国外门诊按人头付费比较及启示

赵 宁 高广颖,2 吴妮娜,2 顾 梅 杨 佳,2

（1首都医科大学公共卫生学院 北京 100069；2首都医科大学国家医疗保障研究院 北京 100037）

据WHO 统计数据显示，全球约36.5 亿人得不到满足其健康需求的保健服务，8 亿人承担了极高的医疗费用，1 亿人因支付医疗费用陷入贫困[1]。随着医疗费用的持续上涨，各国卫生决策者日渐关注医疗保险支付方式改革，希望通过创新支付方式合理调配卫生资源、规范医疗行为、提高服务效率，从而降低医疗服务成本[2]。在各国支付方式改革探索中，逐步从对医疗服务需方控费转变为对医疗服务供需双方控费，从传统的按服务项目付费转变为门诊以按人头付费为主，住院以按病种付费为主，按单元付费、按床日付费为辅的多元复合式支付方式。随着我国经济的迅速发展和医疗水平的不断提高，医疗费用呈现逐年上涨趋势，医保基金支付压力也持续增加。在我国支付方式改革进程中，以DRG、DIP为主的住院医保支付方式改革已全面推进，而门诊医保支付方式的改革仍在探索中。为应对门诊费用剧增给医保基金带来的压力，以及住院费用向门诊转移的风险，亟须加快对门诊支付方式改革的探索。

本文通过对部分国家按人头付费支付方式改革的实践与研究进行梳理，总结各国门诊按人头付费实践的共性趋势，以期为我国门诊按人头付费支付方式改革提供借鉴。

1 部分国家门诊按人头付费的实践经验

部分国家医保支付方式改革起步早于我国，在首诊制度下，对全科医生初级保健服务的支付以按人头付费为主[3]。按人头付费是指医保机构按照医疗机构的签约服务人数和预先确定的个人付费标准向医疗机构拨付费用，用于支付居民发生的医疗费用[4]。目前按人头付费不仅在英国、法国、美国、比利时、荷兰等发达国家普遍应用，在一些发展中国家（如泰国）也取得了较好的效果。

1.1 英国

英国是典型的按人头支付初级卫生保健服务的国家。国家卫生服务体系（National Health Service,NHS）实行三级医疗服务体制，即初级卫生保健服务、二级医疗服务和三级医疗服务。初级卫生保健涵盖了全科医生诊所和一些社区医院服务，是NHS 的基础。政府采取与全科医生诊所签订合同的方式为居民购买医疗服务，支付一定费用的同时，对全科医生诊所的医疗服务范围、服务质量、服务内容等进行监督。全科医生是NHS 的主体，担当着“守门人”的重要作用。NHS 规定居民需要到全科医生诊所注册，并指定一名全科医生作为家庭医生，只有和全科医生签约的居民才能够享受“免费的”初级医疗保健服务。患者在指定诊所就诊只需支付6.94 英镑的处方费，退休者、儿童、产妇和低收入家庭成员等可以豁免[5]。

医疗服务费用由地方临床委托小 组（Clinical Commissioning Groups,CCGs）负责具体的支付和管理工作，该委托小组具有调整当地医疗支付价格及医疗项目的权力[6]。NHS 根据基于加权的人口需求法向各地的CCGs 分配医疗支出预算，再由CCGs 为居民购买医疗卫生保健服务。在对医疗机构的支付方面，英国对初级医疗机构实行总额预付制，地区的CCGs 按照预先设定好的金额向初级医疗机构支付，初级医疗机构独立经营，结余部分归自己所有，亏损也自行承担，并且以初级医疗机构所辖片区的医疗服务质量为考核标准。在对全科医生的支付方面，实行以按人头付费为主的按项目付费、按达标付费和工资制的混合支付方式。

2004年，英国为全科医师引入了一项新的国家综合医疗服务合同，主要有两个收入部分，即按人头付费部分和按绩效付费部分。按人头付费的收入部分使用人头费计算公式（Carr-Hill formula）计算得出，根据注册患者数量、患者因素（包括年龄、性别、流动率、发病率和死亡率）和当地情况（员工市场力量和农村地区）进行调整[7]。另一收入部分是按绩效付费，采用质量与结果付费机制（Quality and Outcomes Frame-work,QOF）评价全科医生的服务质量，并对于得分高者予以一定金额的奖励[8]。QOF 每年修订1 次，新版（2021/22年度）QOF 从临床领域、公共卫生、质量改进三方面考核全科医生，共包含147 项指标，总点数为635 点，每一点价值201.16 英镑[9]。目前全科医生的收入中，大约75%的收入来自按人头付费，20%来自QOF框架下的按绩效付费，5%来自特殊服务（例如为滥用药物的人提供服务）[10]。

2019年，NHS 发布十年长期计划，其概述部分增加按人头支付的提议，基于支付方式的改进推动NHS 从响应式医疗向积极的人群健康管理模式转变，并通过建立新的整合医疗体系（综合护理模式）来实现这一目标。与此同时，NHS正在实践新的按人头付费模式，将初级保健机构和二级医疗机构纳入同一预算系统，其中包括一次性支付总额预算、医疗机构盈亏共享以及促进质量改进和整合医疗服务等激励措施。

可以看出，英国的门诊支付方式改革主要围绕按人头付费展开，向以健康为导向的按人头付费与以改善质量为目标的按绩效付费的混合支付方式转变。

1.2 法国

法国全科医生主要实行按项目付费，付费标准由卫生部与医生工会协商确实。为控制医疗费用飞速上涨，2004年，法国在《健康保险法》中引入“守门人”制度，要求每位参保人确定一名首诊医生，患病时必须先到全科医生处就医，由其做出诊断治疗，如果病情确实需要转至高等级医院就医，则全科医生会推荐患者到指定的专科医院就医。患者个人需要支付30%诊疗费、35%药品费以及40%实验室检查费用。如果患者未经转诊直接就诊，报销待遇将下降40%[11]，专科服务也将加收17.5%的费用，且补充医保不报销[12]。而经全科医生首诊的患者，则可以实现诊疗费100%报销，药品费与检查费95%报销的待遇。

对于提供转诊服务的全科医生，法国实行按人头付费[13,14]。这类全科医生负责长期管理患者疾病、健康档案并提供转诊服务[15]。作为“守门人”角色的回报，全科医生根据风险调整的人头费用获得补偿：2019年，一般患者（7 岁至79 岁）为5 欧元/人/年，6 岁以下儿童为6 欧元/人/年，80 岁以上或患有慢性病的患者为42 欧元/人/年，80 岁以上且患有慢性病的患者为70 欧元/人/年[16]。自2009年起，法国对全科医生引入了按绩效支付的付费方式。全科医生还可以选择与社会健康保险签订协议，通过改进疾病预防和慢性病（如高血压、糖尿病）患者的随访服务，提高医疗服务质量和效率来获得额外收入，该项收入由服务人数和16项质量指标共同决定[17]。

整体上，法国的门诊支付方式改革经历了由传统的按项目付费向按项目付费、按人头付费和按绩效付费的混合支付方式改变。

1.3 美国

美国的医疗保险主要包括两大类：第一类是私营医疗保险，是美国医疗保障制度的主要构成部分；另一类是社会医疗保险，以医疗照顾制度（Medicare）和医疗援助制度（Medicaid）为主。其中，Medicare 是支出总额和占比最大的医疗服务购买者。Medicare 由A、B、C、D 四个部分构成，A 部分覆盖所有老年人，用于支付住院服务。B 部分由老年人自愿选择参加，用于支付门急诊服务、诊断检查、精神疾病诊疗等。高收入老年人可以从A、B 部分退出，缴纳更高的费用以加入C 部分，由Medicare 批准的私立医保机构提供医疗保险，被称为健康维护 组 织（Health Maintenance Organization,HMOs），是美国最常见的一种医疗保险形式[18]。HMOs 是以雇佣医生或与医生、医疗机构合作的形式将医疗服务提供者整合在一起，为参保人提供一套完整的医疗保健服务，并按人头或按保障计划支付费用。参加HMOs管理的参保人必须指定一名全科医生，负责参保人的医疗保健服务和转诊。同时，HMOs 中的医疗机构为参保人提供全过程健康管理，积极开展健康教育、预防、体检等服务，提高参保人的健康水平。在支付方面，HMOs 与Medicare 签订协议，承诺向参保人提供医疗服务，以换取每个参保人每月的固定费用（按人头）[19]。Medicare 的D 部分为参保者支付处方药费用[20]，以“每人每月”的形式由医疗机构替参保人购买药物治疗管理服务，如建立个人用药清单、制订药物治疗计划以及后续随访等。对于全科医生的收入，由保险公司按协议进行支付，采用的支付方式包括按服务项目付费、按人头付费、工资制等。

辣椒病害主要有疫病、根腐病、炭疽病、白粉病、青枯病和病毒病。虫害主要有斜纹夜蛾、蚜虫、棉铃虫和烟青虫。

近年来，美国医疗保险与医疗补助服务中心提出了基于价值的支付方式改革，并推出两种新型替代支付模式[21]。一类是基于按服务付费的替代支付模式，如共享储蓄计划。另一类是基于人群的替代支付模式，包括整合型医疗卫生服务体系下的总额预算按人头付费和针对慢性病的打包付费等。其中，总额预算下按人头付费的实行机构以可问责医疗组织（Accountable Care Organizations,ACOs）为代表。ACOs 与HMOs 有所不同，ACOs 是由不同专业、机构的执业医师或医疗组织自愿组合成立医疗团体，共同为参保人提供医疗保健服务。此外，ACOs 不设转诊限制，参保人可以自由选择Medicare 注册机构就诊。美国医保管理机构在ACOs 的支付中引入了按人头付费的要素，为所有ACOs 设定了控费目标，由上年度人均医疗费用、上涨率和标准化风险系数确定。Medicare 将按照ACOs 当年的医疗服务量计算出实际医疗费用，如果低于所设定的控费目标，ACOs将获得结余分配。通过这种方式，美国的医疗保健市场从“无管理”转向了“管理型”保健，将患者所需的各种医疗服务整合起来，从而达到控制费用的目的。

总体而言，美国支付方式改革正由关注医疗服务数量向关注医疗服务质量转变，从传统的按服务项目付费、按人头付费，逐步转变为与基于价值的支付方式相结合的复合型支付方式，强调通过以绩效为代表的经济激励措施促使全科医生提供更高质量、有效率的医疗服务。

1.4 比利时

比利时的医疗服务体系基于强制性医疗保险，强制性医疗保险覆盖了99%的比利时居民，并为他们提供广泛的医疗服务。全科医生和居民在选择服务利用和服务提供者方面享有高度自主权，即居民可以自由选择全科医生并获得服务，全科医生可以自主选择薪酬支付方式。为引导居民的就医行为，自1999年起，比利时的居民可以自愿在全科医生处登记并获得免费医疗保健服务[22]，且转诊无需经过全科医生的事先评估[23]。同时，为60 岁以上老年人建立完整健康档案的全科医生可以获得通用医疗档案（General Medical File,GMF）津贴，GMF 津贴可以看作是一种人头费[24]。2002年，健康档案的建档范围扩展到全人群，2010年该类按人头付费获得的收入达到全科医生收入的11%。除此以外，全科医生工作时间外的咨询需要支付每次3 欧元的附加费[25]。

目前，比利时的全科医生可以选择两种支付方式：按服务付费或按人头付费。大部分全科医生（94%）选择按服务付费，只有6%的全科医生实行按人头付费[25]。在按人头付费模式下，居民必须注册一名全科医生，而全科医生根据所注册人数收取费用，费用数额每年根据其患者的风险状况确定。风险状况由40 个变量计算得到，包括年龄、性别、社会地位、残疾和主要慢性病等。2009年，比利时开始推广一体化付费模式，将糖尿病和慢性肾病护理服务费纳入一体化的按人头付费系统，服务内容包括注射包扎、用药监测、慢病管理、预防保健、健康教育与健康促进等。

实际上，比利时的门诊支付方式仍然是以按服务付费为主，近年来逐渐转变为按服务付费、按人头付费和一体化付费的混合支付方式。

1.5 荷兰

2006年以前，荷兰医疗保险由强制保险计划和自愿保险计划组成，对于参加自愿保险计划的患者，荷兰实行按服务付费，服务价格标准由卫生局制定。在强制保险计划中，荷兰根据全科医生的患者注册人数支付费用，付费标准根据患者的年龄、居住地等因素协商确定。2006年，荷兰出台强制性健康保险法案，取代了以前的医疗保险制度，要求所有居民必须购买包括基本服务包的健康保险。全科医生服务是基本服务包的重要内容，居民必须与全科医生签约，并经全科医生转诊（急诊除外）[26]，全科医生按人头付费方式收取费用，按服务项目收取电子医疗、电话咨询和远程医疗的费用。其中，人头费的支付标准由保险公司与全科医生协商确定，根据服务对象的年龄和居住地而定，老人和边远地区人群的付费标准相对较高[15]。目前，对按人头付费的全科医生，按每位注册居民每年52 欧元的注册费补偿[27]。另外还有额外津贴用于照顾老年患者和低收入地区的患者，以及参与慢性病患者的计划性护理。在荷兰全科医生的收入占比中，按人头付费达到42%[28]。

2010年，荷兰引入了综合护理薪酬，即针对糖尿病、慢性阻塞性肺病和脑血管意外的护理一体化服务支付，包括对每位患有其中一种疾病的患者一次性付款。通过这笔钱支付对患者的所有护理费用以及二级医疗服务提供者提供的护理费用，将会产生16800 欧元的额外报酬，约占全科医生总收入的6%。

可以看到，荷兰的门诊支付方式是由强制与自愿并行医疗保险下的按人头付费与按服务付费，转向强制医疗保险下的按人头付费、远程服务按项目付费和一体化付费的混合支付方式。

1.6 泰国

2002年泰国颁布《全民健康保险法》，在全国内推广全民健康覆盖计划，即“30 铢计划”，凡是没有其他保险计划的泰国公民均可以参加。参加该计划的居民需要登记注册并选择首诊的基层医疗机构，在社区卫生中心首诊时只需支付30 铢（约合人民币6 元，12 岁以下儿童、60 岁以上老人、月收入低于2800 泰铢的公民免缴）挂号费，即可获得免费的健康检查、疾病预防、计划免疫、妇幼保健、门诊和住院等医疗保健服务[30,31]。2012年增加了新的豁免条件：包括急诊、预防和宣传活动、没有任何处方药的患者，以及前往社区医院以下任何医疗单位就诊的患者[32]。

“30 铢计划”由泰国卫生委员会作为医疗服务购买方与定点医疗机构签订合同，为参保人购买医疗服务。无论公立还是私立，获得资格认证的医院都可以成为定点医疗机构，这使泰国98%的地区均被“30 铢计划”覆盖。“30 铢计划”针对不同的服务采用不同的付费方法。其中，公立医院门诊实行按人头付费，住院实行按病种付费，预防保健实行按人头付费与按绩效付费相结合的支付方式，而私立医院门诊和住院均按人头付费[33]。支付标准由政府根据医院的签约人数确定，5 万人以下的医院按每人每年1000 铢，5 万人以上的医院按每人每年900 铢的标准进行补偿[34]。参保“30 铢计划”的居民除非紧急情况，必须去其注册的医疗机构就诊、转诊，否则需要支付100%的自付费用[35]。

综上，以上国家开展门诊按人头付费的主要做法见表1。

表1 部分国家开展门诊按人头付费的主要做法

2 部分国家按人头付费模式改革趋势分析

20世纪70年代以来，发达国家基本上建立了比较完备的医疗保险制度。与此同时，随着医疗服务需求不断增加，医疗卫生费用快速上升，医保基金压力较大。在此背景下，各国政府纷纷推进医疗保险制度改革，优化医保支付方式，以期控制医疗费用不合理增长，提升基本医疗保险制度运行效率和效益。具体而言，改革有以下共性趋势。

2.1 付费方式：从按项目付费转向总额打包付费

英国、法国、美国、比利时、荷兰以及泰国的医疗保险制度在改革之前采取的都是按服务项目付费。国际上有较多学者就按服务项目付费的影响进行研究，普遍认为按服务项目付费会产生诱导需求并增加医疗费用[36,37]。实际上，按服务项目付费导致医疗费用过快上涨的原因在于难以有效约束医疗服务提供者的逐利行为。回顾文中六个国家医疗保险支付方式的改革历程，均已确立打包付费制，通过预先确定的标准支付给医疗服务提供者，由于医疗费用的总量是确定的，医疗服务提供方在改革背景下强化自我约束，从而有效抑制医疗服务提供方的诱导行为，对控制医疗费用发挥了积极的作用。

2.2 支付范围：包括门诊和住院费用

部分国家全科医生的“人头费”不仅为签约居民提供门诊服务的医疗费用，还包括为签约居民购买专科或住院服务的医疗费用[38]。有研究认为，初级保健医生角色的一个关键组成部分是充当医疗资源的“守门人”，以确保患者得到适当和及时的治疗，而转诊对医疗成本、医疗质量、患者安全以及获得医疗的机会有显著影响[39]。在转诊环节通常由全科医生提供初级保健并充当“守门人”，负责确定患者是否需要二级保健，其转诊系统被定义为“将医疗问题从全科医生转给专科医生的组织结构”[40]。一些国家（如英国和荷兰）建立了正式的转诊系统，由提供初级保健服务的全科医生负责确定哪些患者需要专科医疗服务，并依托循证医学建立了明确的转诊标准，从而规避“住院化”问题。

2.3 付费标准：医保方与医疗方协商谈判

部分国家以政府的形式将安排医疗保健服务的责任交给各种购买者，比如美国的商业保险、英国的地方临床委托小组，这些购买者负责为指定人口购买特定类型的医疗保健，然后在规定预算内向面临风险的人群提供所需的医疗保健。而支付方式作为服务购买方对服务提供者所提供服务进行费用支付的方式，与医保基金、全科医生和居民的利益息息相关，绕不开以医疗保险方和全科医生协会为代表的利益集团。英国、法国、美国、比利时和荷兰全科医生的付费标准均是由医保机构为代表的服务购买方和全科医生协会为代表的服务提供方协商确定，如英国人头费标准是由NHS 与全科医生联盟协商确定，法国全科医生收费标准目录是由医保机构与全科医生协会协商确定，美国的人均人头费是健康维护组织与医疗服务机构协商定价。

2.4 薪酬支付：采取混合支付方式

部分国家的实践表明，不同支付方式对医疗服务提供者的行为有不同的影响，单一的支付方式很难实现其预期的效果。目前，大部分国家对全科医生采用以某一付费方式为主的混合支付，大致可以分为以下三类。一是按项目付费、按人头付费和按绩效付费的混合付费方式，如英国、法国等。另一种是按人头付费为主，以激励初级卫生保健的发展，比如泰国。第三种是以按服务项目付费为主，辅以按人头付费和一体化付费，比如比利时、荷兰等。可以看出，为规范全科医生服务行为，控制医疗费用，并提高医疗卫生资源的利用效率，采用按项目、人头、绩效等多种支付方式的混合付费方式，是国际医保支付方式改革的共性趋势。

3 对我国门诊按人头付费支付方式改革的启示

3.1 确立打包付费为医保支付方式改革的主流方向

传统的按项目付费是根据实际支出对医疗机构进行补偿，但由于缺少有效的成本约束机制，难以控制费用的快速增长。根据上述六个国家的支付方式改革过程，按项目付费均被打包付费所取代。由于总额是预先确定的，医疗机构承担成本风险，形成一种自我约束机制，可以有效地抑制医疗机构诱导需求，并能更好地控制医疗费用。同时，由于基层医疗服务的长期责任性、基础性特点，实行以总额预算管理下按人头付费为主的支付方式有助于实现家庭医生的功能。目前我国住院已全面推开DRG/DIP 支付，大部分地区门诊仍以按项目付费为主，应尽快改变以按项目付费为主的支付方式，将打包付费作为改革的主要方向。另外还需要认识到，相较于部分国家打包付费下的按人头付费，我国部分地区实践的按人头付费实质更多是总额控制下的按项目付费[13]。未来，这些地区也应逐步将“按人头打包付费”作为改革方向。

3.2 门诊按人头付费改革可“慢病先行”

我国的“人头费”是按门诊医保基金的总预算计算而来，支付范围限于患者的门诊医疗支出。究其原因，主要是我国医院门诊基金和住院基金采取分离管理的方式，所以对于门诊支付方式改革中的“人头费”支付范围也只能限于患者的门诊费用。患者的门诊费用包括了患者在基层发生的诊疗费用以及由基层转至上级医院所发生的门诊诊疗费用，需要进一步落实的是在“人头费”中应包含转诊费，即从基层转至上级医院所发生的门诊费用部分。由于按人头付费以签约人头为付费标准，基层医疗机构容易通过不合理的转诊减少人头费支出，将小病患者以大病的名义向上转诊住院。目前，我国已建立了包括高血压、糖尿病等慢性病的分级诊疗技术方案，为基层医疗机构提供了规范的转诊标准。建议在推进门诊支付方式改革时，可以先从评估指标、转诊标准以及治疗策略明确的慢性病入手，通过开展慢性病按人头付费，逐步扩大改革范围。

3.3 建立医疗服务购买方与提供方的谈判协商机制

目前我国通过医疗和医保分开，实现了形式上“供给”与“购买”的分离，但医保方作为基金持有者，更多时候是作为支付者而非购买方，在引导医疗服务供需双方行为方面仍需加强。而确定一个医保和医疗双方均满意的“人头费”标准，必须由医保和医疗双方共同谈判商定。因此，我国应允许并指导医疗服务购买方（即医保基金持有者）与医疗服务提供方在充分尊重医疗成本和服务价值的前提下，通过谈判协商机制制定较为合理的医疗费用支付标准。通过发挥医保的监督管理和杠杆调节作用，按地区和人群分步分类测算人头定额等费用标准，使协商价格能够最大限度地反映医疗服务价值。这样，才能促进医保和医疗从非合作博弈转向激励相容，使医保基金得到合理利用，医疗价值得到合理补偿。

3.4 建立与医保支付挂钩的混合付费方式

研究表明，按人头付费模式下全科医生可能会出现减少服务提供数量或出现推诿患者的问题[41]。虽然医生的初始动机是治疗患者，但在选择治疗方式时容易响应财务动机[42]。因此，为保证支付方式改革最终的目标是促进患者健康，需要考虑支付方式如何通过激励医生的服务行为实现此目标。研究表明，单一支付方式不能有效激励全科医生，而混合支付方式比单一的支付方式更具优势[43]，既可以兼顾控制成本的要求，又可以改善医疗服务的质量[44]。建议在支付方式改革中，结合家庭医生签约服务，实行按人头付费为主、兼顾绩效的付费方式，在考核评价体系中纳入更多质量性指标，逐步构建以健康结果为导向的考核机制。通过考核结果与医保基金支付、家庭医生绩效分配挂钩，促进支付方式改革对医疗服务提供方的正向激励，实现支付方式和医生薪酬制度的有效协同。