其家属很难确认其不良后果是医生的过错所造成的,还是疾病自然发展的结果。如果是医生的过错所造成的,医生是承担主要责任、次要责任还是与病患及其家属承担同等责任?[2]

(二)赔偿项目及计算标准的争议

从医疗纠纷二审案件的争议焦点来看,2021年医疗纠纷与2020年大致相同,赔偿项目及计算标准依然占据争议焦点的首位,占比30%;2020年赔偿项目及计算标准也是占据争议焦点的首位,占比29%,其中尤以精神损害赔偿标准及医疗费的认定问题争议最大。赔偿项目及计算标准问题所涉及到的争议赔偿项目主要有医疗费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。

(三)鉴定意见应否采信

医疗纠纷除了医护人员的疏失所造成外,也有可能是由其他原因造成的。医疗行为本身就具有一定的风险性,但风险是否发生事先并无法得知。而且医学有其专业性,有时难以确定事故发生的真相。目前的医疗鉴定是通过医学经验加以判断,鉴定结论不具有绝对性,而且行为与结果之间的因果关系难以确定,对于医生的责任往往难以认定。即使医生在操作过程中有疏失,也未必与结果的发生有直接的因果关系。

从医疗纠纷的具体内容来看,医患双方对鉴定意见整体提出异议,超过了单纯的过错参与度(损害原因)的争议,由此可见,实践中对于鉴定机构的鉴定质量提出了更高的要求。

三、医疗纠纷调解机制的完善

医疗纠纷最大的症结在于医疗伤害责任的归属以及患者或家属是否能获得合理的赔偿。医疗纠纷调解的目的就是在于尽快确定责任归属,使当事人能尽快获得赔偿,迅速解决争议,促进医患关系和谐发展、提升医疗质量。针对医疗纠纷调解制度的完善,笔者提出以下建议:

(一)医疗鉴定先行

医疗纠纷发生后,病患或家属面对医疗事故,往往最需要的是了解事故真相、医院的道歉以及赔偿。在医疗纠纷的调解中,医疗鉴定是不可或缺的,而鉴定意见往往对于纠纷后续的调解处理有相当大的影响。医疗调解制度如要有效运作,医疗纠纷调解委员必须具有专业性,可以迅速掌握事实上及法律上的矛盾焦点;此外还必须双方当事人对于事实有一定的了解,以作为调解成立与否之判断依据,而医疗行为具有高度不确定性,医疗纠纷证据一般掌握在医疗机构手中。

医疗纠纷不同于一般人身伤害,在医疗行为过程中发生侵害结果,除非具有专业医疗知识,否则很难辨认其侵害结果是否为医生的疏失所造成,抑或是疾病的自然发展,因此在医疗纠纷的调解中医疗鉴定是不可或缺的,而鉴定意见往往对于医疗纠纷后续的处理有相当大的影响。医疗鉴定主要对以下事项进行鉴定:一是医疗行为与侵害结果之间有无因果关系;二是医疗行为是否符合医疗常规的规定。医疗鉴定的作用主要在于帮助患者或家属早日了解纠纷事实,使其了解纠纷是否真正为医疗纠纷,或仅仅是医疗结果未达到患者的预期。通过调解制度,迅速解决医疗纠纷,减少诉讼产生。

医患纠纷中,医生经常会认为自己的工作环境充满不确定性,即使是经验丰富的医生也无法保证医疗结果完全符合预期的设想,因此医生是通过医疗行为是否符合操作流程来评判医疗结果是否存在过失。而患者主要依据自身对医疗过程的体验或身体状况的主观经验,或者根据周围人的意见,来看待医疗结果。因此,医疗鉴定应具公信力,避免“同行相护”或“同行相害”的质疑,应当赋予当事人鉴定程序的知情权,让当事人知晓由谁进行鉴定,使当事人了解鉴定人的专业性及更换鉴定人的权利,在鉴定过程中赋予当事人陈述意见的权利,并使鉴定人出席调解场合接受当事人提问,协同当事人、调解委员会厘清矛盾焦点,让鉴定结论发挥最大的功能,让医疗鉴定免于黑箱操作的质疑,使当事人对于医疗纠纷的事实在认识、理解的前提下,接受调解的结果。[3]

在鉴定机构向当事人解释医疗鉴定结果时,调解员要注意到这种解释说明不能是单向的,也要顾及患者及其家属的想法,调解员要在适当的时机通过向院方或者鉴定机构提出问题来进行补充说明,让患者及其家属有机会陈述自己的疑问,这样能够防止专业的医学解释给患者及其家属带来不快和反感,还能给患者及其家属提供一些适当的发言机会,从而促进医患双方的对话。

(二)全面建立医疗责任保险制度

医疗责任险是指医疗机构的医护人员在诊疗护理活动中,因执业过失造成患者人身损害,依法应由医疗机构承担民事赔偿责任,保险人根据保险合同的约定负责赔偿。医患之间因医疗纠纷而引发的经济赔偿矛盾可以通过医疗责任险转化解决,医院在诊疗过程中可能发生的不可预测的风险可以通过医疗责任险进行转嫁处理。

2014年7月,国家卫健委、司法部、财政部、保监会和中医药管理局等五部委联合下发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》。该文件明确指出,要完善以人民调解为主体,院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”制度体系,充分发挥以医疗责任保险为主要形式的医疗风险分担机制在医疗纠纷化解、医疗风险管理等方面的重要作用。

卫健委在2012年卫生工作要点中进一步提出加强医疗服务管理,推动医疗纠纷人民调解和医疗责任保险制度建设,保障医患双方的权益。无法掌控医疗行为风险的医生可通过保险制度分散医疗风险,并免去损害赔偿金的巨大负担。医疗责任保险与人民调解相结合,不仅能尽快消除纷争,又能快速赔偿,避免纠纷越拖越久,增加医患双方的矛盾。根据统计,加入医疗责任保险的人民调解,其调解成功率及满意度都非常高,保险的加入使调解能迅速且有效地解决医疗纠纷。调解制度比诉讼能更加经济、迅速地处理医疗纠纷,但同时应该有完整的配套措施。医疗责任保险,对于医院来说可分担医疗风险,减轻赔偿金的负担,而患者及家属也能尽早获得应有的赔偿,让调解制度能彻底解决医疗纠纷,避免防御性医疗,改善医患关系与医疗环境,提升医疗质量。[4]

(三)以“人为中心”进行调解

在医疗纠纷的调解中,事实固然重要,但对于患者及其家属来说,医疗行为的不良后果往往给身心带来伤害,尤其这种伤害是在当事人意料之外时,给心理带来的冲击是很难接受的。如果这时调解委员会着手就纠纷事实进行调解,反而会导致矛盾升级激化。调解员应认识到在纠纷调解早期对患者及家属进行情绪疏导和心理支持的意义,等待当事人的情绪回复平和,思考回归理性,再进行调解,效果会完全不一样。在早期调解时,调解员从一开始不应该秉持“说服”的态度,而是应该进行感同身受的倾听。通过感同身受的倾听,感受患者及其家属的不满、悲伤、痛苦、愤怒,以及隐藏在愤怒背后不为人知的遭遇、内心真实的想法和破碎的心情等。如果调解员能够接纳并倾听当事人的这些诉说,患者及其家属就能感受到被尊重、被接受,情绪也容易回复平静,患者及其家属本身也较为容易接受调解员提出的调解建议。即使刚开始患者及其家属对调解员不信任,调解员也不要放弃,只要诚恳地、不带偏见地去倾听当事人的陈述,是能够与当事人建立起信赖关系的。

在医疗纠纷中,患者及其家属经常会强调这不只是钱的问题,金钱换不来生命和健康,表明了患者及其家属对失去生命或者健康的痛苦心情,也是对外界普遍所认为的“就是想要赔偿”之看法的否定。在现实生活中,有时为了维持生活需要经济赔偿,但是当事人及其家属内心的痛苦悲伤却是金钱无法衡量的。在医疗纠纷中,医疗行为的不良后果往往对患者及其家属的身心健康造成较大的伤害,甚至会对患者及其家属造成强烈的心理冲击,他们需要有一个缓冲期来接受事实,也需要时间去宣泄自己的痛苦、愤怒和悲伤。如果这个时候调解员急于就纠纷事实进行调解,容易导致患者及其家属认为调解员是在找借口,反而成为他们愤怒、痛苦和悲伤的宣泄口,导致矛盾激化升级。从医学专业的角度来看,医疗纠纷发生的概率是万分之一,但对当事人来说却是百分之百。因此,在医疗纠纷调解的前期,关注当事人的情绪和情感,关注“人的心理”,有时候会比单纯地关注“纠纷事实”更加重要。以“人为中心”进行调解,就是通过接纳患者及其家属的情感,用换位思考的方式去和患者及其家属沟通交流,让患者及其家属感受到被关心、被爱护、被关注,情绪得以宣泄,之后再针对纠纷事实展开调解,就会使调解更加温情,往往也取得事半功倍的效果。[5]

(四)医疗纠纷调解员应保持中立

在调解过程中,医疗纠纷调解员只要稍微偏向任何一方,都会马上引起另一方当事人对其立场中立性的质疑。如果医疗纠纷调解员是医院工作人员的话,患者及其家属最初可能会觉得即使是调解员,可毕竟是医院的人,从而不信任医疗纠纷调解员,甚至还会对调解员又打又骂。但是,在医疗纠纷调解员用心帮助患者及其家属解决医疗纠纷的过程中,患者及其家属会慢慢对医疗纠纷调解员产生信赖感。虽然医疗纠纷调解员有时会被患者及其家属认为,身为医务工作者就会站在医方的立场上,可实际上,在大多数医疗纠纷中,医疗纠纷调解员在感同身受地倾听患者及其家属诉说的过程中、在患者及其家属对调解员逐步信赖的过程中,反而会更多地偏向患者及其家属,站在患者及其家属的立场上来主持调解。对医疗纠纷的调解来说,这种做法并不可取。

如果医疗纠纷调解员站在患者及其家属立场上来主持调解的话,院方就会对调解员不信任,从而对调解有所防范。比如,在面对面的调解中,当院方觉得医疗纠纷调解员与患者一起指责、责备自己时,院方自然会采取防范措施,这将会导致双方的调解无法顺利进行。医疗纠纷调解员不仅取得患者及其家属的信任,也要取得院方的信赖,并始终保持中立的立场。但这并不是要求医疗纠纷调解员在调解时要与医患双方都保持一定的距离,而是要求调解员要时而关心患者及其家属,时而帮助院方,但中立的立场不能改变,必须确保建立在当事人双方信任基础之上的中立性。调解员保持中立性至关重要,这是促进双方当事人展开对话、进行沟通的必要条件。医疗纠纷调解员的作用就是通过当事人之间的对话来帮助当事人解决矛盾纠纷,因此医疗纠纷调解员不能对纠纷发表个人评价、判断或者意见,例如关于医疗事故发生的原因、赔偿的方案、惩罚的措施等,否则就会失去医患双方对医疗纠纷调解员的信任。[6]

(五)进一步提升医疗纠纷人民调解员的专业素质

《医疗纠纷人民调解指引(试行)》第十三条规定:“医疗纠纷人民调解员一般应具有大专以上学历,并具有医学、法学、心理学等专业知识,由公道正派、廉洁自律、热心人民调解工作的成年公民担任”。医疗纠纷调解工作要求调解员要大致了解相关疾病的病理,能对医生诊疗过程是否有过错进行初步判断,同时也应当具备一定的法学知识,能判断患者的要求哪些是合理的,哪些是不合理的。但是目前人民调解法并未规范调解员选任的条件,有些地区的调解委员并不具备医疗、法律、保险等专业知识,调解员素质参差不齐,一定程度上影响了调解的质量。医疗纠纷人民调解委员会应大力吸收文化素质高、有丰富基层工作经验的法律工作者、律师、医生、心理咨询师等进入调解员队伍,加强调解员的培训工作力度,将培训的内容、方式、方法与医疗纠纷调解工作的实际需要结合起来,不断提高调解员的法律素养和实践技能。